Успешное лечение больного хроническим панкреатитом, осложненным кровотечением

Аррозионные кровотечения осложняют хронический панкреатит (ХП) в 4―7,7% случаев [1―3]. Деструкция панкреатических протоков, особенно при наличии панкреатической гипертензии, приводит к формированию псевдокисты (ПК), частота которых при ХП достигает 50―60% [2―4]. Высокая протеолитическая активность панкреатического сока способствует аррозии артериальных сосудов, формированию ложных аневризм ― ЛА [1, 3, 4]. ЛА развиваются чаще всего из селезеночной, гастродуоденальной артерий и их ветвей [1, 3, 4]. Целостность Л.А. часто нарушается. К этому может привести обострение ХП [1, 3]. Летальность при кровотечении из ЛА достигает 60―80% [1, 3, 4].

Однако в связи с появлением рентгеноэндоваскулярных вмешательств (РЭВВ) и разработкой новых конструкций для эмболизации и стентирования сосудов кровотечение из ЛА уже не носит фатального характера. Селективная ангиография (АГ) позволяет выявить источник кровотечения, а эмболизация создает стойкий гемостаз [1, 3, 4].

Приводим собственное клиническое наблюдение. Больной А., 43 лет, поступил в клинику в экстренном порядке 10.07.13 с жалобами на боль в верхних отделах живота, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что пациент много лет страдал Х.П. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) выявлены признаки панкреатита, киста головки ПЖ диаметром 6 см, связанная с протоком ПЖ (рис. 1).

Киста дренирована под контролем УЗИ. Больному выполнена фистулография (рис. 2).

17.07.13 выполнено дренирование кисты под ультразвуковым контролем, получено 60 мл мутного экссудата с хлопьями фибрина. После проведенного консервативного лечения болевой синдром купирован, больной выписан 25.07.13.

31.07.13 больной вновь по экстренным показаниям поступил в отделение с аррозионным кровотечением в кисту головки ПЖ и выделением алой крови по дренажу. Кровопотеря составила 700 мл, уровень гемоглобина 63 г/л. В стационаре начата консервативная гемостатическая терапия, проведена гемотрансфузия. Уровень гемоглобина поднялся до 96 г/л. По дренажу ежесуточно выделялось до 500 мл интенсивно геморрагического отделяемого (панкреатический сок с кровью). На мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием выявлено, что источником кровотечения является ветвь a. pancreaticoduodenalis inferior (рис. 3).

09.08.13 выполнена селективная артериография верхней брыжеечной артерии: обнаружено, что в артериальную фазу отмечается паравазация контрастного препарата из ветви a. pancreaticoduodenalis inferior (рис. 4, а).

Видно кистозное образование в области головки ПЖ (1), содержащее массы, плотностные показатели которых соответствуют крови (60―80 HU). В артериальную фазу в области ветви панкреатодуоденальной артерии визуализируется паравазат (2).

В артериальную фазу отмечается паравазация контрастного препарата из ветви a. pancreaticoduodenalis inferior (2).

Произведена эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) (см. рис. 4, б) спиралью (производитель «Сооk») с положительным результатом: кровотечение прекратилось и не рецидивировало.

Больной выписан 20.08.13 на 11-е сутки после РЭВВ. Уровень гемоглобина при выписке составил 90 г/л.

При МРХПГ выявлена протоковая панкреатическая гипертензия с расширением протока ПЖ до 4 мм, который был связан с кистой, и после дренирования кисты сформировался наружный панкреатический свищ. В сентябре 2013 г. пациент поступил в плановом порядке для хирургического лечения. 30.09.13 выполнена операция: наложение позадиободочного продольного панкреатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле кишки, чрезанастомозное дренирование протоков. Больной находится под наблюдением, жалоб не имеет. Обострений панкреатита, требующих госпитализации, не было. Результаты лечения хорошие.

Хирургическое лечение ХП показано при осложненных формах заболевания. Одним из самых опасных осложнений является формирование ЛА артерий ПЖ [1―3]. При нарушении оттока сока ПЖ в двенадцатиперстную кишку и панкреонекрозе формируется псевдокиста ПЖ [2, 3]. Ферменты, находящиеся в ее просвете, вызывают деструкцию артерии стенки кисты. И если стенкой кисты является крупная артерия (селезеночная, гастродуоденальная и реже ― панкреатодуоденальная), то это приводит к формированию псевдоаневризмы сосуда [2―4]. При этом в любой момент может произойти кровотечение в кисту ПЖ, забрюшинную клетчатку, свободную брюшную полость, проток ПЖ, так называемый hemosuccus pancreaticus, и даже в сформированный панкреатико-плевральный свищ [2, 3]. При Л.А. артерии есть симптомы только ХП, а симптомы кровотечения возникают лишь при ее разрыве. При этом основные проявления связаны с признаками острой кровопотери. У пациентов с разрывом аневризмы могут быть острая боль в верхних отделах живота, гипотензия, геморрагический шок. Диагностировать Л.А. крайне сложно. Основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерография, МСКТ с контрастированием, ангиография [1, 2, 5, 6]. Аневризмы висцеральных артерий лечат хирургическим путем ― резекция аневризмы вместе с частью ПЖ (наиболее эффективная операция, но зачастую ее невозможно выполнить из-за тяжести состояния больного), лигирование сосуда, прошивание аневризмы. В настоящее время наиболее предпочтительными являются рентгеноэндоваскулярные методы лечения с эмболизацией просвета аневризмы спиралями либо установкой стента, реже применяются баллон-ассистирующие технологии, когда введенные спирали удерживаются в полости аневризмы с помощью раздутого баллонного катетера [1, 3, 4]. Вместе с тем эмболизация не является методом лечения ХП, поэтому 2-м этапом выполняют операцию на ПЖ ― дренирующую (в представленном наблюдении) или резекционно-дренирующую [7]. Интерес представленного клинического наблюдения обусловлен тем, что при МСКТ ангиографии удалось выявить довольно редкое осложнение хронического панкреатита ― ЛА ветви a. pancreaticoduodenalis inf. и в последующем выбрать оптимальную лечебную тактику.

Таким образом, в настоящее время возможно успешное этапное миниинвазивное, а затем и хирургическое лечение хронического рецидивирующего панкреатита, осложнившегося кистой головки ПЖ, аррозионным кровотечением в нее.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kohanenko@list.ru