Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Родоман Г.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №24» Департамента здравоохранения Москвы

Шалаева Т.И.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Городская клиническая больница №13, Москва

Степанов Е.А.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета Российского научно-исследовательского медицинского университета, Москва;
ГКБ №24 Департамента здравоохранения Москвы, ГКБ №13 Департамента здравоохранения Москвы

ДВС-синдром при панкреонекрозе

Авторы:

Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Степанов Е.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(5): 19‑27

Просмотров: 1520

Загрузок: 50

Как цитировать:

Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Степанов Е.А. ДВС-синдром при панкреонекрозе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(5):19‑27.
Rodoman GV, Shalaeva TI, Stepanov EA. DIC-syndrome-related mortality in acute necrotic pancreatitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(5):19‑27. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018519-27

?>

В течение длительного времени острый панкреатит остается одним из самых проблемных заболеваний в неотложной хирургии органов брюшной полости. На сегодняшний день летальность при некротической форме острого панкреатита имеет тенденцию к снижению, но все еще является стабильно высокой во всем мире. Десять лет назад с целью выявления основных закономерностей и наиболее типичных диагностических и лечебных ошибок нами был выполнен анализ структуры летальности при остром деструктивном панкреатите [4]. Тогда наиболее значимыми факторами, влияющими на исход этого заболевания, оказались следующие:

— ошибки ранней диагностики, приводящие к задержке начала лечения панкреатита;

— отсутствие единой тактики применения малоинвазивных хирургических методов, явная тенденция к превышению показаний к их использованию;

— отсутствие использования методов экстракорпоральной детоксикации в ранние сроки;

— высокая частота развития и несвоевременная диагностика пневмонии;

— относительно высокая частота развития гнойных абдоминальных осложнений;

— высокая частота развития и отсутствие профилактики ДВС-синдрома и геморрагических осложнений у пациентов.

За прошедшее десятилетие тактика ведения больных острым некротическим панкреатитом, включая хирургические аспекты, претерпела большие перемены [7]. Результатом стало не только снижение летальности, но и изменение структуры ее причин. Это обусловило актуальность проведения нового аналогичного исследования со сравнительным анализом результатов и поиском возможных путей дальнейшего улучшения лечения больных острым некротическим панкреатитом.

Материал и методы

Были проанализированы истории болезни 89 пациентов, находившихся в клинике с диагнозом острого некротического панкреатита в 2015—2016 гг.; летальных исходов было 12, во всех случаях выполняли аутопсию, позволившую уточнить характер осложнений и причину смерти. При сравнении текущих результатов с данными 2005—2006 гг. использовали Z-критерий с поправкой Йетса и критерий Фишера.

Среди умерших пациентов было 67% женщин и 33% мужчин. Давность заболевания в большинстве случаев составляла несколько часов, продолжительность госпитализации — от 2 до 28 сут (в среднем 8,8±2,2 сут). Если 10 лет назад лица трудоспособного возраста составляли 56%, то сейчас их доля среди умерших снизилась на 14%. В 67% случаев летальный исход имел место в первую неделю заболевания. Общая летальность при этом заболевании 10 лет назад составляла 25%, в 2015—2016 гг. — 13%. Снижение летальности при остром некротическом панкреатите за 10 лет составило 12±5% (p<0,03, 95% ДИ 2—22%).

Результаты

При анализе результатов первичного обследования выяснилось, что в отличие от ситуации 10-летней давности у большей части умерших пациентов диагностика заболевания была своевременной. В тот период диагноз был установлен в день поступления лишь у 34% из умерших пациентов (рис. 1),

Рис. 1. Первичный диагноз у пациентов с летальным исходом острого некротического панкреатита. а — в 2005—2006 гг.; б — в 2015—2016 гг.
остальным своевременная терапия деструктивного панкреатита не проводилась. Причинами ошибок являлись реальные трудности диагностики на фоне частой неинформативности первичного УЗИ, отсутствия значимого повышения амилазы крови у части больных или наличия конкурирующих заболеваний. В настоящее время, хотя все перечисленные трудности сохраняются, частота ошибок первичной диагностики несоизмеримо ниже. Правильный диагноз в день поступления не был установлен только у 2 пациентов (оба с конкурирующим заболеванием).

Анализ хирургических аспектов лечения умерших пациентов показал, что оперативная активность за прошедшие годы значительно снизилась, что соответствует изменению тактики лечения панкреатита. Так, 10 лет назад лапароскопию выполнили у 70%, а холецистостомию — у 48% пациентов с летальным исходом заболевания. При этом у половины пациентов вмешательство сопровождалось ухудшением состояния, проявившимся гемодинамическими и дыхательными нарушениями. В 2015—2016 гг. лапароскопию выполнили у 25% пациентов, у всех — по диагностическим показаниям. Следует отметить, что в настоящее время гораздо активнее используют экстракорпоральные методы детоксикации (ЭКМД). В 2005—2006 гг. ЭКМД применяли только в 9% наблюдений, полностью отсутствовало раннее (в 1—2-е сутки) их назначение, сейчас плазмаферез, гемодиализ, гемофильтрацию использовали при лечении 58% пациентов с летальным исходом заболевания, т. е. в 6 раз чаще (p<0,001, 95% ДИ 25—73%), и назначали своевременно.

Дальнейший анализ показал, что, как и раньше, ухудшение состояния у большинства пациентов с летальным исходом заболевания происходило довольно быстро после поступления в стационар. Только 1 (8%) пациент исходно находился в крайне тяжелом состоянии, остальные поступали со стабильной гемодинамикой. У 67% из них ухудшение состояния произошло на 2—3-и сутки, у 8% — на 4—5-е сутки, у 17% — на 6—8-е сутки.

Частота большинства типичных осложнений деструктивного панкреатита у пациентов с летальным исходом заболевания представлена в таблице.

Частота типичных осложнений деструктивного панкреатита
Основные изменения касаются геморрагических осложнений, частота которых выросла в 2 раза и вышла на 1-е место, превысив даже частоту пневмонии. Среди умерших в 1-ю неделю заболевания геморрагические осложнения регистрировались в 3 раза чаще, чем 10 лет назад (88% против 29%, p<0,01, 95% ДИ 21—97%). Среди умерших на более поздних сроках чаще регистрировалась пневмония (100% против 61%), геморрагических осложнений не было.

ИВЛ-ассоциированная пневмония

В 2005—2006 гг. в 35% случаев пневмония, выявленная при аутопсии, не была диагностирована при жизни пациентов. Сейчас частота недиагностированных пневмоний снизилась в 2 раза (17%), и, напротив, была характерна гипердиагностика этого осложнения. При отсутствии убедительной рентгенологической картины пневмонии такой диагноз был поставлен и не подтвержден при аутопсии в 67% случаев летального исхода.

При летальном исходе на первой неделе был один случай внебольничной пневмонии, диагностированной при поступлении в стационар, и всего 1 случай развития госпитальной пневмонии у пациента, со 2-х суток находящегося на ИВЛ и умершего на 7-е сутки. Частота госпитальной пневмонии при летальном исходе на первой неделе составила 12,5%. При смерти в более поздние сроки также был один случай внебольничной пневмонии, у 100% остальных пациентов развилась госпитальная пневмония, диагностированная клинически или при аутопсии. Таким образом, частота госпитальных пневмоний при летальном исходе позднее первой недели заболевания в настоящее время очень высока, она в 2 раза превосходит частоту гнойных абдоминальных осложнений и не демонстрирует тенденции к снижению в течение последних 10 лет.

Однако если 10 лет назад на продленной ИВЛ в связи с нарастанием дыхательной недостаточности находились 69% пациентов с летальным исходом заболевания, то сейчас — все 100% больных. Развитие госпитальной пневмонии всегда наблюдалось на фоне ИВЛ. Продленная ИВЛ продолжает оставаться наиболее значимым фактором риска развития пневмонии у этой категории пациентов, при этом доля умерших больных длительно находившихся на ИВЛ, выросла в полтора раза и достигла 100%. Но если ранее критичным для развития госпитальной пневмонии являлся срок продления ИВЛ всего до 24 ч [4], то сейчас — до 5 сут. Частота развития пневмонии при продолжительности ИВЛ до 3 сут 10 лет назад составляла 60%, сейчас — 0. В 2005—2006 гг. в большинстве случаев не диагностированных при жизни пневмоний отсутствовала адекватная коррекция лечения, в 2015—2016 гг. она была выполнена во всех случаях развития пневмонии.

Таким образом, можно сделать вывод, что за прошедшие годы качество диагностики и антибактериальной терапии пневмонии у пациентов с панкреонекрозом значительно улучшилось. Критичный для развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии срок продления ИВЛ составляет уже не 24 ч, а 5 сут, а 100% риск сохраняется сейчас у пациентов, находящихся на ИВЛ не менее 10 сут (рис. 2).

Рис. 2. Частота диагностики госпитальной пневмонии у пациентов с острым некротическим панкреатитом (2015—2016 гг.) в зависимости от общего срока ИВЛ.

Все это, однако, не смогло хоть сколько-нибудь улучшить ситуацию с этим тяжелым осложнением. К кардинальному уменьшению частоты пневмоний может вести только предупреждение необходимости ИВЛ, т. е. предупреждение развития у больных острого респираторного дистресс-синдрома с дыхательной недостаточностью.

Гнойные абдоминальные осложнения

Гнойные абдоминальные осложнения в 2015—2016 гг. развились у 25% умерших пациентов с деструктивным панкреатитом, но в 2/3 случаев имели место только аутопсийные находки в виде единичных фокусов абсцедирования в хвосте или теле поджелудочной железы, развернутая картина инфекции с системными проявлениями, влияющими на исход заболевания, не успела развиться. Абсцесс сальниковой сумки и флегмона забрюшинного пространства имела место всего в 1 (8%) случае. Ранее частота развития абсцессов сальниковой сумки или брюшной полости и флегмоны забрюшинного пространства у умерших пациентов составляла 26%, т. е. была выше в 3 раза.

Таким образом, имеется отчетливая тенденция к снижению частоты гнойных абдоминальных осложнений при летальном исходе деструктивного панкреатита. В настоящее время они играют в структуре причин летального исхода роль, много меньшую, чем 10 лет назад, и гораздо меньшую, чем ИВЛ-ассоциированная пневмония.

Тромбогеморрагические осложнения

Геморрагические осложнения регистрировались 10 лет назад примерно у трети пациентов с летальным исходом острого некротического панкреатита. Из них половину составляли случаи профузного кровотечения из острых язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или аррозированных на фоне гнойного процесса сосудов. Причиной кровотечения часто являлась несвоевременная диагностика и/или отсутствие профилактики язвообразования. В настоящее время частота геморрагических осложнений у больных с летальным исходом некротического панкреатита выросла до 58% и изменилась их структура (рис. 3).

Рис. 3. Структура геморрагических осложнений у больных с летальным исходом острого некротического панкреатита. а — в 2005—2006 гг.; б — в 2015—2016 гг.
Несколько снизилась доля желудочно-кишечных кровотечений, но, главное, профузных кровотечений не было ни в одном наблюдении. Адекватную антисекреторную профилактику проводили всем больным. Не регистрировали и кровотечения из аррозированных сосудов при гнойных процессах. Но при этом выросла доля массивных кровоизлияний. Встречались очагово-сливные кровоизлияния в забрюшинную и подкожную клетчатку, в клетчатку средостения, в места катетеризаций и инъекций, субэндокардиальные, в стенку желудка, субарахноидальные и в ткань головного мозга, в легкие, почки, мочевой пузырь, плевру, слизистые оболочки.

Опасность геморрагических осложнений у пациентов с деструктивным панкреатитом велика вследствие развития гипокоагуляции и тромбоцитопении. В 2005—2006 гг. из умерших больных четверть, а сейчас еще гораздо больше (83%), уже при поступлении имели признаки гипокоагуляции. Обратный сдвиг коагулограммы в сторону гиперкоагуляции имелся при поступлении у 6% больных с летальным исходом заболевания 10 лет назад и не был отмечен ни разу в 2015—2016 гг. По мере прогрессирования заболевания коагулопатия усугублялась, и гипокоагуляцию имели 50% в 2005—2006 гг. и все 100% умерших больных в 2015—2016 гг. Тромбоцитопения отмечалась с прежней высокой частотой (72 и 75% соответственно).

Всего признаки коагулопатии потребления (гипокоагуляция и/или тромбоцитопения) имелись у 80% умерших пациентов 10 лет назад и у 100% в настоящее время. Но ДВС-синдром в большинстве случаев не диагностировали и тогда, и сейчас. В 2015—2016 гг. он имел место у 100% умерших больных, но был поставлен в диагноз только в 8% случаев, соответственно отсутствовало его адекватное лечение. Признаки коагулопатии потребления имелись у всех умерших больных, но при этом 33% из них свежезамороженную плазму (СЗП) не переливали вовсе, еще 25% ее переливали в недостаточном объеме или с опозданием, и лишь 17% получили адекватную трансфузионную терапию ДВС-синдрома. Больные продолжали получать препараты гепарина в прежних дозах независимо от степени коагулопатии. Антифибринолитики (ингибиторы протеаз) были назначены только половине пациентов. Следует отметить, что у пациентов, получавших антифибринолитик, частота развития геморрагического синдрома на фоне ДВС-синдрома составила 33%, у больных, не получавших антифибринолитика, — 83%.

Тромбоэмболические осложнения у больных с летальным исходом острого некротического панкреатита встречались гораздо реже геморрагических. В 2005—2006 гг. антикоагулянты использовались при лечении всего 7% больных, тогда венозные тромбоэмболические осложнения развились в 9%, в том числе ТЭЛА в 6% случаев летального исхода. Сейчас у пациентов с летальным исходом заболевания имело место лишь одно тромботическое осложнение, не оказавшее влияния на течение и исход заболевания, — острый билатеральный тромбоз вен камбаловидных мышц. ТЭЛА подозревали и поставили в диагноз в половине наблюдений, но ни в одном из них она не была подтверждена ни при инструментальном обследовании, ни при аутопсии. Таким образом, частота развития ТЭЛА составила 0, а частота ее гипердиагностики на фоне давно существующей у хирургов настороженности к этому осложнению — 50%.

Следует отметить, что 10 лет назад нарушения коагулограммы по типу гиперкоагуляции и/или тромбоцитоза, хотя и редко, но регистрировали на разных сроках заболевания у умерших больных, и почти все тромбоэмболические осложнения происходили на их фоне. В 2015—2016 гг. даже нормокоагуляция регистрировалась очень редко, а гиперкоагуляция и тромбоцитоз у умерших пациентов не встречались вовсе.

На рис. 4 и 5

Рис. 4. Динамика средних значений МНО у пациентов, умерших: а — в ранние сроки заболевания; б — позже первой недели. Прямой линией обозначена верхняя граница нормы.
Рис. 5. Динамика средних значений тромбоцитов крови у пациентов, умерших: а — в ранние сроки заболевания; б — позже первой недели. Прямой линией обозначена нижняя граница нормы.
представлена динамика средних значений МНО и уровня тромбоцитов у пациентов, умерших в разные сроки заболевания. Показатель МНО в отличие от АЧТВ не подвержен непосредственному влиянию гепаринов, которые использовали при лечении, поэтому его изменение лучше отражает развитие коагулопатии потребления в ходе развертывания ДВС-синдрома. В самые ранние сроки наиболее тяжелые гипокоагуляция и тромбоцитопения наблюдались у пациентов, умерших в первую неделю заболевания. Максимальное значение МНО в день поступления у этих больных составило 2,38, минимальный уровень тромбоцитов — 87·109/л. На 2—3-и сутки зафиксирован рост МНО до 4,16, а самые низкие значения тромбоцитов наблюдались на 4—5-е сутки — 16·109/л. Именно в эти сроки (со 2-х по 5-е сутки) у 75% умерших пациентов происходило резкое ухудшение состояния с развитием картины шока и дыхательной недостаточности.

У пациентов, умерших в более поздние сроки, наблюдалась тенденция к некоторому снижению МНО и восстановлению уровня тромбоцитов к концу первой недели заболевания, вновь быстро сменившаяся прогрессированием нарушений гемостаза. Использованные при лечении пациентов объемы трансфузионной терапии СЗП не оказывали заметного пролонгированного влияния на коагулопатию.

Обсуждение

За 10 лет произошло существенное снижение летальности при остром некротическом панкреатите, закономерно изменилась и структура основных ее причин. Проведенный анализ позволяет сделать вывод, что несколько факторов, ранее игравших большую роль в исходах деструктивного панкреатита [3, 4], практически потеряли свое значение. Серьезные проблемы несвоевременной диагностики в настоящее время следует считать решенными, по-видимому, благодаря внедрению стандартов обследования и использованию таких высокоинформативных методов, как КТ, по экстренным показаниям. Задержка начала лечения происходит редко, как и выполнение операций не по абсолютным показаниям, методы детоксикации применяются активно, а уменьшение оперативной активности и адекватное назначение антибиотиков значительно снизили риск гнойных осложнений панкреонекроза. Благодаря профилактическим мерам сильно снизился и риск профузных кровотечений из острых язв. Венозные тромбоэмболии 10 лет назад играли небольшую роль, а в настоящее время практически не играют роли в танатогенезе при остром панкреатите.

Следует отметить, что на первое место по значимости в настоящее время вышло развитие ДВС-синдрома и его органных осложнений, на второе — развитие госпитальной пневмонии. При этом второе является непосредственным следствием первого (рис. 6),

Рис. 6. Патогенез развития наиболее значимых для танатогенеза осложнений тяжелого некротического панкреатита. ССВР — синдром системной воспалительной реакции; ДН — дыхательная недостаточность; ПОН — полиорганная недостаточность.
что делает роль ДВС-синдрома еще более значимой. Он характеризуется не только развитием коагулопатии, но и тяжелой гипоксией всех тканей вследствие блока микроциркуляции, становящейся причиной полиорганных повреждений, в том числе развития дыхательной недостаточности. Доказано, что в легких при ДВС-синдроме внутрисосудистая коагуляция всегда выражена наиболее ярко. Клинически повреждение легких проявляется тяжелой дыхательной недостаточностью, которая обусловливает необходимость продленной ИВЛ, а это в свою очередь делает практически абсолютным риск развития госпитальной пневмонии при любых самых современных схемах антибактериальной профилактики и активном использовании санационной бронхоскопии и трахеостомии. К кардинальному улучшению ситуации может вести только предупреждение необходимости ИВЛ. Избежать развития дыхательной недостаточности у этой категории пациентов можно, только предупредив возникающее в ходе развития ССВР внутрисосудистое свертывание с тяжелыми системными нарушениями перфузии.

В настоящее время, как показал анализ историй болезни, при остром развитии у больного дыхательной недостаточности обычно начинается поиск ТЭЛА, причем часто ее диагностируют при любых результатах обследования и не подтверждают при аутопсии, а ДВС-синдром не диагностируется, невзирая на наличие коагулопатии, тромбоцитопении и даже геморрагических проявлений. Значение ДВС-синдрома в структуре причин летальности за 10 лет выросло с 80 до 100%, при этом более чем в половине наблюдений он сопровождается геморрагическим синдромом и в 100% наблюдений — развитием ПОН, в частности дыхательной недостаточности с необходимостью ИВЛ. Если ранее высокие риски желудочно-кишечных и аррозионных кровотечений на фоне этого синдрома были существенно снижены профилактикой развития острых язв и гнойных осложнений, то повлиять на частоту развития органной дисфункции, также являющейся следствием ДВС, за 10 лет нам не удалось.

Следует еще раз подчеркнуть, что, несмотря на небольшую роль венозных тромбоэмболических осложнений в структуре причин летального исхода при остром некротическом панкреатите и огромную роль ДВС-синдрома, хирурги и реаниматологи склонны опасаться венозных тромбозов и игнорировать ДВС-синдром, что доказывают цифры гипер- и гиподиагностики: 50% и 0 для ТЭЛА и 0 и 92% для ДВС. Причины этого не вполне ясны. Диагностика ДВС считается ситуационно-клинической. При заболевании, часто вызывающем ДВС-синдром, таком как деструктивный панкреатит, этот синдром следует подозревать сразу при обнаружении тромбоцитопении на фоне классических субсиндромов ДВС (дыхательная недостаточность, острая печеночно-почечная недостаточность, развитие острых язв ЖКТ, диффузная кровоточивость слизистых оболочек).

В результате отсутствия целенаправленной диагностики ДВС-синдрома профилактические мероприятия имеют однонаправленный характер. Обязательное назначение антикоагулянтов, с одной стороны, страхует от длительных гиперкоагуляционных нарушений, которые могут провоцировать венозные тромбозы, хотя риск последних при тяжелом остром панкреатите и ранее не был высоким. С другой стороны, на фоне наличия коагулопатии потребления антикоагулянты могут сыграть определенную роль в развитии геморрагического синдрома. По современным данным, целесообразность назначения антикоагулянтов пациентам с ДВС-синдромом, уже имеющим коагулопатию потребления и тромбоцитопению, довольно спорна.

Резюмируя, можно сказать, что усилия, направленные на улучшение результатов лечения острого некротического панкреатита, за 10 лет увенчались заметным успехом, но к настоящему моменту методы, которые для этого использовали, исчерпали свои возможности и не позволят добиться дальнейшего улучшения. Все они заключались в рационализации применения хирургических и консервативных лечебных мероприятий, не влияющих на ключевой момент патогенеза — на развитие системных нарушений перфузии органов вследствие микрососудистых расстройств и ДВС-синдрома. Возможные пути снижения летальности при остром панкреатите могут быть следующие.

1. Профилактика развития микроциркуляторных нарушений в самые ранние сроки.

Резкое ухудшение перфузии тканей, как показало настоящее исследование, происходит чаще всего в первые 2 сут, следовательно, какие-либо дополнительные лечебные мероприятия могут повлиять на исход заболевания только в эти сроки. Генез микроциркуляторных нарушений связан как с активацией прокоагулянтного звена гемостаза тканевым тромбопластином, так и с генерализованным поражением сосудистого эндотелия. Мишенью воздействия гепаринов является только прокоагулянтное звено, чем, по-видимому, и объясняется их недостаточная эффективность у этой категории больных.

В комплексной терапии острого некротического панкреатита может быть использован сулодексид — препарат, оказывающий и антитромботическое, и эндотелиопротективное действие [2]. У пациентов, поступающих в стационар с уже развившейся тяжелой ПОН, т. е. с критическими системными расстройствами микроциркуляции, применение сулодексида является запоздалым и не влияет на результаты лечения. У всех остальных больных с острым некротическим панкреатитом раннее использование сулодексида позволяет уменьшить степень развивающихся нарушений микроциркуляции и гемостаза и ускорить их купирование. Снижаются частота развития, тяжесть и продолжительность ПОН, за счет чего уменьшается и летальность, причем частота геморрагических осложнений на фоне сулодексида не увеличивается [5, 6].

2. Своевременная диагностика и адекватное лечение ДВС-синдрома.

К сожалению, единой тактики лечения ДВС-синдрома на сегодняшний день нет. В любом случае лечение зависит от его фазы и должно происходить под постоянным лабораторным контролем за показателями свертывания крови. Очень важны активная противошоковая терапия и нормализация объема циркулирующей крови, трансфузионная терапия большими дозами СЗП, плазмаферез, введение гепарина в 1-ю фазу ДВС-синдрома и введение антифибринолитиков (ингибиторов протеаз) в 3-ю фазу [1]. Вопрос о необходимости гепаринотерапии при ДВС продолжает дискутироваться, причем все больше исследователей склоняются к ее серьезным ограничениям. Со 2-й фазы ДВС-синдрома риски гепаринотерапии превышают ее пользу, введение гепарина рекомендуется только для прикрытия трансфузий плазмы и крови [8].

Таким образом, в настоящее время причиной большинства неблагоприятных исходов острого некротического панкреатита является прогрессирующее течение ДВС-синдрома с развитием перфузионных нарушений и полиорганной недостаточности. Для улучшения результатов лечения усилия должны быть направлены на предупреждение развития ДВС и его осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ta.i.shalaeva@gmail.com

*e-mail: ta.i.shalaeva@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail