Введение

В то время как эндоскопическое лигирование более предпочтительно, чем эндоскопическое склерозирование (ЭС) варикозно измененных вен пищевода, инъецирование склерозанта или тканевых клеев рекомендовано пациентам с варикозным расширением вен желудка (ВРВЖ). Актуальным остается поиск путей предотвращения и лечения постпроцедурных осложнений. Технические решения в области эндоскопического ультразвука, позволяющие напрямую облитерировать и эмболизировать вариксы без лучевой нагрузки, привели к положительным результатам в достижении надежного гемостаза и снижении риска развития осложнений. Вместе с новыми знаниями о гемодинамике и путях дренирования пищеводно-желудочных вариксов, появлением информации об эктопических варикозных источниках портальных кровотечений совершенствуются способы эндоскопической диагностики и лечения.

Осложнения после эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода и методы их коррекции

Наиболее эффективным и безопасным методом лечения варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) признано эндоскопическое лигирование (ЭЛ), которое дает лучшие результаты и меньшее количество осложнений по сравнению с ЭС [1]. Первыми, описавшими гистологические изменения в ткани пищевода после ЭЛ, основанные на экспериментальном исследовании 37 собак, были G. Stiegmann и соавт. (1988) [2]. Через 24 ч авторы отметили гистологические признаки ишемического некроза слизистой и подслизистой оболочек, а затем — демаркацию жизнеспособной и некротизированной тканей. Грануляционная ткань появлялась в период с 3-х по 7-е сутки, замещение слизистой и подслизистой оболочек созревающей рубцовой тканью завершалось на 14—21-й день, а полная реэпителизация — на 50—60-й день [2, 3].

Несмотря на доказанную многими исследованиями эффективность и безопасность ЭЛ, существует ряд интра- и постпроцедурных осложнений этой методики. Среди них необходимо выделить развитие аллергических реакций на латекс, некроза стенки пищевода, несостоятельность лигатур, кровотечений в местах лигирования, рубцового стеноза пищевода [4]. Такое осложнение, как постлигатурное кровотечение (ПЛК) в раннем постманипуляционном периоде, на сегодняшний день недостаточно освещено в литературе [5, 6]. В систематическом обзоре и метаанализе M. de Brito Nunes и соавт. (2023) [5], включившем 18 исследований (9034 больных циррозом печени), изучена частота развития постлигатурного кровотечения. Всем пациентам выполняли ЭЛ ВРВП в срочном порядке на высоте кровотечения или в рамках первичной и вторичной профилактики. В подгрупповом анализе 6 исследований авторы отмечали, что в среднем указанное осложнение возникало на 11-е сутки после процедуры ЭЛ (95% доверительный интервал (ДИ) 9,94—11,97). Суммарная частота развития ПЛК у пациентов в 7 исследованиях, получивших срочное ЭЛ, составила 8,3% (95% ДИ 6,4—10,7%), в группе профилактического ЭЛ — 3,9% (95% ДИ 1,8—8,4%). Между двумя группами выявлены достоверные различия, составившие 4,5% (p<0,0001). Совокупная частота смертности после ПЛК из 14 исследований составила 22,3% (95% ДИ 14,1—33,6%) [5].

Современные подходы к тактике лечения остаются эмпирическими и основаны на опыте отдельных центров. Помимо общепринятой вазоактивной терапии, авторы приведенного выше исследования сообщают об использовании ре-ЭЛ, аргоноплазменной коагуляции, склерозирования, инъекции адреналина, клипирования, установки саморасширяющихся металлических стентов, а также о выполнении экстренной операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, TIPS). Исследуя возможные факторы развития ПЛК, авторы пришли к выводу, что значение MELD >18 баллов в сочетании с экстренным ЭЛ является наиболее вероятным предиктором ПЛК [5]. Несмотря на разнообразие применяемых методов лечения, развитие ПЛК по-прежнему сопряжено с высокой смертностью, что требует дальнейших исследований, направленных на улучшение исходов экстренного ЭЛ у больных с MELD >18 баллов.

С постепенным тиражированием новых технологий происходит смена парадигмы в лечении ВРВЖ. Выбор вмешательства остается дилеммой для большинства лечащих врачей и зачастую зависит от наличия соответствующих условий в клинике [7—11]. Принимая во внимание общепризнанные регламенты, гастроэзофагеальные вариксы, расположенные в нижней трети пищевода с переходом на малую кривизну желудка — GOV-1 (Gastroesophageal Varices type 1) по Sarin, необходимо лигировать эндоскопически, как и ВРВП. Это объясняется наличием общего афферентного тока крови из коллатералей от левой желудочной вены в непарную и полунепарную вены. Технически ЭЛ латексными кольцами выполнимо из прямой проекции либо показано ЭС [9—11]. Несмотря на общедоступность, лигирование GOV-2, IGV-1 (Isolated Gastric Varices type 1), IGV-2 не нашло широкого применения из-за ограничений при диаметре желудочных вен ≥5 мм. В качестве лигирующего материала нейлоновые петли подвергаются меньшей резорбции желудочным соком и воздействию перистальтических волн, что предотвращает их «размягчение» с потерей фиксирующих свойств, как у латекса, а также раннее соскальзывание лигатуры и развитие ПЛК.

Многими стандартизирующими документами допускается применение эндоскопической облитерации клеевыми композитами (N-бутил-цианакрилат) и тромбином при наличии GOV-2, IGV-1, IGV-2 по Sarin [9—13]. Их использование из-за быстрой полимеризации осложняется риском миграции и эмболии, особенно у пациентов с продолжающимся портальным кровотечением (ПК) из ВРВЖ и гастроренальным шунтом [14—16].

Актуальным вопросом остается риск развития местных и генерализованных аллергических реакций. Цианакрилатные композиты достаточно изучены в клинической практике, но обладают высокой цитотоксичностью. В результате гидролиза образуются цианоацетат и формальдегид, которые являются потенциально опасными веществами. Поэтому на практике чаще используют мономеры с длинными алкильными цепями, такие как 2-октилцианакрилат (Dermabond), N-бутил-2-цианакрилат (Glubran 2, Histoacryl). Помимо технических сложностей, при работе в ретрофлексии эндоскопические инъекции клеевых композитов в классическом исполнении не обладают достаточной облитерирующей способностью. При заявленной низкой скорости полимеризации склерозантов существуют проблемы образования стеклообразной пленки на поверхности вещества и снижения адгезивных свойств в жидких средах [17]. Фибриновые клеи, наоборот, подвергаются быстрой деградации, что тоже снижает эффективность эрадикации ВРВЖ [18—20].

При наличии функционирующих естественных портокавальных анастомозов (гастроренального, спленоренального, гастроспленоренального) предпочтение отдается баллон-окклюзионной ретроградной трансвенозной облитерации венозного кровотока (Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration, BRTO) и ее вариантам, которые позволяют интраоперационно оценивать полноту облитерации. Методика BRTO и ее модификации обладают общими недостатками: повышением портокавального градиента давления (ПКГД), технической сложностью, большой длительностью.

Операция TIPS эффективно снижает ПКГД, однако на фоне усиления гепатофугального кровотока возрастает риск развития печеночной энцефалопатии вследствие шунтового сброса токсичных продуктов в системный кровоток, минуя печеночный фильтр [21, 22]. Именно наличие исходной печеночной энцефалопатии служит ограничивающим фактором к применению TIPS.

В связи с активным развитием технологий и поиском наиболее безопасного способа хирургического лечения ВРВЖ появился вариант эндоскопических интервенционных вмешательств, лишенный лучевой нагрузки. Облитерация ВРВЖ под контролем эндоскопического ультразвукового сканирования (ЭУС) имеет преимущества, включающие прецизионную визуализацию вариксов, возможность подтверждения полноты их облитерации с помощью допплеровского исследования даже в условиях плохой подготовки просвета желудка при кровотечении из ВРВЖ [23—26]. Под ЭУС-наведением в ВРВЖ могут быть введены различные гемостатические адгезивы и эмболизирующие агенты, включая цианоакрилат и/или спирали, тромбин и комбинацию спиралей с рассасывающейся желатиновой губкой [23, 25, 27, 28]. Сравнение существующих разновидностей эхоэндоскопического лечения ВРВЖ положило начало поиску наиболее результативного и безопасного способа исполнения вмешательств под контролем ЭУС.

Поиск эффективного варианта облитерации варикозно-расширенных вен желудка с помощью эндосонографии

Рандомизированное контролируемое исследование, выполненное C. Robles-Medranda и соавт. (2020) [23], включило 60 участников с ВРВЖ (GOV-2 и IGV-1). Случайным образом участников распределили в группу для спиральной эмболизации в комбинации с инъецированием цианоакрилата (n=30) и группу только спиральной эмболизации (n=30) под контролем ЭУС. Технический успех процедуры составил 100% в обеих группах. Эрадикация ВРВЖ сразу после процедуры наблюдалась у 86,7% пациентов из первой группы по сравнению с 13,3% больных, получавших «монотерапию» спиралями (p<0,001). Рецидив ПК авторы отмечали у 3,3% пациентов первой группы и у 20% — второй группы (p=0,04) [23]. Несмотря на высокий эффект эрадикации ВРВЖ (86,7%) после комбинированного лечения под контролем ЭУС, отсутствуют стандартизация в применении этой технологии и официальные рекомендации относительно ее использования в качестве альтернативной процедуры. В перспективе появление доказательных данных об эффективности вмешательств под контролем ЭУС у больных ВРВЖ позволит валидировать этот метод для применения в клинической практике.

С активным применением интервенционной эндоскопии (ИЭ) стала очевидной проблема интраоперационных осложнений. По разным данным, суммарная частота развития осложнений достигает 14%, из которых большая часть — ятрогенные [29, 30]. Вмешательства под контролем ЭУС технически сложны и требуют адекватной подготовки специалиста, а безопасность той или иной процедуры имеет особую актуальность. Существует несколько вариантов подхода инъектора к ВРВЖ в случае GOV-2: чреспищеводная пункция ВРВЖ; чреспищеводно-чресгастральная с прохождением мышечных слоев пищевода и угла Гиса (пунктируется афферентный сосуд, а не сам варикс); прямая пункция ВРВЖ с захватом только слизистого слоя желудка. Важно соблюдать правила безопасности выполнения этой процедуры, которые включают переход с прямого пункционного доступа на чреспищеводный в случае невозможности добиться фиксированной трассы, потому что работа осуществляется в ретрофлексии эхоэндоскопа. Необходимо избегать форсированных пункционных движений для предотвращения гипервыстрела иглы, который может привести к перфорации варикса. Если после склерозирования или инъецирования клея дополнительно применяется эмболизация, то во время инсталляции спиралей могут возникнуть проблемы в виде лишь частичного их развертывания. Это происходит из-за ограничения пространства, созданного склерозантом или клеем. Поэтому важна следующая последовательность манипуляций: сначала введение спиралей, затем — склерозанта или клея. Перед инсталляцией спиралей важно верифицировать интравазальное положение иглы. В случае пристеночной пункции доставка спиралей приведет к повреждению варикса, кровотечению с экстравазацией всех эмболизирующих агентов в просвет желудка или свободный кровоток [31].

В многоцентровом ретроспективном когортном исследовании Z. Huang и соавт. (2023) [32] были сравнены результаты BRTO и ИЭ. Все пациенты имели функционирующий спонтанный гастроспленоренальный шунт, подтвержденный данными компьютерной томографической ангиографии. Как в группе ИЭ, так и в группе BRTO была применена комбинация инъекции цианоакрилата со спиральной эмболизацией. Медиана времени наблюдения в группе ИЭ и BRTO составила 11,5 и 18,0 мес соответственно, частота повторных кровотечений в течение 1 года — 20,0% против 18,9% (p=0,900), летальность в течение 1 года — 2,0% против 0 (p=1,000), смертность от всех причин — 10,0% против 2,7% (p=0,234), что не имело достоверных различий в обеих группах. Кумулятивная частота рецидива кровотечения и выживаемость не имели существенной разницы. Частичная эмболия селезеночной вены выявлена в группе ИЭ (n=2). В повторном вмешательстве нуждались 9 (18,0%) пациентов в группе ИЭ и 7 (18,9%) — в группе BRTO. По мнению авторов, лечение ВРВЖ под контролем ЭУС у пациентов со спонтанным гастроспленоренальным шунтом показало низкую частоту эктопической эмболии, а процент осложнений был сопоставим с таковым при операции BRTO [32]. Сравнение эффективности и безопасности этих методов нуждается в дальнейшем изучении в рамках проспективных рандомизированных контролируемых исследований на большой выборке.

Эктопическое варикозное расширение вен при портальной гипертензии

Среди многочисленных исследований гемодинамики и поиска способов хирургического лечения варикозного расширения вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) появились работы, посвященные проблеме варикозного расширения вен кишечника. В общенациональном японском исследовании, проведенном N. Watanabe и соавт. (2010) [33], частота развития кишечного эктопического варикозного расширения вен (ЭВРВ) составила в двенадцатиперстной кишке 57%, в тонкой кишке 6,4%, в толстой кишке 3,5%, в прямой кишке 44,5%. Авторы отмечают, что из всех варикозных кровотечений около 5% составляют кровотечения из ЭВРВ. По данным S. Barath и соавт. (2021) [34], кровотечение из ЭВРВ часто трудно контролировать, что может привести к летальности до 40%. Установлено, что ЭВРВ кровоточат при низком ПКГД более чем в ¹/₂ случаев. Варикозное расширение вен двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки чаще наблюдается у пациентов с хроническим тромбозом верхней брыжеечной вены. Вариксы в тонкой кишке невозможно визуализировать во время обычного эндоскопического исследования. Стандартное лигирование и склерозирование несут риск перфорации тонкой стенки кишечника, постманипуляционного язвенного кровотечения и рецидива варикоза. Шунтирующие операции не всегда позволяют добиться эрадикации или регресса ЭВРВ [35]. Применение ЭУС помогает в разграничении питающих сосудов при прямой инъекции склерозанта в афферентные сосуды, что неосуществимо при традиционном ЭЛ или ЭС. Наиболее частой локализацией толстокишечных вариксов являются слепая кишка и ректосигмоидный отдел, что в основном наблюдается у пациентов с посттромботической окклюзией воротной вены. Варикозное расширение вен прямой кишки, как правило, наблюдается выше зубчатой линии в отличие от геморроя. Частота формирования геморроидальных узлов не коррелирует с наличием или отсутствием портальной гипертензии (ПГ), а их количество и выраженность не изменяются при ее прогрессировании [34]. Существует небольшое количество исследований по оценке эффективности применения ЭУС-технологии в лечении эктопического варикоза в силу редкости патологии и недостаточной доступности самой методики в широком круге медицинских центров. Об эффективности и безопасности эмболизации под контролем ЭУС при варикозном расширении вен двенадцатиперстной и прямой кишки сообщалось в нескольких описательных работах [36—38]. Все существующие исследования имеют низкий уровень доказательности (IV, C) из-за малой совокупности случаев.

Роль эндоскопии в диагностике, классификации и лечении портальной гипертензионной гастропатии и антральной сосудистой эктазии желудка

Среди пациентов с синусоидальной ПГ в 20—80% случаев встречается портальная гипертензионная гастропатия (ПГГ) [39, 40]. Тем не менее ПГГ может возникать и у пациентов с пре- и постсинусоидальными заболеваниями, такими как тромбоз воротной вены, шистосомоз, болезнь Бадда—Киари [38]. Массивное желудочное кровотечение происходит у 10—15% пациентов с ПГГ средней и тяжелой степени тяжести [39, 40]. Антральная сосудистая эктазия желудка (Gastric Antral Vascular Ectasia, GAVE), известная как «арбузный желудок», служит редкой причиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У пациентов могут наблюдаться 2 состояния: хроническая кровопотеря, приводящая к железодефицитной анемии; реже — острая гастропатия, приводящая к массивному кровотечению. Этиология GAVE мало изучена, чаще наблюдается при ПГ у пациентов с циррозом печени, а также у больных системным склерозом и другими заболеваниями соединительной ткани [41]. «Золотым стандартом» диагностики GAVE признана тканевая биопсия. При гистологическом исследовании можно определить сосудистую эктазию капилляров слизистой оболочки, пролиферацию веретенообразных клеток (гиперплазию гладких мышечных клеток и миофибробластов), перикапиллярный фиброгиалиноз и, что наиболее характерно, наличие очаговых фибриновых тромбов. При ПГГ наблюдается расширение сосудов слизистой оболочки и подслизистых капилляров без наличия воспаления или образования тромбов. Однако при имеющейся коагулопатии у больных ПГ биопсия как основной метод диагностики может привести к неуправляемому кровотечению.

В перекрестном исследовании R. Abdelmoneim и соавт. (2022) [42], включившем 50 больных циррозом печени, авторы оценили эффективность виртуальной хромоэндоскопии (Versatile Intelligent Staining Technology, VIST) в сравнении с гистологическими данными в диагностике и классификации GAVE. У 25 пациентов в анамнезе были множественные (до 8 раз) неварикозные кровотечения, у других 25 больных эпизодов геморрагий не было. При использовании стандартной эндоскопии у 35 (70%) пациентов верифицирован GAVE-синдром, в то время как остальные 15 (30%) — были классифицированы как GAVE-негативные. При этом ПГГ выявлена у 47 (94%) пациентов. У всех больных была взята биопсия из антрального отдела желудка с последующим гистологическим исследованием, по данным которого GAVE обнаружена у 28 (56%) больных (в них вошли 23 GAVE-позитивных при VIST-исследовании). Чувствительность VIST составила 82,1% по сравнению со стандартной эндоскопией — 7,1%, что отражает эффективность VIST в качестве неинвазивного метода в выявлении GAVE. Среди GAVE-позитивных больных (n=35) с помощью VIST удалось выявить 12 (34,3%) случаев (из 13 подтвержденных гистологически) очаговой и 11 (31,4%) случаев (из 15 подтвержденных гистологически) диффузной GAVE. Авторы отметили распространенность GAVE, бóльшую (на 43%), чем сообщалось в предыдущих исследованиях [42—44].

В работе A. Thomas и соавт. (2018) [45] описаны 3 классических фенотипа GAVE-синдрома: линейный, диффузный и узловой. Однако хромоэндоскопия позволила выявить новый тип — фокальную GAVE, которая визуализируется в виде одного или двух небольших пятен в антральном отделе желудка, наличие сосудистой эктазии было подтверждено гистологическим исследованием [42, 45]. Можно предположить, что это ранняя стадия развития диффузного GAVE-синдрома, а может быть, новый подтип, который не был освещен ранее в литературе. Таким образом, применение хромоэндоскопии позволяет достоверно верифицировать GAVE без выполнения биопсии.

Новые методы диагностики позволяют изучать развитие синдрома с ранних стадий. Остаются проблемы и в лечении этого синдрома ввиду большой травматичности радикальных методов и слабой эффективности минимально инвазивных. Это поспособствует появлению новых знаний об этиологии и минимально травматичных способах специфического лечения и профилактики осложнений.

Заключение

Эндоскопические интервенционные методики являются жизнеспособной альтернативой традиционным эндоскопическим лигированию и склерозированию с позиций минимизации риска развития осложнений, а также достижения эффективной облитерации как варикозного расширения вен пищевода и желудка, так и эктопических вариксов. Интервенционные вмешательства под контролем ЭУС становятся конкурирующими и могут рассматриваться как основные способы лечения портальных кровотечений при наличии соответствующего опыта. Освещение проблемы диагностики и лечения кровотечений из ЭВРВ представляется наиболее важным в силу редкости патологии. Подходы к терапии зависят от оснащенности клиник и носят индивидуальный характер, а применение вмешательств под контролем ЭУС наиболее перспективно. Основными причинами неварикозных портальных кровотечений являются ПГГ и GAVE. Новые малоинвазивные способы диагностики позволяют с высокой специфичностью дифференцировать ПГГ и GAVE, а также могут стать началом поиска эффективных путей лечения этой сложной патологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Михин С.В., Мозговой П.В., Мандриков В.В.

Сбор и обработка материала — Шарашкина Л.В., Китаева А.В.

Написание текста — Китаева А.В.

Редактирование — Михин И.В.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Mikhin S.V., Mozgovoy P.V., Mandrikov V.V.

Data collection and processing — Sharashkina L.V., Kitaeva A.V.

Text writing — Kitaeva A.V.

Editing — Mikhin I.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.