Введение

Основные этиологические факторы и патогенетические механизмы, участвующие в развитии и прогрессировании печеночной недостаточности, многогранны и обусловливают накопление токсинов, провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления, вазоактивных субстанций и эндотоксинов, выделяемых кишечной флорой и нарушенной микробиотой. Изменение печеночного клиренса этих субстанций приводит к каскаду патобиохимических и патофизиологических процессов, включая окислительный стресс, повышенную проницаемость капилляров, нарушение иммунной регуляции и повреждение клеток [1, 2]. Развитие острой печеночной недостаточности (ОПечН), несмотря на относительно невысокую частоту выявления, связано с высокой летальностью [3, 4]. В широком спектре лечебных мероприятий стандартная медикаментозная терапия остается основным методом лечения [5]. Трансплантация печени при переходе острой стадии патологии в хроническую, безусловно, считается полноценным итоговым вариантом лечения. Однако многие пациенты не доживают до осуществления трансплантации органа, поскольку выполнение ее ограничено реальной нехваткой донорских органов, а также высокой степенью коморбидности этой категории пациентов. Таким образом, есть острая необходимость в разработке методик временной поддержки печени с целью обеспечения либо моста к хирургическому вмешательству, либо временного интервала для возможности регенерации гепатоцитов и восстановления функции органа. За последние два десятилетия разработаны и внедрены в клиническую практику несколько систем и методик экстракорпоральной поддержки печени с достаточно обнадеживающими результатами [6—10].

Цель обзора — обобщить данные клинических и экспериментальных исследований и оценить эффективность экстракорпоральных методов гемокоррекции при комплексной интенсивной терапии острой печеночной недостаточности.

Материал и методы

С целью подготовки к публикации данного обзора найдены 522 статьи в поисковой системе PubMed с использованием ключевых слов artificial liver support. Для сужения массива публикаций по теме обзора применены ключевые слова blood purification, acute liver failure, что позволило проанализировать более 150 научных статей, 63 из которых включены в данный обзор.

Результаты

Проведен анализ результатов использования технологий экстракорпоральной гемокоррекции, применяемых в настоящее время при комплексной интенсивной терапии ОПечН на основании патогенетических аспектов ее развития.

Патогенетические аспекты

Понимание этиологии и патогенеза печеночной недостаточности способствовали разработке ряда методик поддержания гомеостаза организма, основанного на элиминации циркулирующих токсинов [7, 10—12].

Многогранность и сложность физиологии и структурно-функциональной организации печени обусловливает масштабность развития патофизиологических процессов при нарушении функции органа. А это, в свою очередь, приводит к дисфункции взаимосвязанных органов с формированием тяжелой полиорганной недостаточности (ПОН) [4]. Таким образом, основной целью применения методов экстракорпоральной гемокоррекции при комплексной интенсивной терапии ОПечН является, с одной стороны, предотвращение дальнейшего повреждения функций органа, а с другой — уменьшение развития провоцируемых полиорганных нарушений [13].

Известно, что ОПечН характеризуется выраженной системной воспалительной реакцией, некрозом гепатоцитов, накоплением желчных кислот и аммиака, что обусловливает необратимое повреждение печени, повышение уровня внутричерепного давления, развитие отека мозга и энцефалопатии, а в результате — высокую летальность [14]. Кроме того, важным патофизиологическим механизмом развития ОПечН являются иммуноопосредованные реакции с гипервоспалительным состоянием, которые вызываются молекулярными паттернами, связанными с патогенами и повреждениями (PAMPs и DAMPs) [14]. Все это объясняет, почему восстановление баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов может улучшить функцию печени и исход заболевания, а также косвенно оказывать положительное влияние на функции других органов и систем и в итоге на нарушенный гомеостаз. Еще один патогенетический механизм, определяющий необходимость применения методов гемокоррекции, это выработка токсинов и вазоактивных веществ кишечными бактериями и избыточное накопление их из-за ухудшения детоксикационной функции печени, что лежит в основе развития (или прогрессирования) сердечно-сосудистой недостаточности [2, 15].

В настоящее время большинство доступных экстракорпоральных систем представлены комбинацией технологий массопереноса и нацелены на элиминацию молекул различных типов и размеров и токсинов, накапливающихся при развитии ОПечН [7, 10, 16, 17]. Основными показаниями к включению процедур гемокоррекции в терапию ОПечН или при обострении хронической печеночной недостаточности являются подготовка к трансплантации печени, холестатические заболевания с гипербилирубинемией, сепсис, синдром полиорганной недостаточности (СПОН), а также острые отравления [18].

Краткая историческая справка

Разработка методов экстракорпоральной гемокоррекции начата в 60—70-х годах прошлого века. В 1968 г. S. Sabin и соавт. впервые применили плазмообмен для выведения пациента из печеночной комы [19]. Первые попытки замещения функций печени основывались на гемоперфузии с адсорбцией [20] и были нацелены на выведение метаболитов и токсических веществ. Далее появились биологические технологии. Методы экстракорпоральной гемокоррекции, рекомендуемые на сегодняшний день при ОПечН, представлены двумя группами: искусственные и биологические (биоискусственные) [17, 21].

Биоискусственная поддержка печени — это экстракорпоральный метод, при котором плазма циркулирует через функционально и метаболически активные гепатоциты, помещенные в биореактор (ксеноперфузия). Биоискусственные системы поддержки функций печени обладают также потенциалом для улучшения синтетической функции органа и вносят положительный вклад в иммунный ответ организма [6]. Разработаны многочисленные системы поддержки печени: ELAD (Extracorporeal Liver Assist Device, США) с использованием человеческих клональных гепатоцитов С3А-линии — дериватов гепатобластомы HepG2; HepatAssist (США) с использованием криоконсервированных клеток печени свиньи в биореакторе; MELS — Modular Extracorporeal Liver Support с использованием человеческих гепатоцитов [12] и другие. Однако, несмотря на положительные сдвиги со стороны некоторых клинико-биохимических параметров, в конечном итоге не было снижения показателей смертности при ОПечН [6, 12].

Эволюция методов гемокоррекции для поддержки функций печени представлена группой искусственных методов: это фильтрационно-конвекционные, аферезные, сорбционные методы и комбинированные, объединяющие несколько технологий массопереноса в едином контуре [22].

Методы заместительной почечной терапии. Серьезные осложнения, связанные с высоким уровнем аммиака при ОПечН, обусловливают необходимость его быстрой элиминации [5]. Методики заместительной почечной терапии (ЗПТ) с диффузионно-фильтрационно-конвекционным массопереносом (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация) оправданны даже при отсутствии дисфункций почек [23]. Начинать ЗПТ следует, когда уровень аммиака в 3 раза превышает верхнюю границу нормы (50 мкмоль/л) или при развитии тяжелой энцефалопатии с целью удаления низкомолекулярных токсических субстанций (аммиак, глутамин, свободные фракции ароматических аминокислот, триптофан). Кроме того, ЗПТ применяется в сложных случаях рефрактерного к медикаментозному лечению гепаторенального синдрома [24] для контроля водно-электролитного и кислотно-основного балансов, с целью фильтрации жидкости и элиминации водорастворимых молекул малого и среднего размера, до 12—15 кДа (мочевина, креатинин, фосфор, β₂-микроглобулин, интерлейкины и т.д.) [25]. Применяемые в последние годы фильтры с мембранами с высокой точкой отсечки, а также с сорбционными свойствами позволяют элиминировать в том числе вещества среднемолекулярного спектра (до 60 кДа) [8, 26].

Известно, что при развитии печеночной недостаточности накапливаются также потенциально токсичные гидрофобные субстанции, тесно связанные с альбумином (билирубин, желчные кислоты, ароматические аминокислоты, меркаптаны и индолы) [5]. И поскольку методики ЗПТ не обеспечивают их удаление, эти технологии не могут рассматриваться в качестве самостоятельных методов замещения и поддержки функций печени [6]. В дальнейшем решение вопроса элиминации липофильных токсинов обусловило необходимость внедрения адсорбционных устройств, которые обеспечивают прямой контакт альбумина и токсинов с поверхностью адсорбентов, а также разработку искусственных методов, основанных на концепции альбуминового диализа.

Адсорбционная терапия при ОПечН осуществляется либо путем прямой гемоперфузии, либо путем плазмосорбции [27]. Эти методы лечения могут использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами, такими как ЗПТ, экстракорпоральная мембранная оксигенация, что еще больше повышает их эффективность и востребованность в клинической практике [28].

Прямая гемоперфузия (гемоадсорбция) — методика с использованием картриджа CytoSorb (США) — биосовместимого адсорбента в виде пористых гранул (площадь до 850 мкм²/г), сорбирующих из крови молекулы до 60 кДа. Первоначально основной задачей этой методики была элиминация цитокинов в рамках терапии сепсиса [17, 27, 29, 30]. С учетом патогенеза ОПечН понятна оправданность включения данного метода в комплекс интенсивной терапии, тем более что доказана эффективность коррекции высокого уровня билирубина, желчных кислот, C-реактивного белка у пациентов с высокой концентрацией провоспалительных цитокинов [17, 27, 31].

Плазмоперфузия (плазмосорбция) технологически представлена двойной каскадной схемой экстракорпорального контура. На первом этапе происходит разделение плазменного компонента и клеток крови (мембранная или центрифужная технология). В этом заключается некий аспект безопасности — улучшение биосовместимости процедуры — за счет отсутствия контакта сорбента с клетками крови. На втором этапе происходит перфузия плазмы через адсорбционный картридж с потоком до 30 мл/мин, что обеспечивает целевое селективное удаление определенного патологического субстрата (билирубин, желчные кислоты и т.д.). В конечном итоге очищенная плазма соединяется с компонентами крови и возвращается пациенту. Примеры этой методики: 1) двойная плазменная молекулярно-абсорбционная система (Jafron Biomedical Co., Ltd., КНР); 2) селективная плазмосорбция с применением картриджа Plasorba BR-350 (Asahi Kasei Kuraray Medical Co., Ltd., Япония). При методике двойной плазменной молекулярной абсорбции (ДПМАС) отделенная плазма пропускается вначале через колонку BS-330 (анионообменная смола) для адсорбции билирубина и желчных кислот, аммиака, фенолов, меркаптана, а затем через нейтральный макропористый адсорбционный картридж HA330-II с целью элиминации токсинов широкого спектра действия (медиаторы воспаления). Результаты проведенных недавно исследований позволяют считать метод достаточно эффективным при его включении в интенсивную терапию печеночной недостаточности [32]. Аналогичным методу ДПМАС является метод плазмосорбции с применением картриджа Plasorba BR-350. Плазма после фильтрации на плазмосепараторе проходит через сорбент Plasorba BR-350 (350 г, сополимер стиролдивинилбензола).

Методам селективной плазмосорбции в литературе посвящено небольшое количество исследований, но в этих публикациях авторы указывают на высокую эффективность и безопасность данных методов [33]. С точки зрения эффективности это возможность избирательной адсорбции и элиминации из плазмы желчных кислот и билирубина (снижение уровня до 40—50%), медиаторов воспаления [32, 34] с сохранением факторов свертывания, факторов роста гепатоцитов, и, что очень важно, с минимальными (не более 4%) потерями альбумина [33].

Часто ОПечН либо является составной частью СПОН, либо сама может провоцировать развитие других органных дисфункций [4]. В этой связи поиск эффективных методов гемокоррекции привел к разработке и внедрению в клиническую практику комбинированных экстракорпоральных методик с возможностью элиминации более широкого спектра патофизиологических субстанций за счет сочетания различных технологий массопереноса [32].

В 90-х годах прошлого века разработаны первые экстракорпоральные методы на основе альбуминового диализа, позволяющие удалять из кровотока связанные с альбумином патологические субстанции. Это прежде всего система MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) (Baxter International Inc., США); метод однопроходного альбуминового диализа (Single-Pass Albumin Dialysis system — SPAD) и фракционная сепарация и адсорбция плазмы — Fractionated Plasma Separation and Adsorption system Prometheus (Fresenius Kabi AG, Германия). При использовании этих методов параллельно обеспечивается высокий клиренс гидрофильных и гидрофобных веществ, среднемолекулярных субстанций [6]. Таким образом, эти методы позволяют одновременно улучшить нарушенные функции и почек и печени [8].

MARS-терапия основана на применении MARS-Flux-фильтра, проницаемого для крупномолекулярных субстанций массой до 50 кДа. Токсины, промежуточно накопленные на мембране фильтра, в дальнейшем связываются с 20% альбумином, используемым в качестве диализата. Альбуминовый диализат, в свою очередь, проходит через низкопроницаемый диализатор, где происходит элиминация токсичных водорастворимых субстанций. Затем последовательное прохождение двух адсорберов, содержащих активированный уголь и ионообменную смолу, обеспечивает удаление связанных с альбумином молекул с последующей циркуляцией очищенного раствора альбумина в качестве диализата [1, 9, 35, 36].

Весь этот цикл селективного удаления гидрофобных и гидрофильных токсинов позволяет корригировать уровень билирубинемии и желчных кислот, нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Этот метод позволяет обеспечить высокий уровень безопасности для пациента благодаря биосовместимости мембран, защитному барьеру между кровью больного и сорбционными колонками [35, 37]. На фоне MARS-терапии наблюдаются положительные сдвиги в гемодинамических показателях, уменьшение клинических признаков портальной гипертензии, печеночной энцефалопатии, рефрактерного зуда, болезни Вильсона, гепаторенального синдрома, лекарственно-индуцированного поражения печени, нормализуется метаболическая функция печени [6, 38]. Однако представленная эффективность MARS-терапии, к сожалению, не нашла отражения в улучшении показателей выживаемости [21].

Известно, что при развитии печеночной недостаточности наряду с нарушениями детоксикационной функции ухудшается и синтетическая функция печени, в частности синтез альбумина [39]. Вместе с тем патологические вещества «насыщают» участки связывания альбумина, который является важнейшей транспортной молекулой для различных субстанций: жирных кислот, липофильных токсинов, гормонов, витаминов, металлов, метаболитов и лекарственных препаратов и др.

Метод OPAL (Albutec GmbH, Германия) — открытый альбуминовый диализ (OPen ALbumin dialysis), модификация процедуры MARS с включением в контур взамен регенерирующих колонок системы диск-адсорбентов Hepalbin-Adsorbent, способствующих очищению альбумина от стабилизаторов и консервантов, тем самым улучшается возможность связывать токсические молекулы. В серии исследований продемонстрирована более высокая связывающая способность альбумина, обеспечивающая лучший сорбционный клиренс токсинов, желчных кислот, фракций билирубина при применении адсорберов Hepalbin [40, 41]. Адсорбер Hepalbin представлен порошкообразным активированным углем на целлюлозной основе в сочетании с катионным связующим полимером. Причем эффективность порошкового активированного угля в адсорбции билирубина, октаноата, триптофана выше, чем эффективность гранулированного угля [42].

Метод DIALIVE — еще одна модификация альбуминового диализа, нацеленная на замену «дисфункционального» альбумина и элиминацию циркулирующих патогенов [43]. Процедура DIALIVE проводится с использованием аппарата для ЗПТ (Prismaflex International, США). В основе технологии процедуры лежит двойная фильтрация. Первый гемофильтр — сверхвысокопроницаемый (субстанции до 100 kDa) (Septex, Baxter International Inc., США), он позволяет удалять альбумин и цитокины, а второй гемофильтр (Oxiris, Baxter International Inc., США) — с фильтрационно-сорбционной мембраной, он обеспечивает наряду с конвекционным массопереносом низкомолекулярных субстанций сорбцию на мембране патогенных молекул PAMPs и DAMPs, а также эндотоксина [39, 44]. Исследователями показано улучшение функциональных характеристик альбумина, снижение уровня эндотоксина, маркеров воспаления, таких как ИЛ-8, лиганды Toll-подобных рецептора 4, инфламмасомы, снижение показателей органной недостаточности по шкале CLIF-C, сокращение времени разрешения ОПечН [43, 44].

Prometheus-терапия (Fresenius Medical Care AG & Co., Германия) — разновидность альбуминового диализа, основанная на фракционированной сепарации и адсорбции плазмы. Альбуминовый диализат создается разделением крови на проницаемом для альбумина фильтре (AlbuFlow с проницаемостью до 250 кДа) с сепарацией собственного альбумина из плазмы. В альбуминовый контур включены сорбционные картриджи (нейтральная смола, анионообменная колонка), обеспечивающие удаление гидрофобных субстанций. Далее выполняется высокопоточный гемодиализ. Сочетание диализа, селективного афереза и сорбции способствует удалению не только водорастворимых, но и альбуминсвязанных токсинов. Prometheus-терапия обеспечивает значительное снижение уровня билирубина, в том числе неконъюгированной фракции, желчных кислот, жирных кислот, гидрофобных аминокислот, участвующих в патогенезе печеночной энцефалопатии [10, 16, 17]. Однако компания несколько лет назад по коммерческим соображениям прекратила производство данной системы.

Однопроходная система альбуминового диализа SPAD (Single-Pass Albumin Dialysis) является альтернативой комбинированным методам. Процедура проводится с использованием аппарата для ЗПТ с применением высокопоточного гемофильтра, в который альбуминсодержащий (2—4%) диализат подается противотоком кровотоку, обеспечивая удаление гидрофильных и частично гидрофобных частиц [45, 46]. После прохождения через фильтр (однократное прохождение) альбуминсодержащий диализат утилизируется, что приводит к значительному расходу альбумина (более 1000 мл 20% раствора альбумина). До настоящего времени не стандартизированы ни концентрация альбуминсодержащего диализата, ни скорость его потока. Альбуминсодержащие диализные растворы готовятся ex tempore (в связи с этим возникают вопросы асептики, нагрузки на персонал, использования большого количества раствора альбумина), что значительно ограничивает использование в клинической практике данной методики. Задавшись вопросом об оптимальном протоколе процедуры SPAD, M.D. Churchwell и соавт. (2009) исследовали влияние различных скоростей кровотока, потока диализата, концентраций альбумина в диализате (0%, 2,5% и 5,0%) и выбора диализаторов на клиренс ряда препаратов, связывающихся с белками (вальпроевая кислота и карбамазепин). Как ожидалось, получены высокие показатели клиренса при использовании 5%-ного альбуминового диализата и диализатора с мембраной из полисульфона [45]. L. Piscitani и соавт. (2023) сообщили о положительном опыте лечения тяжелого вирусного гепатита серией процедур SPAD с использованием сверхвысокопроницаемого фильтра и 4%-ного альбуминсодержащего диализирующего раствора, подаваемого со скоростью 800—1000 мл/мин [46]. По сравнению с MARS-терапией разница в способности снижать уровень билирубина незначимая, но особо различаются процедуры по клиренсам креатинина, мочевины и желчных кислот [6, 8]. Обобщая данные разных авторов, C. Ronco (2021) указал на эффективное использование 3% альбуминсодержащего диализата со скоростью потока от 700 мл/ч до 1000 мл/ч [25].

В 2013 г. представлена модификация альбуминового диализа ADVOS (ADVanced Organ Support, Advitos GmbH, Германия) — система расширенной органной поддержки (ранее известная как HepaWash) как логичная концепция практической эволюции методик гемокоррекции при ОПечН [47, 48]. Данная система нацелена на элиминацию гидрофобных и гидрофильных токсических субстанций, коррекцию гиперкапнии и кислотно-основного гомеостаза крови [49]. В системе ADVOS объединены три контура: первый — кровяной (с высокопроницаемым диализатором), второй — альбуминового диализата (2—4% раствор), третий — мультиконтур ADVOS (в составе 2-го контура), в котором происходит очищение альбумина, насыщенного токсинами. Диализный контур разделен на два мини-контура: в один добавляется кислота, а во второй — щелочь. Изменение pH среды способствует конформации молекулы альбумина, что облегчает высвобождение токсинов: катионных (например, медь) в кислом компартменте и анионных (например, билирубин) в щелочном. Подкисленный и подщелоченный компоненты на выходе из фильтров соединяются — и pH нормализуется. В дополнение к биохимическому воздействию молекула альбумина в контуре диализата подвергается температурному воздействию за счет «регионального» охлаждения альбуминового диализата до 28°C. Физиологическая конформация альбумина восстанавливается на фоне нормализации pH и согревания диализата до температуры тела пациента. В отличие от SPAD в системе ADVOS диализат не удаляется, а происходят его очищение и рециркуляция в диализном контуре. Несвязанные с белком токсины удаляются путем фильтрации. В ряде исследований показано, что система ADVOS обеспечивает сопоставимые с MARS-терапией эффективные результаты [8, 50].

O. Sommerfeld и соавт. (2022), анализируя собственный опыт применения процедур детоксикации при развитии печеночной недостаточности, сообщают, что на смену MARS-терапии пришла система OPAL, широко используемая ими в интенсивной терапии. Процедуры SPAD обычно применяются в случае экстренного, незапланированного подключения процедур гемокоррекции в комплексную интенсивную терапию ОПечН. При развитии сопутствующих нарушений со стороны легких или обмена веществ предпочтение отдается методике ADVOS [8].

Комбинированная адсорбция с плазмофильтрацией CPFA (Coupled plasma filtration adsorption) — процедура, объединяющая неселективную плазмосорбцию и конвективный массоперенос на гемофильтре. На первом этапе в контуре происходит плазмосепарация на плазмофильтре, далее плазма изолированно проходит через неселективный сорбционный картридж (площадь поверхности 50 000 м²). После этого, соединяясь с эритроцитарной массой, уже цельная кровь проходит через гемофильтр с целью элиминации водорастворимых субстанций [51]. Эта процедура отличается от других методов адсорбционной терапии (Cytosorb и DPMAS), в которых ЗПТ (диффузия и конвекция) является альтернативным вариантом, а не обязательной составляющей контура.

Изначально CPFA рассматривалась в контексте лечения сепсиса [51, 52], однако в дальнейшем ряд исследований поставил под сомнение эффективность CPFA при интенсивной терапии этой тяжелой патологии [25, 27, 53]. Сообщается, что при CPFA эффективно удаляются билирубин, триптофан, фенолы, желчные кислоты и цитокины. Причем исследователями показана зависимость эффективности методики от объема обрабатываемой плазмы (до 0,25 л на 1 кг массы тела за процедуру) [52, 54].

Плазмообмен (плазмаферез) — родоначальник технологий афереза — мембранных, гравитационных, в том числе центрифужных [55, 56]. Разделение плазмы и клеточных компонентов цельной крови позволяет элиминировать субстанции с большой молекулярной массой, включая антитела, иммунные комплексы, парапротеины и липопротеины, а также цитокины, альбуминсвязанные и водорастворимые токсины. Замещение эксфузируемого объема плазмы обеспечивается растворами альбумина, препаратами донорской плазмы, плазмозаменителями, восполняются белки плазмы и факторы свертывания [57, 58]. Многие исследователи связывают эффективность процедуры с большим объемом обмена плазмы (не менее 2—3 объема циркулирующей плазмы) [55]. Однако замещение значительными объемами свежезамороженной плазмы может быть сопряжено с рядом побочных эффектов (инфицирование, аллергия, изменения иммунного гомеостаза и т.д.).

С целью элиминации водорастворимых субстанций малой и средней молекулярной массы плазмообмен малоэффективен, и в связи с этим рекомендована комбинированная экстракорпоральная терапия с подключением методик ЗПТ [59], сорбционной ДПМАС [32, 34] либо модификация процедур (селективная плазмофильтрация, плазмодиафильтрация) [60].

Плазмофильтрация селективная (селективный плазмообмен, SEPET — SElective Plasma Exchange Therapy) — концепция аферезной технологии на основе принципа фильтрационно-конвекционного массопереноса (средне- и высокомолекулярных веществ) через сверхвысокопоточную сверхвысокопроницаемую мембрану фильтра-сепаратора (фракционатор Evaclio) компонентов плазмы. Типы фракционаторов определяются по коэффициенту просеивания альбумина в зависимости от размеров пор мембраны, которые находятся в пределах от 8 до 30 нм и могут обеспечивать проницаемостью веществ с молекулярной массой до 100 кДа [60]. Селективная плазмофильтрация позволяет существенно снизить уровни циркулирующих печеночных токсинов — аммиака, билирубина, ароматических аминокислот, а также цитокинов и медиаторов воспаления, ингибирующих процесс регенерации печени [60]. Именно десятикратно меньшая проницаемость этих массообменных устройств по сравнению с технологиями традиционного плазмообмена (мембранные плазмофильтры, гравитационные методы) позволяет сохранить в циркуляции важные крупноглобулярные молекулы (фактор роста гепатоцитов, факторы свертывания, липопротеины, иммуноглобулины и т.д.). При использовании данной методики появляется возможность существенно увеличить объем обмена плазмы (1,5—3,0 объема циркулирующей плазмы), что является интегральным показателем эффективности процедуры. При выборе объемов замещения акцент делается на применении сбалансированных кристаллоидных растворов, в меньшем объеме используются свежезамороженная плазма и растворы альбумина [60, 61].

Выбор конкретного фракционатора диктуется определенной клинической ситуацией. В терапии печеночной недостаточности предпочтительнее мембрана с порами 30 нм, но при этом требуется большее замещение альбумина, чем при использовании мембран с меньшими порами (например, рекомендуется применение при рабдомиолизе). Относительным недостатком данной процедуры может быть меньший клиренс по низкомолекулярным молекулам (аммиак, лактат, креатинин, мочевина и т.д.), что важно при развитии энцефалопатии, гепаторенального синдрома и СПОН. В связи с этим в начале 2000-х годов предложено дополнить данную методику диффузионным компонентом массопереноса [62].

Плазмодиафильтрация — аферезная технология, сочетающая плазмофильтрацию с диализом с использованием сепараторов компонентов плазмы (фракционатор Evaclio). Такое сочетание технологий обеспечивает удаление токсинов с низкой и средней молекулярной массой, то есть обеспечивается элиминация связанных с белками токсинов, гидрофобных компонентов, а также коррекция азотемии, электролитного и кислотно-щелочного баланса. Применение плазмодиафильтрации может быть успешным не только при гепаторенальном синдроме, но и при ОПечН с синдромом системной воспалительной реакции, сопровождающейся выраженной цитокинемией [62]. Для проведения плазмодиафильтрации используются в основном фракционаторы плазмы с размером пор 10 нм. Объем замещения складывается по аналогии с предыдущей процедурой из определенного количества кристаллоидного компонента, препаратов плазмы и растворов альбумина [58, 63]. Полученные в 2010 г. H. Nakae и соавт. результаты сопоставимы по эффективности с другими технологиями поддержки функции печени, такими как альбуминовый диализ, плазмосорбция, однако связаны с меньшими финансовыми затратами [62]. В настоящее время исследования данного метода проводятся уже за пределами Японии и Китая [60].

Заключение

Методы замещения и поддержки функции печени — это постоянно развивающиеся и перспективные стратегии для лечения острой печеночной недостаточности, эволюция которых продолжается. В спектре доступных методов каждый имеет свои особенности, преимущества и недостатки. Все технологии направлены в первую очередь на снижение уровня интоксикации. Экстракорпоральную гемокоррекцию при острой печеночной недостаточности, выполняемую в когорте чрезвычайно сложных и критически тяжелых пациентов, необходимо адаптировать к широкому применению. При выборе протокола ведения пациента с данной патологией важно опираться на оценку клинической картины, пусковых факторов и патофизиологических аспектов заболевания печени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.