Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лебедев А.Г.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Левитский В.Д.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Рогаль М.М.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Ярцев П.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Петров Д.И.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава РФ, Москва, Россия

Миниинвазивное лечение редких форм обтурационной кишечной непроходимости

Авторы:

Лебедев А.Г., Левитский В.Д., Рогаль М.М., Ярцев П.А., Петров Д.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8): 24‑29

Просмотров: 223

Загрузок: 9

Как цитировать:

Лебедев А.Г., Левитский В.Д., Рогаль М.М., Ярцев П.А., Петров Д.И. Миниинвазивное лечение редких форм обтурационной кишечной непроходимости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8):24‑29.
Lebedev AG, Levitskiy VD, Rogal MM, Yartsev PA, Petrov DI. Minimally invasive treatment of rare forms of mechanical intestinal obstruction. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(8):24‑29. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia201808224

?>

В России частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 случаев на 100 000 населения, а по отношению к ургентным хирургическим больным ― до 5%. В то же время по летальным исходам данная патология занимает одно из первых мест среди всех острых заболеваний органов брюшной полости, достигая 15%, по данным разных авторов. Острая кишечная непроходимость может возникать во всех возрастных группах, но наиболее часто она встречается в возрасте 30―60 лет. У женщин острая кишечная непроходимость возникает в 1,5―2 раза реже, чем у мужчин. Наиболее часто (более 50%) встречающийся вид непроходимости ― это спаечная непроходимость [1]. Около 10―15% тонкокишечной непроходимости обусловлены грыжами передней брюшной стенки различной локализации, чаще всего паховыми, бедренными и послеоперационными [2]. Примерно 5―7% случаев тонкокишечной непроходимости связаны с болезнью Крона [3], с новообразованиями ― 5―10% случаев [4]. Билиарная (желчнокаменная) непроходимость встречается в среднем в 1―3% от всех случаев механической кишечной непроходимости [5].

Несмотря на редкость обтурационной тонкокишечной непроходимости, трудности ее диагностики определяют актуальность разработки лечебно-диагностических алгоритмов, позволяющих снизить число осложнений и летальность.

Обязательным и наиболее доступным методом диагностики является рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом [6, 7]. Оно более безопасно, чем водная взвесь сульфата бария, особенно в случаях перфорации и перитонита [8]. При остановке продвижения пассажа контрастного препарата устанавливают показания к оперативному вмешательству [9].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюш-ной полости является наиболее доступным, неинвазивным методом для диагностики обтурационной тонкокишечной непроходимости. Чувствительность и специфичность данного метода, по данным разных авторов, составляет 93―98 и 81―100% соответственно [10―12].

В современном алгоритме диагностики возрастает роль компьютерной томографии (КТ) брюшной полости. КТ позволяет установить причину непроходимости, подтвердить наличие полной обструкции [13―15]. G. Angelelli и соавт. в своем исследовании по диагностике злокачественной обструкции тонкой кишки определили чувствительность и специфичность КТ-исследования 74 и 100% соответственно [16].

К использованию магнитно-резонансной томографии в диагностике кишечной непроходимости прибегают у тех пациентов, у которых есть противопоказания к проведению КТ с контрастным исследованием (аллергическая реакция на йод). В то же время чувствительность и специфичность метода не уступают КТ, составляя 90―95 и 86―100% соответственно [17, 18].

Сейчас видеолапароскопический доступ стал альтернативой «открытой» операции ― от 14,9 до 28,7% случаев спаечной тонкокишечной непроходимости разрешают при миниинвазивном доступе [19, 20]. Лапароскопическое устранение тонкокишечной непроходимости впервые было описано в 1990 г. [21]. Число больных, которым выполнена данная операция, увеличилось с 17,2% в 2006 г. до 28,7% в 2013 г. Преимущества лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомией очевидны: ранняя активизация, меньшее число осложнений и продолжительность пребывания в стационаре [20].

Использование видеолапароскопического доступа в ранней диагностике обтурационной тонкокишечной непроходимости позволяет перевести лапароскопический метод в лечебный, что приводит к снижению числа осложнений и уровня летальности.

Материал и методы

За период c 2010 по 2016 г. в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского были прооперированы 17 (13 женщин, 4 мужчин) пациентов по поводу обтурационной тонкокишечной непроходимости (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по причине непроходимости
Средний возраст пациентов составил 56 (44,5―74,5) лет. Фитобезоар выявлен у 7 (41,2%) пациентов, обтурация опухолью ― у 7 (41,2%), билиарная непроходимость ― у 3 (17,6%) больных.

Билиарная тонкокишечная непроходимость наиболее часто встречалась у пожилых пациентов, а у больных средней возрастной группы ― обтурация фитобезоаром и опухолью.

Больные были разделены на две группы: основная, 1-я группа, ― 5 пациентов, которым выполнено миниинвазивное устранение кишечной непроходимости (1 мужчина и 4 женщины, средний возраст 48 (36,5―67,5) лет; тяжесть состояния по шкале SAPS II составила 25,3±2,4), и группа сравнения, 2-я, ― 11 пациентов, которым проведены лапаротомия, устранение кишечной непроходимости (3 мужчин и 9 женщин, средний возраст 59,5 (44―75,8) года; тяжесть состояния по шкале SAPS II составила 30,4±3,5).

Алгоритм обследования в приемном отделении включал клинический осмотр, лабораторные анализы, УЗИ органов брюшной полости и полипозиционные рентгенологические исследования, включая контрастные исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

При динамическом (через 2, 4 и 6 ч) УЗИ оценивали наличие свободной жидкости, отграниченных жидкостных скоплений, расширенных петель кишечника, наличие или отсутствие маятникообразных движений кишечного содержимого.

При обзорном рентгенологическом исследовании оценивали наличие расширенных петель тонкой кишки, уровни жидкости в них, наличие уровня жидкости в желудке. Для оценки пассажа по ЖКТ больному per os давали выпить (либо вводили в назогастральный зонд) 100 мл водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества (гастрографин), затем проводили динамическое исследование через 2, 4 и 6 ч.

Альтернативным методом исключения тонкокишечной непроходимости является пассаж радиофармпрепарата по ЖКТ. Per os вместе с водой больному дают радиофармпрепарат (99тТс-Бромезид или 99mТс-Технефит в дозе 50―100 МБк с лучевой нагрузкой 0,7―1,4 мЗв), затем проводится динамическое исследование для оценки пассажа (60 кадров по 20 с, всего 20 мин) через 2, 4, 6 ч.

Дооперационное лечение включало в себя инфузионную (растворы глюкозы 5% + калия 4% + новокаина 0,5%, физиологический раствор 0,9%, а также солевые растворы: трисоль, дисоль ― общий объем инфузии в среднем 25―35 мл на 1 кг массы тела в зависимости от тяжести состояния), спазмолитическую (папаверин, платифиллин) терапию, установку назогастрального зонда, очистительные клизмы.

Показаниями к оперативному вмешательству являлись: клиническая картина перитонита; отсутствие продвижения контрастного вещества (водорастворимого либо радиоизотопного) по ЖКТ в течение 6 ч на фоне проводимого консервативного лечения.

В послеоперационном периоде проводили инфузионную (растворы глюкозы 5% + калия 4% + новокаина 0,5%, физиологический раствор 0,9%, а также солевые растворы: трисоль, дисоль), спазмолитическую (папаверин, платифиллин), антисекреторную, антибактериальную терапию (при перитоните с учетом чувствительности эмпирическая терапия цефалоспоринами III поколения).

Для оценки проведенного лечения в послеоперационном периоде проанализированы: продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), длительность назначения обезболивающих препаратов, послеоперационные осложнения (по классификации Clavien―Dindo), продолжительность пребывания в стационаре.

Результаты

При клиническом осмотре все (100%) пациенты предъявляли жалобы на боль в животе, тошноту ― 14 (82,4%), рвоту ― 13 (76,5%) пациентов. У 9 (53%) больных отмечалось вздутие живота. Перитонеальные симптомы наблюдали у 1 (5,9%) пациента. Отсутствие стула более 3 сут отмечалось у 7 (41,2%) пациентов. Как минимум 1 операция на органах брюшной полости в анамнезе была у 8 (47%) пациентов.

При УЗИ органов брюшной полости у 6 (35,3%) больных, поступивших в сроки до 24 ч от начала заболевания, патологических изменений в тонкой кишке не было выявлено, в то время как при сроках более 24 ч у 11 (64,7%) пациентов отмечались расширенные петли тонкой кишки (более 4 см в диаметре) с маятникообразным продвижением содержимого. Причину непроходимости у 2 (11,8%) пациентов удалось выявить при УЗИ, а именно гиперэхогенные образования (фитобезоары) (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (а и б). Стрелкой указана причина непроходимости ― фитобезоары.
Чувствительность метода составила 70%.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в сроки до 24 ч начала заболевания отмечалась пневматизация петель тонкой кишки, единичные расширенные петли тонкой кишки с уровнем жидкости в них. У 11 (64,7%) пациентов, поступивших в сроки позднее 24 ч от начала заболевания, отмечались множественные расширенные петли тонкой кишки с уровнями жидкости в них по типу чаш Клойбера, а также уровень жидкости в желудке (гастростаз). Чувствительность метода составила 88%.

Для оценки пассажа по ЖКТ 11 (64,7%) пациентам выполнено рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом (гастрографин). Пассаж радиофармпрепарата по ЖКТ выполнен 6 (35,3%) пациентам. У 1 (5,9%) пациента установлены показания к операции с диагнозом перитонит на уровне приемного отделения ― больной в экстренном порядке оперирован. Начать проводить консервативное лечение и наблюдение было решено остальным 16 (94,1%) пациентам. Одним из преимуществ использования контрастирования ЖКТ является то, что при наличии фистулы между ЖКТ и желчевыводящими путями возможно контрастирование последних, как итог ― ранняя диагностика билиарной непроходимости. На рис. 2 представлены

Рис. 2. Рентгенограммы пассажа водорастворимого контраста по тонкой кишке. а ― контрастирование внепеченочных желчных протоков; б ― конкремент в тонкой кишке.
рентгенограммы, на которых имеются патогномоничные признаки обтурационной билиарной кишечной непроходимости: контрастирование внепеченочных желчных протоков и контрастирование конкремента.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству в приемном отделении были установлены 1 (5,9%) пациенту в связи с перитонеальной симптоматикой: больной был экстренно оперирован, выявлена обтурационная тонкокишечная непроходимость с пролежнем кишечной стенки и развитием местного неотграниченного перитонита, выполнена резекция тонкой кишки, с формированием анастомоза бок в бок.

В сроки до 12 ч от момента поступления показания к операции установлены 7 (41,2%) пациентам, в течение 12―24 ч — 8 (47,1%) пациентам и позднее 24 ч — 1 (5,9%) пациенту. После определения показаний к хирургическому лечению решался вопрос о хирургическом доступе: лапароскопия или лапаротомия.

Показаниями к лапароскопии являлись ранние сроки от начала заболевания (до 24 ч), расширение петель тонкого кишечника до 4 см, отсутствие операции в анамнезе. Показания к лапаротомии ― более 24 ч от начала заболевания, расширенные более 4 см петли кишечника, наличие спаечной болезни брюшной полости.

Структура выполненных вмешательств представлена в табл. 2.

Таблица 2. Виды операций, выполненных больным в группах сравнения Примечание. 1Доступ по Волковичу―Дьяконову; 2конверсия ― лапаротомия.

Конверсия отмечена в 1 случае в связи с необходимостью расширенной резекции тонкой кишки по поводу множественных (3) образований тонкой кишки.

Проанализирован послеоперационный период: продолжительность пребывания в ОРИТ в 1-й группе составила 1,2±0,5 дня, во 2-й группе 3,4±2,1 дня. Длительность обезболивания наркотическими анальгетиками в 1-й группе составила 1,5±0,7 дня, во 2-й группе 4,0±1,6 дня. В 1-й группе осложнений не наблюдалось. Во 2-й группе послеоперационные осложнения отмечались у 3 больных: окклюзионный тромбоз икроножных вен, пролеченный консервативно (II по Clavien―Dindo), абсцесс брюшной полости, дренированный под ультразвуковым наведением (IIIa по Clavien―Dindo), и 1 (8,3%) летальный исход (V по Clavien―Dindo).

Послеоперационная летальность во 2-й группе составила 8,3%. Продолжительность пребывания в стационаре пациентов, оперированных в 1-й группе, составила 14,8±3,4 дня, во 2-й группе 17,1±5,5 дня.

Таким образом, несмотря на небольшое количество наблюдений, не позволяющих получить статистически достоверные результаты, преимущества миниинвазивного доступа очевидны, однако требуются дальнейшее изучение и набор пациентов для достоверности результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: demyan-petrov@mail.ru

*e-mail: demyan-petrov@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail