Введение

Эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода является неотъемлемой частью комплексного лечения пациентов с циррозом печени (ЦП) различной этиологии, осложненным портальной гипертензией, направленное на первичную и вторичную профилактику кровотечения [1, 2].

Необходимо отметить, что эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода выполняется пациентам с ЦП различной этиологии, осложненным портальной гипертензией. При этом категория пациентов с наличием гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК, гепатоцеллюлярный рак — ГЦР, или печеночно-клеточный рак) первичного или вторичного генеза требует более детального и комплексного подхода к лечению, в частности выбора методов применения эндоскопических вмешательств у пациентов с ЦП в сочетании с ГЦК, осложненной портальной гипертензией и отягощенной опухолевым тромбозом воротной вены, развитием ВРВ и, соответственно, высоким риском кровотечения из них. Кроме того, данная категория пациентов, помимо высокого риска кровотечения из ВРВ пищевода и желудка на фоне портальной гипертензии, характеризуется прогрессирующей печеночной недостаточностью, водно-электролитными нарушениями и нарастающей общей интоксикацией организма [3].

В Российской Федерации в 2023 г. зарегистрировано 10 412 новых случаев ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков (прирост с 2012 по 2023 г. составил 43,15%), по этой причине умер 10 571 пациент, при этом прирост летальности с 2013 по 2023 г. составил 19,89% [4]. В качестве основных этиологических факторов развития ГЦК во всем мире выступают ЦП, а также вирусная этиология гепатита (гепатит B — HBV и гепатит C — HCV), которые выявляются у 80—90% пациентов с ГЦК. При этом наличие ЦП увеличивает риск развития ГЦК более чем в 30 раз по сравнению с таковым у пациентов без данного осложнения [5, 6]. С наименьшей частотой ГЦК может развиться на фоне неалкогольного стеатогепатита, первичного склерозирующего и аутоиммунного гепатита, экзогенных токсических повреждений печени, а также наследственных заболеваний (дефицит альфа-1-антитрипсина, тирозинемия и гемохроматоз) и нарушения состояния иммунной системы [7].

Самым грозным осложнением портальной гипертензии различной этиологии является кровотечение из ВРВ пищевода и желудка. У большинства пациентов, страдающих ГЦК, на фоне ЦП возникает ВРВ пищевода и желудка. Это состояние в 60% случаев приводит к возникновению кровотечений, которые могут стать причиной летального исхода. При этом смертность от первого эпизода кровотечения может достигать 30—50% [8]. Накоплен значительный опыт в лечении пациентов с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка, в частности одним из подходов является применение эндоскопического лигирования ВРВ пищевода как при продолжающемся кровотечении, так и с целью первичной и вторичной профилактики кровотечения [9—12].

Методика эндоскопического лигирования ВРВ пищевода отличается меньшей частотой развития осложнений и технически проще выполнима, однако возникающие интра- и послеоперационные осложнения при данной операции могут быть тяжелыми, что значительно ухудшает качество жизни пациентов [13, 14]. В раннем послеоперационном периоде наиболее часто встречаются такие осложнения, как лихорадка, которая обычно возникает как реакция на латекс, а также интенсивные загрудинные боли и дисфагия различной степени выраженности. Наиболее тяжелыми осложнениями эндоскопического лигирования ВРВ пищевода являются кровотечение в раннем послеоперационном периоде [15]; послеоперационная рубцовая стриктура пищевода, встречающаяся почти в 5% случаев [16], а также возникновение ВРВ кардиального или фундального отделов желудка в 30—35% случаев через 1 мес после операции [17].

Вследствие указанных недостатков стандартной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода нами была разработана и внедрена в 2016 г. в клиническую практику модифицированная методика, основанная на принципе «1 кольцо на 1 венозный ствол», применяемая в качестве меры первичной и вторичной профилактики кровотечения. Суть модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода заключается в том, что на каждый варикозно-расширенный ствол накладывается 1 латексная лигатура, т.е. за 1 сеанс в зависимости от количества варикозных стволов накладываются 3—4 лигирующих кольца, воздействуя при этом на нижнюю треть и дистальный сегмент средней трети пищевода [18—20]. Данная методика также эффективно проявила себя у пациентов с ЦП в сочетании с ГЦК, осложненной портальной гипертензией и отягощенной опухолевым тромбозом воротной вены, результаты которой отражены в данной работе.

Цель исследования: анализ результатов применения модифицированной методики эндоскопического лигирования при первичной и вторичной профилактике кровотечения из ВРВ пищевода у пациентов с ЦП в сочетании с гепатоцеллюлярной карциномой.

Материал и методы

Оценены результаты применения модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода с целью первичной и вторичной профилактики кровотечения у 42 пациентов с ЦП в сочетании с ГЦК. Данная методика внедрена нами в клиническую практику в 2015 г., после чего получен патент РФ на изобретение №RU2714393C1 от 14.02.2020 [20]. В представленное исследование вошли пациенты, оперированные в период с 2019 по 2023 г.

В нашем исследовании мы строго соблюдали показания к проведению эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, описанные в Национальных клинических рекомендациях по лечению кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [21].

Модифицированная методика эндоскопического лигирования ВРВ пищевода выполнялась пациентам с ЦП в сочетании с ГЦК компенсированного (класс A по Child—Pugh) либо субкомпенсированного (класс B по Child—Pugh) класса как мера первичной или вторичной профилактики кровотечения. В нашем исследовании у всех 42 пациентов портальная гипертензия была не только обусловлена ЦП, но и отягощена опухолевым тромбозом воротной вены вследствие ГЦК.

Критериями включения пациентов в наше исследование служили: ЦП в сочетании с ГЦК, ВРВ пищевода III степени, независимо от наличия или отсутствия эпизодов кровотечения из ВРВ пищевода в анамнезе; отсутствие противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства; добровольное согласие пациента на участие в исследовании. В качестве критериев невключения пациентов были приняты: несоблюдение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде; отказ больного от прохождения контрольного обследования. Критериями исключения пациентов были: декомпенсированный ЦП (класс C по Child—Pugh); сопутствующие ВРВ желудка II, III и IV типов.

После комплексного стационарного предоперационного обследования, а также подготовки и лечения пациентов в специализированном отделении были выставлены показания к применению модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода.

Перед проведением оперативного вмешательства нами были проанализированы ключевые предоперационные параметры изучаемых больных (табл. 1).

Таблица1. Основные предоперационные показатели у пациентов

Примечание. ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома; ЦП — цирроз печени; ВРВ — варикозно-расширенные вены.

Согласно представленным данным предоперационных показателей, в нашем исследовании было больше мужчин (n=28; 66,7%), чем женщин (n=14; 33,3%), при этом средний возраст оперированных пациентов составил около 60 лет, самому молодому пациенту был 51 год, а самому старшему — 77 лет. В нашем исследовании у 31 (73,9%) пациента ГЦК наблюдалась в исходе ЦП вирусной HCV-этиологии; у 11 (26,1%) — ГЦК развилась на фоне ЦП неинфекционной этиологии: алкогольный цирроз наблюдался у 4 (36,4%) пациентов, цирроз в исходе неалкогольного стеатогепатита — у 5 (45,4%), первичный билиарный цирроз — у 2 (18,2%). При этом длительность заболевания с момента выявления ГЦК у пациентов варьировала от 1 до 6 мес.

Индекс массы тела (ИМТ) у пациентов перед оперативным вмешательством варьировал от 12,3 до 17,7 кг/м², что, согласно данным Всемирной организации здравоохранения, указывает на наличие недостаточной массы тела или выраженной гипотрофии, белково-энергетической недостаточности и дефицита нутритивного статуса.

По данным нашего исследования, у 34 (80,1%) пациентов была выявлена анемия: легкая степень тяжести наблюдалась у 16 (47,1%), средняя — у 13 (38,2%), тяжелая — у 5 (14,7%). В большинстве случаев причиной анемии являлся предшествующий эпизод кровотечения из ВРВ пищевода различной давности (23 (54,8%) пациента) либо хроническая кровопотеря на фоне ГЦК.

Модифицированная методика эндоскопического лигирования выполнялась пациентам с ВРВ пищевода III степени (диаметр вен >5 мм по классификации А.Г. Шерцингера). Кроме того, у 9 (21,4%) пациентов при первичной диагностической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) отмечались сопутствующие ВРВ желудка I типа (гастроэзофагеальные ВРВ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка).

Перед оперативным вмешательством с целью оценки функционального состояния печени мы применяли классификацию Child—Pugh и шкалу индекса MELD. При этом с компенсированным ЦП (класс A по Child—Pugh) было 12 (28,6%) пациентов, с субкомпенсированным ЦП (класс B по Child—Pugh) — 30 (71,4%), а индекс MELD варьировал от 7 до 13.

У 39 (92,3%) пациентов была выявлена секвестрационная тромбоцитопения различной степени тяжести.

Необходимо отметить, что у 5 (11,9%) пациентов до выполнения оперативного вмешательства проводились курсы химиотерапии, однако в связи с наличием ВРВ пищевода III степени у данных пациентов курсы химиотерапии были отменены в связи с высоким риском кровотечения из ВРВ пищевода с рекомендацией эндоскопического лигирования ВРВ пищевода с последующим возобновлением курсов химиотерапии через 1 мес после оперативного вмешательства при полном удалении варикозных вен пищевода.

В предоперационном периоде всем пациентам проводили комплексное обследование и предоперационную подготовку. Всем пациентам в обязательном порядке выполняли диагностическую ЭГДС, при которой оценивали степень ВРВ пищевода, степень напряжения венозной стенки, маркеры кровотечения (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Диагностическая предоперационная ЭГДС: ВРВ пищевода 3-й степени.

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; ВРВ — варикозно-расширенные вены.

Методика лигирования. Эндоскопическое лигирование с применением модифицированной методики проводили при помощи многозарядного эндоскопического лигатора, включающего лигирующие латексные кольца в наборе. При применении модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода после максимальной аспирации сбрасывали первое латексное кольцо на варикозный узел выше кардиоэзофагеального перехода (рис. 2, а, на цв. вклейке). При наличии сопутствующего ВРВ желудка I типа 1-й степени у 9 пациентов первое латексное кольцо мы устанавливали на уровне кардиоэзофагеального перехода. Для предотвращения послеоперационной рубцовой стриктуры пищевода латексные кольца накладывали в шахматном порядке, по 1 кольцу на 1 варикозно-расширенный ствол, не затрагивая верхней трети и проксимального сегмента средней трети пищевода. Всего накладывали от 3 до 4 колец в зависимости от количества варикозных стволов (рис. 2, б, на цв. вклейке).

Рис. 2. Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода по модифицированной методике.

а — 1-я лигатура наложена на уровне зубчатой линии; б — последнее, 3-е, лигирующее кольцо наложено на уровне средней трети пищевода. ВРВ — варикозно-расширенные вены.

В большинстве случаев лигированный ствол полностью спадался. При частичном спадении из-за наличия перфорантных вен повторно лигатуры не накладывали, а пациентов наблюдали в течение 1 мес. Через 1 мес проводили контрольную ЭГДС.

Результаты

Нами были проанализированы непосредственные результаты проведенных оперативных вмешательств (табл. 2).

Таблица 2. Непосредственные результаты выполненных оперативных вмешательств в исследуемой группе

Примечание. Здесь и в табл. 3: ВРВ — варикозно-расширенные вены.

Средняя продолжительность эндоскопического лигирования ВРВ пищевода с применением модифицированной методики в исследуемой группе составила 8,2±1,2 мин. При этом количество лигатур, наложенных на ВРВ пищевода, в исследуемой группе составило 3,1±0,3.

Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре составила 7—11 дней с целью контроля, а также профилактики кровотечения из язв, возникающих на месте отторжения некротизированных узлов, согласно статистике, на 6—7-е сутки послеоперационного периода.

После применения модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода осложнения были минимальными и проявлялись в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационных осложнений в нашем исследовании не отмечено. Эпизоды кровотечения в раннем и отдаленном послеоперационных периодах также не зафиксированы.

Осложнения в виде гипертермии, отмеченные у 4 (9,5%) пациентов, возникли в связи с реакцией организма на латекс как инородное тело в пищеводе.

Частота развития дисфагии в раннем послеоперационном периоде составила 16,7% (7 пациентов) в связи с тем, что при модифицированной методике эндоскопического лигирования латексные кольца накладывали только на нижнюю треть пищевода и дистальный сегмент средней трети пищевода, не вызывая при этом чувства дискомфорта при акте глотания и не ухудшая качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

С целью оценки отдаленных результатов после выполненной операции все пациенты через 1 мес после операции проходили контрольное обследование, в частности ЭГДС с целью выявления степени ВРВ пищевода и при необходимости решения вопроса о повторном сеансе лигирования (табл. 3).

Таблица 3. Результаты оперативных вмешательств у пациентов через 1 мес после выполнения операции

Следует отметить, что летальность пациентов на сроке 1 мес составила 19,1% (умерли 8 пациентов), что было обусловлено прогрессированием основного заболевания. В связи с этим оценка послеоперационных результатов через 1 мес после эндоскопического лечения ВРВ пищевода проводилась у 34 пациентов в нашей группе.

В период пребывания в стационаре и также после выписки пациенты находились под обязательным динамическим наблюдением гепатолога, хирурга и онколога. Все рекомендации, которые ими были даны, строго соблюдались пациентами. С целью снижения давления в портальной вене всем пациентам назначали препараты группы β-блокаторов, а также проводили антисекреторную терапию с целью быстрой эпителизации поверхностных язв пищевода во избежание кровотечения из них, при необходимости проводилась гепатопротективная, антианемическая и симптоматическая терапия.

Выраженность ВРВ пищевода 1-й степени через 1 мес после применения модифицированной методики эндоскопического лигирования наблюдалась у 29 (85,3%) пациентов (рис. 3 на цв. вклейке), 2-й степени — у 5 (14,7%).

Рис. 3. Контрольная ЭГДС через 1 мес после эндоскопического лигирования ВРВ пищевода по модифицированной методике (средняя и нижняя трети пищевода).

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия; ВРВ — варикозно-расширенные вены.

Через 1 мес после эндоскопического лигирования у 2 (5,9%) пациентов в исследуемой группе при контрольной ЭГДС выявлено вновь возникшее варикозное расширение вен желудка I типа 1-й степени в связи с наложением меньшего количества колец на ВРВ пищевода. При этом не перекрывается полностью кровоснабжение пищевода, что позволяет сохранить частичный коллатеральный отток крови из вен желудка в вены пищевода, тем самым предотвращая образование ВРВ в желудке у многих пациентов. Так как 9 пациентам, у которых выявлено сопутствующее ВРВ желудка I типа 1-й степени, мы накладывали первое латексное кольцо в области кардиоэзофагеального перехода, через 1 мес после лигирования у 5 пациентов отмечался регресс ВРВ желудка I типа на фоне эффективного и качественного лечения под контролем гепатолога. Данный факт мы объясняем тем, что при наложении латексных лигатур в области нижней трети пищевода и дистального сегмента средней трети пищевода сохраняется частичный коллатеральный отток крови из вен желудка в вены верхней и средней третей пищевода, тем самым уменьшая риск образования варикозных вен желудка. Учитывая, что в области верхней и средней третей пищевода толщина и эластичность венозной стенки больше, чем в области нижней ее трети, то и риск возникновения варикозных вен пищевода намного ниже, а риск развития кровотечения из них минимален. Кроме того, одним из важных ключевых моментов в профилактике образования новых ВРВ пищевода и желудка является адекватное лечение в послеоперационном периоде, которое в первую очередь должно быть направлено на снижение давления в портальной вене. В связи с этим, как указано в табл. 3, всего у 6 пациентов было ВРВ желудка I типа 1-й степени (у 5 из 9 пациентов отмечался регресс ВРВ желудка I типа после эндоскопического лигирования, у 4 — ВРВ желудка I типа 1-й степени определялось после лигирования, у 2 — отмечено вновь возникшее ВРВ желудка 1-й степени, что на момент осмотра не требовало повторного сеанса лигирования. Кроме того, основным подходом в лечении и профилактике возникновения новых ВРВ пищевода и желудка в послеоперационном периоде является адекватное комплексное лечение, направленное на снижение давления в воротной вене, а также симптоматическая терапия.

Повторное эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода через 1 мес выполнено 2 (5,9%) пациентам в исследуемой группе, что характеризует низкую частоту рецидивов при применении модифицированной методики лигирования.

Необходимо также отметить, что в случаях, когда полное спадание варикозных узлов не произошло во время оперативного вмешательства, мы зафиксировали их полное спадание при контрольной ЭГДС через 1 мес после вмешательства на фоне адекватного проведенного наблюдения и лечения.

В своей практике мы осуществляем динамическое наблюдение пациентов, перенесших эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода, минимум в течение 6 мес с оценкой результатов на данном временном промежутке. Однако, учитывая высокую летальность в группе больных, представленных в данном исследовании, связанную с прогрессированием основного заболевания, а также с тем, что пациенты после окончания раннего послеоперационного периода (через 1 мес) направлялись на дальнейшее наблюдение и лечение в специализированное учреждение онкологического профиля, комплексная оценка результатов эндоскопического лечения ВРВ пищевода у пациентов данной группы была возможна только на сроке 1 мес после вмешательства.

Обсуждение

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода — малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое является паллиативным методом лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода у пациентов с ЦП в сочетании с ГЦК, позволяющее эффективно достигать полного удаления ВРВ и характеризующееся низким уровнем травматичности [22, 23]. При этом возникающие осложнения в послеоперационном периоде существенно снижают качество жизни пациентов и, соответственно, эффективность оперативного вмешательства.

Применение нами модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, заключавшейся в накладывании 1 кольца на 1 варикозный ствол, привело к сокращению среднего количества наложенных колец за одну операцию (всего накладывалось от 3 до 4 колец в зависимости от количества варикозных стволов). Имеющиеся в литературе результаты выполнения эндоскопического лигирования ВРВ пищевода по стандартной методике свидетельствуют о большем количестве наложенных колец на всем протяжении пищевода. Б.А. Абдурахманов [24] в своем исследовании продемонстрировал наложение от 4 до 10 латексных колец на все ВРВ пищевода за 1 сеанс. При этом среднее количество сеансов составило от 4 до 6, с интервалом 5—7 дней, до полного удаления варикозных узлов.

Несмотря на широкое распространение методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, большинство публикаций представляет собой исследования результатов соответствующего вмешательства у пациентов с ЦП, не перешедшим в стадию ГЦК. В то же время отмечается небольшое количество публикаций относительно результатов применения эндоскопического лигирования ВРВ пищевода у пациентов с ГЦК. При этом результаты эндоскопического лигирования ВРВ пищевода у пациентов с портальной гипертензией различной этиологии, которые представлены в работах разных авторов, в целом согласуются с результатами, полученными в настоящем исследовании.

Так, T. Kawai и соавт. [25] изучили результаты применения эндоскопического лигирования ВРВ пищевода у 62 пациентов с ЦП в сочетании с ГЦК, отягощенной опухолевым тромбозом воротной вены, в период с 2007 по 2012 г. Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода было успешно выполнено в 98% случаев. Авторы отмечают, что эпизоды кровотечения в послеоперационном периоде наблюдались у 24 (38,7%) пациентов. Летальность на фоне прогрессирующего варикозного кровотечения составила 7,6%. Сделан вывод, что эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода является безопасным и эффективным методом у пациентов с ГЦК и опухолевым тромбозом воротной вены.

М.Ш. Хубутия и соавт. [26] оценили результаты применения эндоскопических методик гемостаза у 7 больных первичным и вторичным раком печени, осложненным кровотечением из ВРВ пищевода и желудка. По данным авторов, эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода было выполнено 3 пациентам, остальным 4 выполнялось паравазальное обкалывание 20% раствором глюкозы. Летальность в общем составила 71,4% на фоне прогрессирования основного заболевания, у 1 (14,2%) пациента смерть наступила в связи с рецидивом кровотечения из ВРВ пищевода. Авторы сделали вывод, что применение эндоскопических методик у больных первичным и метастатическим раком печени наиболее целесообразно в связи с высоким риском, связанным с хирургическим лечением у данного контингента пациентов.

Таким образом, полученные нами результаты применения авторской модифицированной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода у пациентов с ЦП в сочетании с ГЦК показали высокую клиническую эффективность первичной и вторичной профилактики кровотечений.

Заключение

Модифицированная методика эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода может применяться в качестве паллиативного вмешательства у пациентов с циррозом печени в сочетании с гепатоцеллюлярной карциномой с целью первичной и вторичной профилактики кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Методика обеспечивает низкую частоту развития ранних послеоперационных осложнений, в частности кровотечения, а также частоту появления варикозно-расширенных вен желудка в отдаленном послеоперационном периоде при сохранении необходимого уровня безопасности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Самсонян Э.Х., Емельянов С.И., Курганов И.А.

Сбор и обработка материала — Самсонян Э.Х.

Написание текста — Самсонян Э.Х.

Редактирование — Емельянов С.И., Курганов И.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Samsonyan E.Kh., Emelyanov S.I., Kurganov I.A.

Data collection and processing — Samsonyan E.Kh.

Text writing — Samsonyan E.Kh.

Editing — Emelyanov S.I., Kurganov I.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.