Опухоли тонкой кишки среди злокачественных опухолей органов брюшной полости встречаются в 2% случаев, при этом 50% из них локализуются в двенадцатиперстной кишке (ДПК) [1].

Наиболее частыми морфологическими вариантами опухолей ДПК являются: аденокарцинома (50—70%), гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) (30%), нейроэндокринные опухоли (НЭО) (1—3%) [3, 15, 18]. Другие опухоли — подслизистая липома, миогенная и ангиогенная опухоли, лимфома — встречаются редко [1].

Аденокарцинома ДПК составляет около 60% всех карцином тонкой кишки и 0,5% злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта [2—4]. В большинстве случаев рак ДПК развивается из ворсинчатых аденом, что сопряжено с многоступенчатым процессом специфических генетических изменений [6, 7]. Рак ДПК может возникать при наследственных заболеваниях — семейном аденоматозном полипозе, синдроме Линча, ювенильном полипозе, синдроме Пейтца—Йегерса [1].

Наиболее часто (50—62,9% наблюдений) аденокарцинома локализуется в вертикальной части ДПК в окружности большого сосочка [5]. При этом требуется проведение дифференциальной диагностики с опухолями, исходящими из головки поджелудочной железы, дистального отдела общего желчного протока и собственно большого сосочка [5, 8]. В луковице ДПК аденокарцинома локализуется крайне редко (до 1% наблюдений) [3, 9].

Клинические проявления рака ДПК неспецифичны. В 30—50% наблюдений АК диагностируется на стадии Т3, 35—40% — на стадии Т4 [25, 29]. Наиболее частым симптомом является боль в животе, которая отмечается у 65% больных. Проявления дуоденальной непроходимости в виде тошноты и рвоты встречаются в 34% наблюдений, клиническая картина рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения — в 22% [2]. Прорастание опухоли в общий желчный проток и развитие механической желтухи наблюдаются у 25% больных [25].

В инструментальной диагностике рака ДПК важное значение имеет ЭГДС как метод, позволяющий визуализировать слизистую кишки, провести дифференциальную диагностику с опухолью БДС, а также осуществить биопсию с последующим гистологическим исследованием. Для оценки местного распространения опухоли, исключения отдаленных метастазов, дифференциальной диагностики рака терминального отдела общего желчного протока и головки ПЖ используется КТ брюшной полости с контрастным усилением [10]. Инвазия в верхнюю брыжеечную артерию и/или чревный ствол является противопоказанием к хирургическому вмешательству [11]. МРТ брюшной полости, как правило, применяется с целью уточнения структуры первичной опухоли (при отсутствии технической возможности биопсии) и очаговых образований печени при подозрении на наличие метастазов [13].

ГИСО является наиболее часто встречающейся мезенхимальной опухолью ДПК. В большинстве случаев опухоль имеет спорадический характер, однако в 5—10% наблюдений встречается при наследственных синдромах (нейрофиброматоз I типа, триада Карнея). Возраст больных с ГИСО широко варьирует, тем не менее, наиболее часто опухоль выявляется у пациентов 60—70 лет [15, 16].

Клинические проявления при малых размерах опухоли неспецифичны или могут вовсе отсутствовать. При увеличении размеров могут возникать симптомы стеноза ДПК или желудочно-кишечного кровотечения при изъязвлении опухоли.

Инструментальная диагностика включает ЭГДС, ЭндоУЗИ, КТ, МРТ брюшной полости. При дуоденоскопии визуализируется подслизистая опухоль, слизистая над которой, как правило, не изменена. При опухолевом распаде на слизистой кишки, покрывающей опухоль, определяются участки изъязвления, что может сопровождаться рецидивирующим кровотечением [17]. При ЭндоУЗИ определяется слой кишечной стенки, из которого растет опухоль — 4 эхо-слой — что служит важным аспектом в дифференциальной диагностике рака ДПК и ГИСО с участками распада. Биопсия при ГИСО неинформативна в связи с интактностью слизистой кишки. При К.Т. с внутривенным контрастированием определяется гиперваскулярная опухоль. При опухолях размером более 3—4 см возможно наличие зон распада. Наибольшая интенсивность сигнала отмечается в венозную и отсроченную фазу исследования [21]. Прорастание опухоли в окружающие структуры, как и лимфогенное метастазирование, для ГИСО нехарактерно [15]. Результаты МРТ зависят от факторов, влияющих на интенсивность сигнала: наличие зон некроза, кровоизлияния в паренхиму опухоли. На МРТ ГИСО имеет вид гипо- или изоденсного образования в T1-ВИ, в Т2-ВИ характерен повышенной интенсивности сигнал с усилением на SPAIR-последовательностях [16]. МРТ имеет принципиальное значение в дифференцировке очаговых образований печени при подозрении на наличие метастазов.

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения. Принципиальным является выполнение R0 операций, что возможно путем выполнения как больших резекционных, так и органосберегающих вмешательств. Механическое повреждение капсулы опухоли во время операции способствует имплантационному метастазированию по брюшине.

Морфологическая верификация ГИСО и определение прогноза заболевания осуществляются путем иммуногистохимического исследования. Наиболее чувствительным и универсальным маркером ГИСО является CD117 (c-kit), который экспрессируют более 95% этих опухолей [15, 16]. Митотический индекс и размер опухоли являются основными критериями, определяющими прогноз заболевания.

НЭО ДПК составляют 1—3% первичных опухолей ДПК [12, 18]. В 90% случаев они являются гормонально-неактивными. Гормонально-активные опухоли, как правило, продуцируют гастрин или соматостатин и могут локализоваться в любом отделе кишки [1, 18]. В 10% случаев НЭО ДПК являются гастринпродуцирующими и имеют проявления синдрома Золлингера—Эллисона [9]. Карциноидный синдром встречается у 3% больных НЭО ДПК [9]. В 25% наблюдений НЭО ДПК ассоциированы с синдромом множественной эндокринной неоплазиии типа 1 (МЭН-1) [1]. НЭО метастазируют как лимфогенным, так и гематогенным путем [18].

ЭГДС с биопсией ткани является одним из основных методов диагностики НЭО ДПК. ЭндоУЗИ является существенным дополнением исследования, поскольку позволяет определить точный размер опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки, что в свою очередь определяет возможность выполнения эндоскопического удаления опухоли [19]. Эндосонография позволяет определить небольшие опухоли, имеющие вид гомогенных, хорошо отграниченных, гипоэхогенных образований, исходящих из второго эхо-слоя. КТ и МРТ входят в стандарт обследования данной группы пациентов [14]. Для функционирующих НЭО характерным является активное накопление контрастного препарата в артериальную и венозную фазы исследования. Характер контрастирования нефункционирующих опухолей зависит от степени их дифференцировки.

В связи с небольшим числом больных с опухолями ДПК их диагностика может вызывать затруднения, а выбор тактики лечения не всегда бывает оптимальным. В настоящем сообщении изложен материал отделения абдоминальной хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России.

В отделении абдоминальной хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России в 2008—2017 гг. находились на лечении 27 больных (16 женщин и 11 мужчин, средний возраст 57 лет) с различными опухолями ДПК. ГИСО была у 13, аденокарцинома — у 8, НЭО — у 6 больных. В исследование не включены больные раком большого сосочка ДПК.

При поступлении больного в Институт оценивали клинические проявления заболевания. Учитывали сопутствующие заболевания и наследственную предрасположенность, наличие в анамнезе аденом ДПК, синдрома МЭН-1. Обследование больных включало эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) (выполнена 16 больным), ультразвуковое исследование (14), эндосонографию (16). Компьютерная томография (КТ) с внутривенным и пероральным контрастированием выполнена всем больным (27), магнитно-резонансная томография (МРТ) — 12. Выполненные инструментальные исследования представлены в табл. 1.

Все 27 больных были оперированы. Радикальные операции удалось выполнить 24 больным, паллиативные — 2, эксплоративная лапаротомия — 1.

Плановое морфологическое исследование выполнено во всех наблюдениях, срочное — в 11 случаях. Иммуногистохимическое исследование произведено 15 больным с набором антител к CD117, CD34, DOG1, aSMA, протеину S100, NGFR, Chromogranin A, CD56, Gastrin, Synaptophysin.

Отдаленные результаты удалось отследить у 17 больных (4 — АК, 8 — ГИСО, 5 — НЭО). Период наблюдения составил от 8 мес до 10 лет (медиана 26 мес).

Клинические проявления опухолей ДПК не обладали достаточной специфичностью, что позволило лишь заподозрить поражение именно этого отдела кишечника.

Наиболее частым клиническим проявлением была боль различной интенсивности в эпигастральной области (наблюдалась у 19 из 27 больных). Анамнестические данные (мелена, рвота цвета «кофейной гущи») позволили заподозрить перенесенное кишечное кровотечение у 3 больных ГИСО. Уменьшение массы тела более 10 кг в течение 3—7 мес отмечено у 4 больных аденокарциномой ДПК, при этом в 2 наблюдениях имелись клинические проявления механической желтухи. Признаки различной степени тяжести дуоденальной непроходимости (чувство тяжести после еды, рвота пищей, съеденной накануне) отмечены у 3 больных раком ДПК. Нарушения пассажа пищи по ДПК при ГИСО, в том числе и больших размеров, не было, поскольку опухоли имели экстраорганный характер роста. Гормонально-активные НЭО ДПК (гастриномы) у 2 больных сопровождались синдромом Золлингера—Эллисона, у одного больного с серотонин-продуцирующей опухолью наблюдался карциноидный синдром. Бессимптомное течение отмечено у 4 больных, у которых опухоль явилась случайной находкой при обследовании (3 больных с ГИСО, 1 — с НЭО).

Из 27 больных, представленных в данном сообщении, 23 поступили с направительным диагнозом опухоль ДПК, при этом морфологически подтвержденный диагноз был у 8 больных (аденокарцинома — 5, НЭО — 3). На амбулаторном этапе у 4 пациентов был ошибочно поставлен диагноз опухоли головки поджелудочной железы, но при дообследовании в Институте у 2 из них установлен рак ДПК, а у 2 — ГИСО.

Размер опухоли и локализация в ДПК представлены в табл. 2.

В большинстве наблюдений опухоли располагались в нисходящей части ДПК — 16 (59,2%) больных. Размер опухоли варьировал от 3 до 140 мм в диаметре (см. табл. 2).

Аденокарцинома ДПК в 5 из 8 случаев была доступна осмотру и верифицирована при ЭГДС и последующем морфологическом исследовании биопсийного материала. Однако у 3 больных за счет выраженного стенозирования просвета кишки сама опухоль была недоступна осмотру, и получить положительный ответ при биопсии не удалось. ЭндоУЗИ выполнено 4 больным. При этом стенка ДПК была утолщена, ее слоистая структура не прослеживалась, что характерно для аденокарциномы. Транскутанное УЗИ органов брюшной полости, выполненное 5 больным аденокарциномой, позволило выявить очаговое образование в проекции головки ПЖ и ДПК. У 3 больных имелись УЗ-признаки билиарной и панкреатической гипертензии с блоком на уровне БДС. При К.Т. органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением у всех 8 больных аденокарциномой ДПК опухоль была обнаружена. Она представляла собой гиподенсное образование округлой формы (у 2 больных) или циркулярное неравномерное утолщение стенки кишки с сужением просвета (у 6), слабонакапливающее контрастный препарат (рис. 1).

МРТ при раке ДПК была выполнена 1 больному для уточнения наличия метастатического поражения печени. По данным исследования вторичных очагов в печени не выявлено.

В группе больных с ГИСО (n=13) транскутанное УЗИ брюшной полости выполнено 6 больным. Во всех случаях визуализирована гипоэхогенная опухоль с четкими контурами. У 3 больных по данным УЗИ удалось выявить органную принадлежность опухоли к ДПК. ЭГДС выполнена 8 больным. Учитывая экстраорганный характер роста опухоли, при исследовании обнаруживалось лишь пролабирование слизистой в просвет ДПК. Участки изъязвления обнаружены в 3 наблюдениях. ЭндоУЗИ выполнено 9 больным. Обнаруживалась гипоэхогенная опухоль (в 4 наблюдениях имелись включения повышенной эхогенности) диффузно-неоднородной структуры с четкими контурами, расположенная экстраорганно и исходящая из четвертого (мышечного) эхо-слоя. При этом слоистость стенки ДПК нарушена не была. КТ брюшной полости с контрастным усилением выполнена всем больным (n=13). Визуализировалась гиперваскулярная опухоль с четким неровным контуром округлой или овальной формы, неравномерно накапливающая контрастный препарат в артериальную и венозную фазы (рис. 2).

Метастаз ГИСО в печень выглядел как гиповаскулярный округлый очаг, слабонакапливающие контрастный препарат в отсроченную фазу исследования (рис. 3).

В группе больных НЭО ДПК транскутанное УЗИ брюшной полости было выполнено 3 пациентам. Визуализировали округлое изоэхогенное солидное образование с четкими ровными контурами. При эндосонографии (выполнена 3 больным) визуализировалась как гипоэхогенная опухоль округлой формы с четкими ровными краями (у 1 больного в структуре имелись анэхогенные полости).

При КТ определялось гиперваскулярное опухолевое образование округлой формы с ровными четкими контурами, активно накапливающее контрастный препарат в артериальную и венозную фазы исследования (рис. 4).

Артериостимулированный забор крови (АСЗК) выполнен 1 больному с синдромом МЭН-1. При исследовании выявлен выброс инсулина и С-пептида из зоны стимуляции головки ПЖ.

Тактика хирургического лечения определялась предполагаемой морфологической структурой опухоли ДПК и строго соответствовала онкологическим принципам.

При раке ДПК радикальное хирургическое вмешательство в объеме ПДР удалось в 5 наблюдениях из 8. Паллиативные операции, выполненные 2 больным с IV стадией заболевания (стадия была установлена интраоперационно) были направлены на восстановление пассажа пищи и желчеотток. В 1 наблюдении ограничились выполнением эксплоративной лапаротомии, при которой были выявлены канцероматоз брюшины и метастатическое поражение печени, ранее не определявшиеся при инструментальных методах исследования.

При ГИСО в 3 наблюдениях выполнена ПДР стандартным доступом в связи с распространением опухоли на головку П.Ж. Резекция ДПК лапаротомным доступом выполнена 4 больным, лапароскопически — 4, робот-ассистированным доступом — 2. Доступ определялся в зависимости от размера и локализации опухоли, наличия спаечного процесса. Наиболее частой локализацией ГИСО являлась нисходящая часть ДПК (54%). Резекция нижнего горизонтального отдела ДПК представляет собой трудности ввиду технически сложной мобилизации данного отдела. Роботический хирургический комплекс, обладающий высокой точностью движений, трехмерной визуализацией и имеющий большую свободу движений манипуляторов, облегчает эту задачу. Предложенный нами правосторонний способ мобилизации вертикальной части ДПК, головки поджелудочной железы и нижней горизонтальной части ДПК при робот-ассистированных операциях обеспечивает хорошую подвижность комплекса, а перемещение горизонтальной ветви ДПК в правую сторону обеспечивает удобные условия для выполнения резекции [22].

При НЭО 3 больных из 6 оперированы традиционным доступом. Энуклеация опухоли выполнена в 1 наблюдении, резекция ДПК —1, ПДР — 1. В одном наблюдении НЭО диаметром 8 мм удалена эндоскопическим эндолюминальным способом. Робот-ассистированных вмешательств выполнено 2: робот-ассистированная резекция ДПК, а также робот-ассистированная дуоденумпанкреатэктомия, спленэктомия, дистальная резекция желудка, произведенные больному с множественными гормонально-активными опухолями поджелудочной железы и ДПК [23].

Послеоперационные осложнения возникли у 10 (37%) из 27 больных. У 2 больных в послеоперационном периоде возникло внутрибрюшное кровотечение. В 1 наблюдении (после робот-ассистированного удаления ГИСО с краевой резекцией ДПК) выполнена экстренная лапаротомия на 1-е сутки после операции. Причиной кровотечения явился дефект скрепочного шва, выполнено прошивание. У второго больного, перенесшего ПДР, источником кровотечения явилась культя гастродуоденальной артерии. В экстренном порядке выполнена ангиография рентгенэндоваскулярная окклюзия культи гастродуоденальной артерии.

Клинически незначимый наружный панкреатический свищ выявлен в 1 наблюдении после ПДР. Гастростаз наблюдался у двоих больных, также перенесших ПДР. Нагноение послеоперационной раны имелось у 4 больных. Декомпенсация сахарного диабета отмечена у 1 больного. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было.

Отдаленные результаты из 8 больных с АК удалось оценить у 4 (ПДР — 3, эксплоративная лапаротомия — 1). Живы 2 больных. Период наблюдения составил 7 лет (ПДР, прогрессирования нет) и 8 мес (эксплоративная лапаротомия, канцероматоз, 12 курсов химиотерапии). Умерли 2 больных от прогрессирования заболевания спустя 19 и 28 мес после операции.

В группе больных с ГИСО отдаленные результаты оценены у 8 больных из 13. Все больные живы, прогрессирования нет, медиана наблюдения составила 35,5 мес.

Из 6 больных с НЭО ДПК оценка отдаленных результатов проведена у 5. Все больные живы в сроки наблюдения от 9 до 34 мес (медиана наблюдения 18 мес), прогрессирования заболевания не отмечено.

Опухоли ДПК крайне редки и составляют лишь 1% опухолей желудочно-кишечного тракта [24]. Клинические проявления заболевания не имеют специфических черт. При осмотре больных, жалующихся на боль в верхней части живота, эпизоды желудочно-кишечного кровотечения, как правило, основное внимание уделяют состоянию желудка и луковицы ДПК. Исключив у пациента рак желудка и язвенную болезнь, врачи не предлагают дальнейшего обследования. В результате к моменту выявления истинной причины возникших симптомов проходит значительное время, а радикальное лечение порой становится невозможным.

Комплекс диагностических мероприятий должен включать УЗИ органов брюшной полости и эндоУЗИ, ЭГДС, КТ и МРТ брюшной полости. При гормонально-активных нейроэндокринных опухолях артериально-стимулированный забор крови может применяться с целью топической диагностики нейроэндокринной опухоли.

Сложности дифференциальной диагностики с другими опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны не всегда позволяют установить верный диагноз на дооперационном этапе. КТ брюшной полости является наиболее информативным и доступным методом. В исследованной группе больных КТ выполнена всем. Опухоль выявлена во всех наблюдениях, однако у 8 больных установить истинное ее происхождение на дооперационном этапе не удалось. Опухоль ДПК принимали за новообразование головки ПЖ или БДС, что не имело принципиального значения, так как не повлияло на тактику хирургического лечения.

Рак ДПК является редким заболеванием с частотой 0,5% на 100 000 человек [29]. Хирургическое лечение является единственным потенциально излечивающим методом. По данным литературы, 5-летняя выживаемость у оперированных больных составляет от 25 до 54% [27, 29]. В связи с низкой частотой заболевания однозначные данные о факторах, влияющих на выживаемость, отсутствуют. Исследование Poultsides [25], включающее 122 пациента, перенесших ПДР, показало, что метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов является единственным прогностическим фактором, ассоциированным с 5-летней выживаемостью. В то же время G. Malleo и соавт. [26] в своем исследовании установили, что состояние лимфоузлов не имеет существенного влияния на послеоперационную выживаемость.

Выбор метода резекционного вмешательства при раке ДПК является предметом спора. По некоторым данным, лишь ПДР с удалением лимфатических узлов, расположенных в гепатодуоденальной связке, вдоль верхней брыжеечной артерии и ветвей чревного ствола, является оптимальным методом хирургического лечения [5, 30]. Однако при опухолях, расположенных в проксимальных и дистальных отделах ДПК, более подходящим методом хирургического вмешательства может быть сегментарная резекция. В исследование F. Bakaeen и соавт. [27] включены 50 пациентов, которым выполнена ПДР, и 15 пациентов с сегментарной резекцией ДПК — существенных различий в общей послеоперационной летальности выявлено не было. Однако при сегментарных резекциях период госпитализации был значительно меньше. В исследовании A. Tocchi и соавт. [28], включавшем 47 больных, сравнительный анализ показал меньшее количество послеоперационных осложнений и меньшую длительность пребывания в стационаре у больных с сегментарными резекциями ДПК при отсутствии отличий в выживаемости. В исследовании Q. Jiang и соавт. [29] подтверждается, что при адекватном объеме операции (негативные края резекции), нет отличий в выживаемости у пациентов, перенесших ПДР и сегментарную резекцию. В описанной нами группе больных рак ДПК располагался в нисходящей части, что потребовало выполнения ПДР как единственно возможного радикального хирургического вмешательства у 5 больных. Для суждения об эффективности резекционных вмешательств различного объема необходимо накопление дальнейшего опыта.

Наиболее частой локализацией ГИСО являются желудок и тонкая кишка. В ДПК эта опухоль встречается в 5% наблюдений [15]. Все ГИСО ДПК подлежат хирургическому лечению. Выбор метода вмешательства зависит от размера опухоли, ее локализации и распространенности процесса. При наличии технической возможности (размер опухоли, ширина опухолевой ножки) операцией выбора является полнослойная резекция ДПК без удаления лимфатических коллекторов. Залогом успеха хирургического лечения являются сохранение целостности капсулы опухоли, отсутствие опухолевых клеток в краях резекции. В случаях, когда опухоль расположена рядом с БДС, находится на медиальной стенке нисходящей части ДПК, прорастает в поджелудочную железу или окружающие ткани, требуется выполнение панкреатодуоденальной резекции. На общую выживаемость пациентов и риск прогрессирования влияет не только радикальность хирургического вмешательства, но и морфологические характеристики опухоли [15]. Трехлетняя безрецидивная выживаемость после хирургического лечения, по данным литературы [15, 16], составляет 86—100%, наши данные не противоречат этим показателям. Таргетная терапия иматинибом (Gleevec) позволяет уменьшить размеры опухоли, улучшить результаты лечения даже при наличии метастастатического поражения [17].

НЭО ДПК составляют 3% опухолей этого типа в ЖКТ [1]. Характер хирургического вмешательства должен определяться в соответствии с локализацией, инвазией в окружающие структуры, а также возможной множественностью поражения.

Согласно протоколу Европейского общества по изучению нейроэндокринных опухолей (ENETS), НЭО ДПК размером до 1 см вне ампулярной области без гормональных синдромов могут быть удалены эндоскопическими методами. При опухолях размером до 2 см возможно выполнение органосберегающих вмешательств. Опухоли более 2 см требуют выполнения резекционного вмешательства с лимфаденэктомией. Учитывая склонность к метастазированию даже при небольших размерах НЭО, динамическое наблюдение недопустимо [20]. При гастриномах, имеющих спорадический характер, рекомендована резекция ДПК с лимфаденэктомией, так как в 50% случаев наблюдаются метастазы в лимфатических узлах [18]. Прогноз в случае высокодифференцированной опухоли благоприятный, 5-летняя выживаемость достигает 80—90% [12]. В описанной нами группе больных НЭО (n=6) в 4 наблюдениях выполнены органосберегающие вмешательства, на момент оценки отдаленных результатов прогрессирования заболевания не выявлено ни в одном случае.

Таким образом, опухоли ДПК редки, количество публикаций по данной тематике невелико, большинство из них ограничивается лишь представлением клинических случаев. Клинические проявления неспецифичны, что затрудняет дифференциальную диагностику с другими опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны. Хирургическое вмешательство с соблюдением онкологических принципов является основным методом лечения данной категории больных. Лечение следует проводить в специализированных клиниках, где возможно провести полноценное обследование и применить оптимальный вид хирургического вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Кригер Андрей Германович — д.м.н., профессор, заведующий отделением абдоминальной хирургии №١ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского; e-mail: kriger@ixv.ru; https://orcid.org/0000-0003-4539-9943

Горин Давид Семенович — к.м.н., старший научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии №١ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского; e-mail: davidc83@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6452-4458

Пантелеев Владимир Игоревич — клинический ординатор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского; e-mail: vpantel@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1575-1267

Калдаров Айрат Радикович — к.м.н., врач-хирург отделения абдоминальной хирургии №١ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского; e-mail: kaldarov@ixv.ru; https://orcid.org/0000-0002-4486-4594

Для корреспонденции: Горин Давид Семенович — 117997, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27, Российская Федерация. Тел.: +79055799983; e-mail: davidc83@mail.ru