Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Туманян С.В.

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт

Шепеленко А.В.

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Чекмезова С.А.

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Современные подходы к компонентам терапии больных сахарным диабетом, оперируемых по поводу злокачественных новообразований органов малого таза

Авторы:

Туманян С.В., Шепеленко А.В., Чекмезова С.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(7): 79‑83

Просмотров: 195

Загрузок: 2

Как цитировать:

Туманян С.В., Шепеленко А.В., Чекмезова С.А. Современные подходы к компонентам терапии больных сахарным диабетом, оперируемых по поводу злокачественных новообразований органов малого таза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(7):79‑83.
Tumanian SV, Shepelenko AV, Chekmezova SA. Modern approaches to components of therapy of patients with diabetes mellitus operated on for malignant neoplasms of small pelvic organs. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(7):79‑83. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018779

?>

Сахарный диабет остается одной из ведущих проблем здравоохранения в мире и в России. По данным ряда авторов, в 2013—2016 гг. сохраняется тенденция к росту распространенности этой патологии в стране по большей части за счет сахарного диабета 2-го типа (СД2). По данным 2016 г. среди причин смерти пациентов с СД второй по частоте признана онкологическая патология (10%), и ее доля в структуре смертности продолжает расти (в 2015 г. — 8,42%) преимущественно за счет пациентов с СД2 [1—3]. Это обусловлено тем, что риск развития онкологических заболеваний у больных СД высок и связан как с нарушениями метаболических процессов (спектр характерных особенностей, выражающихся в лимитировании метаболизма жирных кислот, превалирующем участии углеводов, формирующих в итоге энергодефицит и гипоксию), так и с тем, что в уже раннем периоде своего формирования онкологическая патология инициирует в организме больных патофизиологические сдвиги, способствующие эндогенной интоксикации, метаболическому и водно-электролитному дисбалансу и характеризующиеся активацией гликолиза и пентозного шунта, уменьшением активности окислительного фосфорилирования в цикле трикарбоновых кислот [4]. Все это позволяет предположить наличие связи между нарушением энергетического и углеводного обмена, которая в условиях энергодефицита, гиперинсулинемии и дислипопротеинемии способствует формированию макро- и микроангиопатии, приводит к изменению структурной целостности и функциональных возможностей основных органов и систем. В свою очередь хирургическое вмешательство вызывает дополнительный расход энергии, что проявляется уменьшением уровня трансмембранного потенциала клетки. Описанные выше процессы морфофункциональных трансформаций у пациентов с СД и онкологической патологией следует рассматривать с учетом предстоящего хирургического лечения и преморбидного энергетического потенциала самих пациентов. Картина патогенеза у этих больных была бы неполной без исследования взаимосвязи с адаптационными возможностями организма. Поскольку энергетический обмен охватывает все стороны жизнедеятельности больных, в том числе адаптацию к патологическому процессу, то исследование этих реакций может послужить основанием для дифференцированного подбора препарата и/или дозы энергосинтезирующих компонентов патогенетической терапии, направленной на обеспечение безопасности при хирургическом лечении больных, страдающих СД и злокачественными новообразованиями, а также расширить показания к их использованию. Такие препараты метаболической направленности позволяют действенно влиять на энергетический обмен в клетках. Они все обширнее применяются при разнообразной патологии как полноправные ингредиенты патогенетического воздействия [5, 6]. Одним из таких препаратов является цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург) — энерготропный комбинированный антигипоксант, способный устранить митохондриальную дисфункцию и воссоздать потерянную при различных видах гипоксии энергосинтезирующую функцию клеток [6, 7].

Цель исследования — оценка включения цитофлавина в схемы медикаментозного сопровождения хирургического лечения пациентов с СД и злокачественными новообразованиями органов малого таза.

Материал и методы

Проанализированы результаты комплексного лечения 51 пациента с СД и злокачественными новообразованиями органов малого таза в возрасте от 56 до 76 лет. Нозологическая структура основной патологии была однотипной у всех больных. Исследование носило проспективный характер. Критериям исключения были: отказ от участия в исследовании, больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации. Пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, антропометрическим данным, физическому статусу по классификации ASA. Всем пациентам проведены однотипные мероприятия: предоперационная подготовка сахароснижающими средствами под контролем эндокринолога, одинаковое хирургическое лечение с учетом его длительности, тяжести общего состояния, травматичности. Анестезиологическое обеспечение — многокомпонентная сочетанная анестезия.

У всех больных за 1 сут до хирургического вмешательства определяли адаптационный потенциал (АП) по индексу функциональных изменений (ИФИ) в условных единицах (баллах) [8]. Это было обусловлено тем, что ИФИ, являясь интегративным показателем, одновременно отражает системный подход к количественному измерению уровня адаптации и многогранную структуру внутрисистемных взаимосвязей [8]. По уровню АП пациенты были разделены на две группы: 1-ю составили 27 больных, у которых показатель находился в диапазоне от 2,60 до 3,09 балла, а состояние интерпретировалось как напряжение механизмов адаптации. Во 2-ю группу вошли 24 пациента с неудовлетворительной адаптацией (значения АП колебались от 3,10 до 3,49 балла).

Каждая группа была разделена на подгруппы в зависимости от схемы медикаментозной терапии: в основной подгруппе 1-й группы 14 больных 2 раза в день получали цитофлавин в объеме 10 мл на 200 мл 0,9% натрия хлорида В контрольной подгруппе 1-й группы препарат в программу лечения не входил. Во 2-й группе в основной подгруппе у 13 больных терапия была дополнена цитофлавином в объеме 20 мл на 200 мл 0,9% натрия хлорида 2 раза в день, увеличение дозы препарата продиктовано состоянием неудовлетворительной адаптации у этих больных. В контрольной подгруппе 2-й группы (11 больных) цитофлавин не использовали.

С целью определения уровня стрессорного воздействия и формирования адаптационных реакций исследовали лейкоцитарную формулу крови. Количественный и качественный состав периферической крови изучали на гематологическом анализаторе LH-500 («Beckman Coulter», США) с использованием VCS-технологии. В связи с невозможностью измерить потребности организма больного в энергии о ее адекватности судили по изменениям кислородного бюджета. Интегральной системой оценки его интенсивности является кислородный транспорт, трактовка параметров обеспечивает диагностику разновидностей гипоэргоза — энергетической недостаточности организма, характеризующей несоответствие между потребностью организма или органа-мишени в энергии и количеством аденозинтрифосфата, которое может в данный момент использоваться для поддержания структурной целостности и функциональной активности органа [9]. Состояние энергообмена и тип энергодефицита оценивали по газовому составу крови на анализаторе Cobas b 221 («Roche», Швейцария). Определяли уровень метгемоглобина (metHb), карбогемоглобина (COHb), сродство гемоглобина к кислороду и смещение кривой диссоциации гемоглобина (КДО) по уровню Р50, а также кислородную емкость артериальной (CaO2) и венозной (CvO2) крови. Доставку (DO2), потребление (VO2) и экстракцию кислорода (ЕО2) рассчитывали на основании общепринятых формул [10]. Концентрацию глюкозы, лактата, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) оценивали на анализаторе Cobas c 111 («Roche», Швейцария). Исследование проводили за 1 сут до операции, на 1-е и 3-и сутки периоперационного периода. Интегральную оценку прогноза и тяжести состояния оценивали по шкалам SAPS II и АРАСНЕ III.

Статистический анализ проведен с помощью пакета программ Statistica 6.0 («Statsoft», США). Результаты обработаны методом вариационной статистики и корреляционного анализа. Для оценки межгрупповых различий использовали критерий Стьюдента, результаты считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В ходе анализа установлено, что для 23 (85,2%) больных 1-й группы была свойственна картина гиперметаболического гипоэргоза. Значительно увеличившаяся потребность клеток в энергии у этой категории больных характеризовалась увеличенными значениями DО2 (539,3±20,2 мл/мин/м2), VО2 (182,7±20,3 мл/мин/м2; p<0,05) и ЕО2 (31,4±1,2%; p<0,05), выраженность которых зависела от существующих резервов кровообращения и концентрации Hb. Однако несмотря на то что было отмечено некоторое повышение концентрации metHb и COHb (соответственно 0,44±0,03% и 1,5±0,4%), КДО не стремилась к смещению влево и обусловливала быструю отдачу кислорода тканям. Следовательно, у этой категории больных повышение уровня лактата, возросшая концентрация ЛДГ и глюкозы были характерны для гипоэргоза, активизирующего глюконеогенез, с сохраняющимися компенсаторными резервами кислородтранспортной функции Нb, доставки кислорода и его экстракции. Указанные изменения энергетического метаболизма коррелировали с напряжением стресс-реализующих систем. Это подтверждалось высокой корреляционной связью коэффициент соотношения антистрессорных реакций и стресса (КАС/С) — ЕO2 — лактат (r=0,71, r=0,74; p<0,05).

Прежде всего отмечено, что у больных с гиперметаболическим гипоэргозом доля антистрессорных реакций составила всего 25,9% (p<0,05). Из них 17,8% приходилось на реакции спокойной и повышенной активации. Частота выявления реакции тренировки была наименьшей и составляла четвертую часть физиологических реакций. О признаках неполноценности и напряженности физиологических реакций свидетельствовало отсутствие реакции переактивации, когда состояние было пограничным и близким к стрессу. Количество стрессовых реакций составляло 74,1% отклика организма больных на злокачественный процесс и СД (p<0,05). При этом КАС/С снижался до 0,35 (p<0,05). Следовательно, гиперметаболический энергодефицит лежит в основе напряжения адаптационно-приспособительных механизмов защитных систем у этой категории больных. При анализе показателей кислородтранспортной системы в 1-е и 3-и сутки исследования установлено, что включение в комплекс терапии цитофлавина на всех этапах исследования способствовало нормализации уровня DО2, VО2 и ЕО2. Такое действие, по всей вероятности, было связано с непосредственным влиянием цитофлавина как энергопротектора на сократительную способность миокарда больных. Кроме того, статистически значимое снижение экстракции кислорода до нормальных величин свидетельствовало о соответствии доставки кислорода к тканям их метаболическим потребностям. Уже в 1-е сутки периоперационного периода в основной подгруппе 1-й группы наблюдали достоверную стабилизацию DО2 (513,3±19,2 мл/мин/м2; p<0,05), VО2 (169,7±20,3 мл/мин/м2; p<0,05) и ЕО2 (27,4±1,2%; p<0,05). Повышалось содержание кислорода в артериальной крови, улучшалась артериовенозная разница. Снижалась концентрация лактата, ЛДГ и глюкозы, что указывало на нормализацию функции дыхательной цепи в клетках. Эта же тенденция сохранялась и на последнем этапе исследования. Подтверждением служило ослабевание корреляционной связи КАС/С — ЕO2 — лактат (r=0,35, r=0,37; p<0,05). В контрольной подгруппе, где цитофлавин не использовали, стабилизации этих показателей не наблюдалось. Состояние гиперметаболического гипоэргоза сохранялось на протяжении всех этапов исследования.

Во 2-й группе у 87,5% больных на момент поступления зарегистрировано состояние гипоксического энергодефицита. Отмечены низкие значения DO2 (412,8±20,4 мл/мин/м2; p<0,05), CvO2, высокая степень экстракции кислорода тканями (34,7±1,2; p<0,05) с выраженным повышением концентрации лактата до 2,9±0,1 ммоль/л (p<0,05). Увеличивалась концентрация ЛДГ, metHb и COHb (соответственно 245,8±6,8 ЕД/л; 0,68±0,03%; 2,8±0,28%; p<0,05), КДО смещалась влево, ухудшая отдачу кислорода оксигемоглобином. На этом фоне зарегистрировано понижение соотношения глюкоза/лактат на 37,4% (p<0,05), что указывало на модифицирование углеводного обмена в его аэробной и анаэробной фазе, трансформирование характера окислительных процессов, энергетическая недостаточность компенсировалась дальнейшей активизацией процессов гликолиза. Это подтверждалось корреляционной зависимостью metHb — лактат — VО2 (r=0,68, r=0,71; p<0,05). Доля антистрессорных реакций у этой категории больных составила 16,6%. Количество реакций стресса у них по сравнению с больными 1-й группы увеличилось до 83,4%. Регистрация реакций стресса выявила наличие как острой, так и хронической форм. Причем число случаев хронического стресса было почти вдвое больше, чем острого стресса, что указывало на истощение стресс-реализующих систем и неблагоприятные условия для мобилизации резервов защитных систем. Это подтверждалось и уменьшением КАС/С (p<0,05). Таким образом, анализ нарушений свидетельствовал о том, что гипоксический энергодефицит лежит в основе неудовлетворительной адаптации у пациентов со злокачественными новообразованиями органов малого таза и С.Д. На втором этапе исследования у больных 2-й группы, не получавших цитофлавин (контрольная подгруппа), наблюдали дальнейшее подавление аэробного пути энергообразования, о чем свидетельствовали как повышение концентрации ЛДГ, metHb и COHb (соответственно 269,4±6,2 Ед/л, 0,78±0,02% и 3,2±0,21%; p<0,05), так и прямая корреляционная зависимость ЛДГ — metHb — COHb (r=0,67, r=0,69; p<0,05). Увеличивалось содержание лактата (3,2±0,1 ммоль/л; p<0,05) и глюкозы (8,1±0,4 ммоль/л), также указывая на факт тканевой гипоксии и кислородного долга. Подтверждением этому служили сохраняющаяся высокая степень экстракции кислорода тканями (36,4±1,2%; p<0,05), низкие значения DO2 (417,7±18,3 мл/мин/м2; p<0,05), CvO2.

Подобная картина наблюдалась и на третьем этапе исследования. В основной подгруппе в периоперационном периоде использование цитофлавина позволяло достоверно снизить концентрацию лактата и ЛДГ. Снижалась концентрация metHb и COHb. КДО смещалась в сторону нормальных значений. Одновременно с восстановлением энергетического равновесия воссоздавалась система анаэробного метаболизма. Следует также отметить, что в подгруппах, где в составе лечения был использован цитофлавин, сократилось время пребывания больных в стационаре с 11,5±0,4 до 8,6±0,3 сут (p<0,05), снизилась частота послеоперационных нагноений операционной раны в 1,4 раза.

Обсуждение

У пациентов с сахарным диабетом, получивших комплексное лечение в связи с онкологической патологией органов малого таза, регистрируются различные виды энергодефицитных состояний. Результаты проведенных исследований показали четкую связь между характером изменений транспорта Нb, транспортом и потреблением кислорода и адаптационно-приспособительными реакциями организма, что может объяснить механизмы, характеризующие формирование различных видов энергодефицита в периоперационном периоде. Известно, что при стрессе организм защищается ценой высоких энергозатрат от воздействия сильного раздражителя. Приспособление и противодействие организма различным неблагоприятным воздействиям поддерживаются соответствующим энергетическим обеспечением, которое играет первостепенную роль в формировании процесса адаптации. Однако стресс не является единственной стандартной формой ответа организма. Были описаны еще 3 типа адаптационных антистрессорных реакций физиологического типа: тренировка, спокойная и повышенная активация [11]. Идентификация адаптационных реакций у больных со злокачественными заболеваниями органов малого таза позволила составить представление об их общей структуре в рамках выборки и на последующих этапах исследования. Представленные данные свидетельствуют о том, что преморбидный фон у пациентов со злокачественными заболеваниями малого таза и СД характеризуется развитием различных видов энергообмена и сниженными возможностями защитных механизмов компенсаторно-приспособительных систем. Следовательно, данная сочетанная патология способствовала ряду изменений энергодефицитных состояний, содействовала срыву адаптивных реакций физиологического типа и преобладанию стресс-реакций. Выявленные изменения позволяют пересмотреть тактику использования метаболических средств, содействующих восстановлению защитных механизмов адаптации и направленных на коррекцию различных вариантов нарушенного энергообмена, которые у этой категории больных представляют особую опасность. По-видимому, полученные положительные эффекты применения цитофлавина связаны и реализуются через многокомпонентный состав препарата (сукцинат, рибофлавин, никотинамид и рибоксин, стабилизирующие метаболические процессы в мембранах клеток), позволяя в целом активно воздействовать как на DO2 и VO2, так и на транспортную систему Hb. Установлено, что показатели кислородного транспорта в подгруппах пациентов, получавших цитофлавин, лучше, чем у больных, его не получавших, и свидетельствуют о нивелировании различных форм энергодефицита. В динамике отмечено повышение содержания кислорода в артериальной крови, улучшение артериовенозной разницы, что свидетельствовало о нормализации функций дыхательной цепи в клетках. Наступало более выраженное и быстрое снижение метаболических изменений, нарушения энергообмена минимизировались и носили достоверный характер. По всей вероятности, это обусловлено мощной системой энергопродукции, которая образуется в организме больных в результате преобразования сукцината, а также других метаболических средств, входящих в состав цитофлавина и необходимых для обеспечения жизнедеятельности в целом. В условиях возрастания нагрузки на участвующие в транспорте кислорода органы и системы энергоснабжение поддерживается преимущественно за счет окисления янтарной кислоты. Мощность энергопродукции при этом в значительной степени превосходит все прочие системы энергообразования в организме. У больных СД, прооперированных по поводу онкологической патологии органов малого таза и получивших в схеме медикаментозной терапии цитофлавин, достоверно улучшилось состояние и уменьшились признаки энергетической недостаточности, что позволило сократить срок их пребывания в стационаре с 11,5±0,4 до 8,6±0,3 сут (p<0,05) и снизить частоту послеоперационных нагноений операционной раны в 1,4 раза.

Заключение

Выявлена взаимосвязь характера изменений транспорта и потребления кислорода и адаптационно-приспособительных реакцияй организма, а также признаки энергетической недостаточности и срыва адаптационно-приспособительных реакций с преобладанием стресс-ответа.

Включение цитофлавина в схему комплексной терапии пациентов с СД и злокачественными образованиями малого таза показало его клиническую эффективность: уменьшились признаки энергетической недостаточности и улучшилось общее состояние пациентов, что позволило сократить срок их пребывания в стационаре с 11,5±0,4 до 8,6±0,3 сут (p<0,05) и снизить частоту послеоперационных нагноений операционной раны в 1,4 раза. Полученные данные позволяют рекомендовать включение препарата в схемы лечения данной категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: stv53@mail.ru

e-mail: stv53@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail