В последнее время улучшению качества диагностики и лечения острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений уделяется большое внимание как у нас в стране, так и за рубежом, что связано в том числе с не совсем удовлетворительными конечными результатами (общая летальность 6—10%, послеоперационная летальность 15—25%, частота рецидивов кровотечения после эндоскопического гемостаза 8—12%); это заставляет искать пути оптимизации тактики лечения [1, 2, 7, 10—12].

В течение последнего года в нашей клинике на базе Челябинской ОКБ № 3 находился на лечении 91 больной с острым кровотечением из гастродуоденальной язвы. У 36 (39,5%) пациентов язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке, у 53 (58,2%) — в желудке и еще у 2 (2,3%) человек имелись сочетанные язвы, находящиеся в желудке и двенадцатиперстной кишке. Мужчин было 55 (60,4%), женщин — 36. Известно, что возраст больных оказывает определенное влияние на результаты лечения. Так, в молодом возрасте (до 45 лет) было 14 (15,4%) человек, в зрелом (46—59 лет) — 19 (20,8%), в пожилом (60—74 года) — 33 (36,3%) и в старческом возрасте (старше 75 лет) — 25 (27,5%) больных. Следовательно, больные пожилого и старческого возраста составили 63,8%. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки диагностированы у 54 (59,4%) пациентов, острые язвы — у 37 (40,6%). Большинство последних развилось у больных, находящихся в стационаре по поводу острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, тяжелой черепно-мозговой травмы, а также на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) и методы эндоскопического гемостаза были применены во всех наблюдениях, их выполняли в первые 2 ч после госпитализации. При легкой степени кровопотери исследование проводили под местной анестезией: в приемном отделении — у 24 (26,4%) больных, в хирургических отделениях — у 11 (12%), в других отделениях стационара — у 9 (9,9%) больных. При кровопотере средней и тяжелой степени у 45 (49,4%) человек исследование осуществляли с внутривенной седацией в реанимационном отделении и у 2 (2,3%) больных — в палате интенсивной терапии. Промывание желудка холодной водой выполняли у всех больных как способ подготовки к эндоскопическому исследованию.

Появившиеся в печати различные варианты согласительных документов в виде клинических рекомендаций для диагностики и лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (A. Barkun и соавт., 2010 г., М.П. Королев и соавт., 2013 г.) широко обсуждаются хирургами, эндоскопистами и клиническими фармакологами. В связи с тем что большое число лечебно-профилактических учреждений у нас в стране значительно сильно отличаются друг от друга как по материально-технической базе, так и по наличию эндоскопистов и уровню их подготовки, по мнению ведущих специалистов, значительная роль должна быть отведена внутрибольничным протоколам диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений в каждой конкретной больнице [5, 10].

В Челябинской ОКБ № 3 мы работаем по таким протоколам уже в течение 20 лет. В них включены прежде всего обязательное наличие специалистов, прошедших подготовку по выполнению эндоскопического гемостаза с возможностью экстренного привлечения вспомогательного персонала, обученного ассистировать при проведении эндоскопии. Это связано с тем, что сегодня процедура эндоскопического гемостаза предполагает необходимость использования довольно сложной современной эндоскопической техники для различных технологий остановки кровотечения и умения работы с такой аппаратурой, как аргоноплазменные, лазерные, электрохирургические коагуляторы, низкотемпературный омыватель, применение клипс, колпачков и ряда других приборов и приспособлений. Для успешного использования всего перечисленного в практической деятельности необходима подготовка как врачей, так и медицинских сестер.

Лечебно-диагностическую ФЭГДС выполняли по стандартной методике с прицельным отмыванием слизистой желудка от крови через канал эндоскопа с изменением положения тела больного в процессе исследования, что повышало качество осмотра (поворот больного на правый бок, положения Фовлера, Тренделенбурга). Однако это далеко не всегда способствовало полной идентификации источника кровотечения, что может быть связано с интенсивным поступлением крови, закрывающей сам источник кровотечения, наличием сгустков крови и остатков пищи, которые трудноудалимы с помощью стандартной системы подачи жидкости через дистальный конец эндоскопа. Предусмотренная система ирригации жидкости в стандартном комплекте эндоскопического комплекса не обеспечивает адекватного отмывания зоны кровотечения от крови и сгустков из-за малого напора и диаметра подаваемой струи воды, имеющей направленность не на стенку желудка или двенадцатиперстной кишки, а на дистальный конец эндоскопа.

Нами разработан и в течение многих лет применяется в практической работе низкотемпературный омыватель, выпускаемый серийно (патент РФ на изобретение № 2204335) [9]. Принцип его работы основан на подаче в зону кровотечения охлажденной до +2 °С воды под давлением 1 атм. В результате этого становится хорошо видимым весь язвенный дефект, его размеры и глубина, а также источник кровотечения в нем. Подача «ледяной» воды позволяет не только уменьшить интенсивность кровотечения, но и в ряде наблюдений остановить его за счет спазма сосудов в дне язвы.

Признаки продолжающегося кровотечения (Forrest I a, b) были выявлены у 24 (26,4%) пациентов, остановившегося (Forrest II a, b, c) — у 64 (70,3%). Кровотечение типа Forrest ΙΙΙ отмечено лишь у 3 (3,3%) больных. В случае активности кровотечения FI и FII больных после выполнения эндоскопического гемостаза в обязательном порядке госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Во внутрибольничных протоколах мы прописали собственные подходы к использованию различных видов эндоскопического гемостаза (физического, химического, механического, комбинированного) в зависимости от размера и глубины поражения стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, при которых возникают острые кровотечения. Большинство хирургов выбирают тот или иной метод эндоскопического гемостаза на основании определения степени активности кровотечения по Forrest [1, 2]. Выбор способа остановки кровотечения в нашей практике зависит от глубины нахождения поврежденного сосуда в слоях стенки полого органа.

Нами [3, 4, 6, 8] выделено два вида таких ситуаций: 1) когда кровоточащий сосуд расположен только в пределах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) когда источник кровотечения находится в их подслизистом или мышечном слое. Общим признаком поверхностного уровня воздействия на источник кровотечения является расположение кровоостанавливающего фактора в слизистой оболочке и в крае язвы. В такой ситуации сам вид эндоскопического гемостаза может быть либо физическим, либо химическим. Например, при использовании методики орошения зоны кровотечения денатурирующими растворами (способ эндоскопического гемостаза, основанный на химическом воздействии) происходит химическая реакция на уровне слизистой оболочки и края ее дефекта, которая не затрагивает подслизисто-мышечный слой стенки органа. При выполнении диатермокоагуляционного гемостаза (способ физического воздействия) происходит выделение тепла с «поэтажным или ступенчатым» воздействием на источник кровотечения на уровне слизистая оболочка—подслизистый слой (рис. 1).

В связи с этим после эндоскопического определения вида язвенного дефекта, его глубины с применением низкотемпературного омывателя при определении локализации кровоточащего сосуда в слизистой оболочке практически всегда удавалось остановить кровотечение с использованием методов физического и химического гемостаза. В последнее время предпочтение отдавали аргоноплазменной коагуляции — 25 (27,5%) больных.

При глубоком уровне расположения кровоточащего сосуда (подслизистый или мышечный слой) необходима техника гемостаза, основанная на механическом сдавлении поврежденного сосуда эндоскопической клипсой или инфильтрационным валом на уровне подслизисто-мышечного слоя стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с комбинированием гемостатических мероприятий другого вида (введение в дно язвы склерозанта, размещение аллопланта и т. п.). Использование в такой ситуации способов физического и химического эндоскопического гемостаза считаем необоснованным из-за высокого уровня риска рецидива кровотечения (рис. 2).

По такой технологии проведено лечение 66 (72,6%) пациентов.

В наших протоколах обращено внимание на то, что рутинное выполнение повторного эндоскопического вмешательства (second look) не является обязательным. В случае рецидива кровотечения обычно предпринимаем повторную попытку эндоскопического гемостаза (хотя еще не так давно в таких ситуациях ставили показания к экстренному оперативному вмешательству). Число таких попыток должно быть не более двух—трех.

Показаниями к оперативному лечению считали продолжающееся кровотечение при безуспешных попытках эндоскопического гемостаза и реальную угрозу возникновения рецидива кровотечения. Разработка и использование внутрибольничного протокола диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений позволили нам снизить частоту рецидивов язвенных кровотечений до 4,2% (4 больных), что существенно отразилось на показателе оперативной активности. Всего оперированы 12 (13,2%) больных, что на 68% меньше, чем до принятия внутрибольничных протоколов. Умерли двое больных, в том числе один без операции. Общая летальность составила 2,2%, послеоперационная — 8,3%.

В клинических рекомендациях отечественных и зарубежных авторов указывается на значимость целого ряда мероприятий, позволяющих уточнить и оптимизировать лечебную тактику при острых гастродуоденальных кровотечениях. Мы считаем, что первичная цель обследования больного с язвенным кровотечением состоит в том, чтобы определить, требуется ли ему срочное вмешательство (эндоскопическое, хирургическое, трансфузия препаратов крови) или он может перенести отсроченную лечебно-диагностическую эндоскопию или даже может быть выписан на амбулаторное лечение, как правило, после нахождения в стационаре не менее 24 ч. С целью стратификации больных по тяжести состояния и угрозы возникновения рецидива кровотечения мы используем шкалу Blatchford [11]. Применение этой шкалы позволяет оценить риск возникновения рецидива кровотечения; не использовать без необходимости назогастральный зонд (установка которого в ряде наблюдений способствует возникновению рецидива кровотечения); конкретизировать показания к гемотрансфузии. Использование шкалы Blatchford позволяет осуществлять раннюю выписку от 16 до 25% всех больных, госпитализированных с язвенным кровотечением, при отсутствии риска рецидива после нахождения в стационаре не менее 24 ч [11—13].

Большое внимание при лечении больных с острым язвенным желудочно-кишечным кровотечением мы уделяем применению препаратов для противоязвенной терапии. Так как у большинства больных кровоточащие язвы являются рН-зависимыми, то сразу же после достижения эндоскопического гемостаза начинали терапию, направленную на снижение кислотности желудочного сока, применяя ингибиторы протонной помпы, отдавая предпочтение препаратам группы омепразола. Раннее включение их в протокол лечения больных позволяет значительно повысить степень надежности эндоскопического гемостаза, снизить процент неотложных хирургических вмешательств (особенно на высоте кровотечения) и добиться снижения числа рецидивов кровотечения.

При лечении больных с острой кровопотерей и для профилактики рецидива кровотечения поддерживаем состояние умеренной гемодилюции (увеличивая уровень гемоглобина и сохраняя его на показателях 80—90 г/л), умеренной управляемой гипотонии (обеспечивая и стабилизируя систолическое артериальное давление на уровне 90/60—100/70 мм рт.ст. без инотропной поддержки).

Таким образом, разработка и реализация внутрибольничного протокола диагностики и лечения при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях позволили нам значительно улучшить непосредственные результаты лечения больных с этим тяжелым осложнением язвенной болезни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: sovtsovs@mail.ru