Постоянное пополнение информации об этиологии и патогенезе заболеваний печени требует систематизации и выработки общих подходов к их диагностике и лечению, что находит отражение в работе всемирных форумов, рабочих групп и согласительных комиссий. Наметившийся прогресс в диагностике и лечении заболеваний печени связан с развитием молекулярно-биологических методов диагностики, позволивших расшифровать структуру и уточнить варианты новых и давно известных гепатотропных вирусов, с использованием фармакологических препаратов, тормозящих развитие фиброза в печени, а также со значительными успехами в области хирургии портальной гипертензии, что стало возможным благодаря активному использованию различных вариантов портосистемного шунтирования (ПСШ) и TIPS, эндоваскулярной и эндоскопической хирургии при варикозно-расширенных венах пищевода и желудка (ВРВПЖ) и особенно при пересадке печени [1—5].

В то же время серьезным препятствием для широкого внедрения хирургического лечения больных циррозом печени (ЦП) являются высокая вероятность развития острой печеночной недостаточности (ОПН), прогрессирование активности цирротического процесса, гепатогенная и постшунтовая энцефалопатия, исходная гипоксия гепатоцитов, что нередко связано с недооценкой дооперационной активности цирротического процесса и его усугубление в раннем послеоперационном периоде [6—9].

По данным ряда авторов [10], развитие осложнений в послеоперационном периоде и их тяжесть во многом зависят от активности систем адаптогенеза пациента к операционно-анестезиологическому стрессу. Расстройства этих систем могут быть следствием воздействия различных эндогенных и экзогенных факторов, а также ответных биологических реакций организма [11]. Однако в ряде случаев эти взаимоотношения изучаются вне их патогенетической связи и взаимообусловленности, что зачастую и предопределяет неудовлетворительные результаты у этой группы больных.

В связи с этим в данной статье приведен анализ эффективности алгоритма интенсивной терапии ОПН у пациентов с ЦП после ПСШ, разработанного в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре хирургии им. акад. В.В. Вахидова на основании собственного опыта и с учетом рекомендаций ведущих мировых гепатологических школ.

Проанализированы результаты комплексной терапии 556 пациентов с ЦП и ОПН, лечившихся в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре хирургии им. акад. В.В. Вахидова в 2000—2015 гг. ПСШ у 238 (42,8%) пациентов было произведено центральным (различные варианты), а у 318 (57,2%) — селективным (ДСРА) методом. По наличию/отсутствию асцитического синдрома в предоперационном периоде пациенты были разделены на две группы: в 1-ю (без признаков асцита) вошли 290 (52,1%) пациентов, во 2-ю (с асцитом) — 266 (47,9%), из них у 217 (39%) диагностирован умеренно-выраженный, а у 49 (8,9%) — выраженный асцит.

Эффективность лечения оценивали по наличию и выраженности постоперационных осложнений, таких как печеночная недостаточность (ПН) и печеночная энцефалопатия (ПЭ). Состояние пациентов в динамике оценивали по классификации Child—Pugh (A. Pugh, 1973), шкале Глазго, шоковый индекс — по методу Альговера, шкале APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), степень активности кровотечения классифицировали по эндоскопическим признакам (Forrest, 1974). Для диагностики латентной формы ПЭ использовали аппарат HEPAtonormTM — Analyze («MERZ», Германия). Критерием оценки тяжести ПЭ на этапах ПСШ служила критическая частота мерцания, определенная с помощью этого аппарата. Отдельно регистрировали клиническую форму ПЭ.

Статистическую оценку значимости различий проводили непараметрическими методами: между независимыми группами с помощью U-критерия Манна—Уитни, между зависимыми (до и после лечения внутри одной группы) — с помощью критерия Вилкоксона. Статистические гипотезы проверяли при критическом уровне значимости p=0,05, т. е. различие считалось статистически значимым при p<0,05.

Развитие в постоперационном периоде ПН было отмечено у 56 (10,1%) пациентов: из них 20 (6,9%) больных относились к 1-й группе (без признаков асцита), 36 (13,5%) — ко 2-й группе (с предоперационным асцитом) (табл. 1).

Выявлено, что чаще осложнения развиваются при более тяжелом предоперационном асците: у 27 (12,4%) пациентов с умеренным асцитом против 9 (18,4%) пациентов с выраженным асцитом (р>0,05) (табл. 2).

Признаки постоперационной ПЭ были зарегистрированы у 321 (57,7%) пациента, в том числе у 150 (51,7%) пациентов 1-й группы и у 171 (64,3%) — 2-й. Отмечена связь межу выраженностью асцита в предоперационном периоде и развитием ПЭ в постоперационном периоде: осложнения развились у 136 (62,6%) пациентов с умеренно выраженным и у 35 (71,4%) больных с выраженным асцитом. Латентная форма выявлена у 243 (75,7%) больных.

Анализ зависимости развития послеоперационных осложнений ПСШ у пациентов с ЦП и ОПН от наличия и выраженности предоперационного асцита выявил, что ПН регистрировалась у 18,3% пациентов с выраженным предоперационным асцитом, в то время как ПЭ — у 71,4% больных. В то же время у пациентов без признаков асцита в предоперационном периоде эти показатели составили 6,9 и 51,7% соответственно (р≤0,05).

В группе пациентов с предоперационным асцитическим синдромом умерли 10 (3,8%) пациентов, в группе без признаков асцита — 6 (2,3%) больных. Основной причиной ранней послеоперационной летальности стало развитие тромбоза анастомоза с рецидивом кровотечения из ВРВПЖ.

Таким образом, необходимость разработки алгоритма интенсивной терапии после ПСШ у пациентов с ЦП продиктована вероятностью развития осложнений и зависимостью их тяжести от наличия отягощенного предоперационного фона (асцита различной степени выраженности).

Применение лечебно-тактического алгоритма (рис. 1),

1. Лечение синдромов холестаза и цитолиза. Мы разделяем точку зрения большинства клиницистов, согласно которой традиционная фармакотерапия не является эффективной и должна быть дополнена одним из методов эфферентной терапии. Тем не менее рациональная фармакотерапия ПН зачастую может быть основным и единственным способом лечения, особенно в отсутствие оборудования для проведения высокоэффективной эфферентной терапии. По нашим наблюдениям, пульс-терапия стероидными гормонами эффективна только при выраженном аутоиммунном компоненте.

2. Коррекция гипогликемического синдрома (при поступлении больного обязательно определяют концентрацию глюкозы в крови). При снижении концентрации глюкозы в крови до 3,5 ммоль/л (60 мг%) и менее вводят 100 мл 50% раствора глюкозы. Постоянно вводят 5 или 10% раствор декстрозы; объем вводимой жидкости следует тщательно рассчитывать. Концентрацию глюкозы в крови определяют каждый час, при рецидиве гипогликемии дополнительно вводят 50% раствор глюкозы.

3. Коррекция водно-электролитных нарушений. Для восполнения объема крови (при потере до 20% объема крови или в случае, когда среднее давление в артериях составляет 80 мм рт.ст.) у больных ЦП используют растворы, содержащие макромолекулы (4% модифицированный желатиноль), или физиологический раствор. Следует избегать некоторых видов коллоидов, потому что установлено, что повторное введение гидроэтиламидона может усугубить портальную гипертензию и ПН [17]. Раствор Рингера противопоказан в случае ПН; считается также, что декстраны могут продлить продолжительность кровотечения и образовывать тромбы [10]. Если у больного отмечается инфицирование жидкости при асците, ассоциированном с кишечным кровотечением, предпочитают использовать 20% альбумин — так значительно снижается риск печеночно-почечного синдрома и повышается выживаемость [18]. Минимальными обязательными критериями контроля инфузионной терапии после обширной резекции печени являются следующие показатели (ежечасно): температура тела, пульс, частота и характер дыхания, диурез. При проведении инфузионной терапии необходим мониторинг показателей центрального венозного давления (ЦВД) и контроль диуреза (не менее 40 мл/ч). Уровень ЦВД ниже 6—12 см вод.ст. свидетельствует о гиповолемии.

4. Гепатопротективная коррекция. Очень важно, особенно у больных ЦП, грамотно подобрать гепатопротективную терапию. Ремаксол (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург, Россия) — универсальный гепатопротекторный препарат, обладающий антигипоксическим, детоксицирующим и непрямым антиоксидантным свойствами. Янтарная кислота оказывает дезинтоксикационное (за счет сохранения пула коэнзима Q и митохондриального восстановленного глутадиона) и антиоксидантное (за счет активации ферментативного звена антиоксидантной системы) действие. Детоксицирующее действие сукцината дополняется увеличением пула коэнзима Q, восстановленного глутадиона, участвующего в функционировании детоксицирующей функции гепатоцитов и объемозависимым дезинтоксикационным эффектом препарата.

Нами проведен сравнительный анализ эффективности терапии 36 пациентов в возрасте от 32 до 64 лет с ЦП после ПСШ. Пациенты 1-й группы (n=20) в составе комплексной постоперационной терапии в течение 10 дней получали ремаксол внутривенно капельно по 400 мл. Пациенты 2-й (группа сравнения, n=16) — адеметионин в дозе 400 мг/сут. Всех пациентов обследовали в динамике — до и после лечения. Помимо общеклинических, определяли показатели печеночной активности (уровни трансаминаз и общего билирубина) и уровень альбумина в крови.

Анализ полученных данных выявил выражен-ное снижение уровня билирубина (с 72±1,25 до 37±2,5 мкмоль/л), тенденцию к улучшению синтетической функции печени (увеличение альбуминовой фракции общего белка крови с 31,0±1,2 до 38,0±1,1 г/л), снижение активностей АлАТ и АсАТ в 2 раза по сравнению с таковыми в группе сравнения (рис. 2).

Таким образом, на основании сказанного и по результатам наших исследований наиболее эффективной является следующая схема заместительной фармакотерапии в комплексном лечении печеночной недостаточности:

— адаптированная аминокислота 10% (аминоплазмаль гепа 10%; акумин гепа 10—500 мл/сут);

— адаптированный раствор янтарной кислоты (ремаксол) до 800 мл/сут;

— альбумин 10% (20) — суточная потребность определяется показателем альбуминовой фракцией общего белка крови и поддерживается на уровне 38—40 г/л;

— урсодезоксихолевая кислота до 1500 мг/сут.

5. Профилактика и лечение витальных осложнений со стороны других органов и систем. Профилактика и лечение дыхательной недостаточности и бронхолегочных осложнений (состояние дыхательной системы достаточно оценить посредством пульсоксиметрии) — обязательно осуществляют ингаляции кислорода через маску. Для профилактики аспирационных осложнений у коматозного больного производят эндотрахеальную интубацию. В случае дыхательной недостаточности, проявляющейся подъемом рСО₂ (более 6,5 кПа) или снижением рО₂ (менее 10 кПа) в артериальной крови, прибегают к искусственной вентиляции легких).

Профилактика и лечение отека головного мозга. Локальная холодовая гипотермия. Магнезий-лидокаиновая смесь внутривенно на постоянной перфузии + препараты, воздействующие на активность ингибиторных нейротрансмиттеров в ЦНС или на их соотношение.

Профилактика и лечение гепаторенального синдрома. Одним из условий ведения больных после обширных резекций печени в реанимационном отделении является измерение почасового диуреза, который не только отражает уровень тканевой перфузии или степень наполнения сосудистого русла, но и служит индикатором развития у больного гепаторенального синдрома. В норме за 1 ч выделяется 0,5—1 мл/кг мочи. Снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч свидетельствует о высоком риске развития гепаторенального синдрома.

Наиболее часто используемая схема фармакотерапии отечно-асцитического синдрома включает в себя по возможности воздействие на все звенья патогенеза асцита у больных ЦП с учетом риска детонации ПЭ даже на минимальное изменение водно-электролитного состава организма. В связи с этим назначают: 1) петлевые диуретики с учетом не более 40 мг/сут; 2) антагонисты альдестерона до 200 мг/сут; 3) альбумин 20% 200 мл; 4) сердечные гликозиды (до 2 мл/сут под контролем ЧСС).

По данным ведущих гепатологических центров мира, при развитии гепаторенального синдрома прогноз крайне неблагоприятный даже при использовании методов экстракорпоральной детоксикации (ЭКД). В настоящее время нет оптимальной терапии, однако ряд вмешательств, используемых в реанимации (вазоактивные вещества, механическая вентиляция), влияют на кровоснабжение внутренних органов (согласно данным Réanimation hépatosplanchnique) [19]. Даже если польза от вмешательств, направленных на кровоснабжение печени и других внутренних органов, остается недоказанной, представляется логичным ограничить вмешательства, которые могут еще больше изменить кровоснабжение печени и внутренних органов.

1. Устранение «разрешающих факторов».

Следует подчеркнуть, что у больных ЦП детонатором развития ПН и ПЭ может послужить даже незначительное изменение гомеостаза организма (бактериальные инфекции, водно-электролитные нарушения на фоне приема диуретиков, экзогенная или эндогенная интоксикация и т. д.). Так, например, в отличие от кровотечений любой другой этиологии, где ведущим определяющим прогноз моментом, бесспорно, является степень тяжести кровопотери, у больных ЦП кровотечение из ВРВПЖ тесно связано и конкурирует по значимости с функциональным состоянием печени. При этом анализ функционального состояния печени больных ЦП, поступивших в различные сроки от начала кровотечения, показал, что в более поздние сроки уменьшается число больных с функциональным классом, А и увеличивается число больных с функциональными классами В и С по Child—Pugh. Существенные структурные изменения функциональных групп больных ЦП происходят в течение первых суток с начала кровотечения, и именно этот срок следует признать оптимальным для решения о целесообразности оперативного лечения. «Золотым стандартом» лечебно-диагностической тактики при развитии ОПН на фоне кровотечения из ВРВПЖ являются установка зонда Блекмора, экстренная эндоскопическая склеротерапия, медикаментозные средства гемостаза, заместительная терапия, энтеральный лаваж.

Наиболее сложно решается проблема с бактериальными инфекциями, которые коррелируют со степенью гепатоцеллюлярной недостаточности и часто вызываются энтеробактериями. Ишемия пищеварительного тракта при кровотечениях может способствовать распространению бактерий. Чаще всего выявляют инфекции в асцитической жидкости (50%), при поражении мочевыводящих (25%) и дыхательных (25%) путей. Метаанализ, охвативший 500 больных, показал, что профилактика антибиотиками уменьшает частоту инфекций на 32%, смертность на 9,1%, а также риск рецидива ранних кровотечений [12]. Профилактику антибиотиками следует проводить больным после определения инфекционного агента, предпочтение отдается флюроквинолонам из-за простоты их введения и низкой стоимости. В настоящее время рекомендуется следующая схема: 400 мг норфлоксацина 2 раза в день в течение 7 дней [12, 13]. Показатель «стоимость/эффективность» парентерального способа введения идентичен таковому при пероральном введении [14]. Мы придерживаемся тактики широкоспекторной эмпирической антибиотикотерапии с последующим переводом пациента на специфический антибиотик в соответствии с высеваемой микрофлорой. На первом этапе предпочтение отдается пиперациллину/тазобактаму в 3-кратном использовании для внутривенного вливания до 17,5 г/сут с последующим подключением группы цефалоспоринов (цефапиразон/сульбактам до 4 г/сут) как наиболее оптимальной для перекрестного взаимодействия.

Таким образом, опыт применения лечебно-тактического алгоритма терапии острой печеночной недостаточности у пациентов с ЦП после ПСШ показал свою эффективность и может быть рекомендован к дальнейшему использованию.

Исходная декомпенсация цирроза печени по отечно-асцитическому синдрому достоверно повышает риск развития постоперационных осложнений портосистемного шунтирования — печеночной недостаточности (13,5% против 6,9% у пациентов без асцита; р≥0,05) и печеночной энцефалопатии (64,9% против 51,7%; р≥0,05). В группе пациентов с предоперационным асцитическим синдромом летальность составила 3,8% (10 больных), в группе без признаков асцита — 2,3% (6 больных). Основной причиной ранней послеоперационной летальности стало развитие тромбоза анастомоза с рецидивом кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Для снижения рисков развития постоперационных осложнений и летальности был разработан лечебно-тактический алгоритм, эффективный при сочетанном применении комплекса консервативных и биофизических методов лечения и направленный на устранение «разрешающих факторов» их развития.

Одной из важных составляющих данного алгоритма является фармакотерапия с применением гепатопротективных препаратов для поддержания функционального состояния печени у пациентов с циррозом печени в постоперационный период. Антигипоксические, детоксицирующие и антиоксидантные свойства активных компонентов ремаксола и выявленный положительный эффект применения его у пациентов (снижение уровня билирубина, увеличение альбуминовой фракции общего белка крови и снижение активностей АлАТ и АсАТ в 2 раза) позволяют рекомендовать препарат для включения в стандарт постоперационной патогенетической терапии у этой категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ih_sarvarbek@mail.ru