Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гавриленко А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Скрылев С.И.

отделение сосудистой и эндоваскулярной хирургии ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия

Кравченко А.А.

Отделение хирургии сосудов ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Москва, Россия;
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Новиков А.В.

Отделение сосудистой хирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Каротидная эндартерэктомия и стентирование у больных с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии и контралатеральной окклюзией

Авторы:

Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Кравченко А.А., Новиков А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4): 52‑56

Просмотров: 491

Загрузок: 9

Как цитировать:

Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Кравченко А.А., Новиков А.В. Каротидная эндартерэктомия и стентирование у больных с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии и контралатеральной окклюзией. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(4):52‑56.
Gavrilenko AV, Skrylev SI, Kravchenko AA, Novikov AV. Carotid endarterectomy and stenting in patients with internal carotid artery stenosis and contralateral occlusion. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(4):52‑56. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018452-56

?>

Одной из важных социальных и медицинских проблем большинства экономически развитых стран являются сосудистые заболевания головного мозга. Эта проблема обусловлена высоким уровнем смертности и инвалидизации, продолжительной утратой трудоспособности [1]. В России ежегодно регистрируют около 450 000 инсультов. Летальность при ишемическом инсульте колеблется от 35 до 40%, в течение 1 года после инсульта умирают еще почти 50% больных. Из выживших в течение 5 лет 50% переносят повторный ишемический инсульт, наиболее вероятным исходом которого, кроме летального, является инвалидность (частота развития достигает 80%), а количество пациентов, нуждающихся в посторонней помощи, превышает 30% [2].

В России, как и во многих странах, для первичной и вторичной профилактики инсульта головного мозга применяют как каротидную эндартерэктомию (КЭА), так и каротидное стентирование (КС). Выполнено большое количество рандомизированных исследований эффективности КС и КЭА (CREST, SAPPHIRE, ARCHER, ICSS, SPACE, EVA-3S), а также не рандомизированных. В этих работах у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) учитывали равные результаты КС и КЭА (табл. 1 и 2).

Таблица 2. Непосредственные результаты каротидных реконструкций по данным не рандомизированных исследований
Таблица 1. Непосредственные результаты каротидных реконструкций по данным рандомизированных исследований Примечание. Здесь и в табл. 2: И — инсульт; ЛИ — летальный исход; ИМ — инфаркт миокарда; # — исследования прерваны (в скобках указано планирующееся число больных); * — статистически значимые различия между сравниваемыми результатами.

Рандомизированное исследование SAPPHIRE [3] продемонстрировало преимущество КС над КЭА, но в организации и проведении этого сравнения имелось так много особенностей, что в исследование было рекрутировано только 334 пациента из 2400 планировавшихся. Исследование SPACE [5] выявило идентичность результатов обоих методов вмешательства. В трех прочих исследованиях неблагоприятные события при КС наблюдались в 1,6—2,5 раза чаще, чем при КЭА [4, 6, 7]. Более отчетливо последняя тенденция проявляется при анализе не рандомизированных исследований, прежде всего данных регистров, которые более интересны с точки зрения полноты охвата сведений, так как при таких сравнениях учитываются результаты работы хирургических коллективов, вообще не публикующихся, но имеющих немалый опыт по какой-либо проблеме. Так, по данным наиболее представительных регистров, КЭА сопровождается статистически значимо более низкой (в 1,7—2,7 раза) частотой показателя инсульт + летальность, чем КС [8—10, 12, 13]. Аналогичные выводы содержатся в самом крупном метаанализе по проблеме: частота инсультов после КС была в 1,8 раза, частота показателей инсульт + летальность — в 1,72 раза, инсульт + инфаркт миокарда + летальность — в 1,44 раза выше, чем после КЭА [11].

Особенностью этих исследований явилось то, что у пациентов основной группы имелся односторонний стеноз или двустороннее стенотическое поражение сонных артерий, а пациенты с гемодинамически значимым стенозом ВСА в сочетании с контралатеральной окклюзией были в меньшинстве.

Очевидно, что для каждого из методов лечения имеются не просто показания и противопоказания, а оптимальные условия выполнения, соблюдение которых позволяет минимизировать возможные периоперационные, ранние послеоперационные осложнения и осложнения отдаленного послеоперационного периода. Выделяют функциональные и анатомические факторы риска для стентирования сонных артерий и эндартерэктомии [14].

К факторам риска, ограничивающим КС по сравнению с КЭА, относят следующие: нарушение проходимости/извитости артерий доступа; выраженный атероматоз/кальциноз дуги аорты; дуга аорты III (реже II) типа, «бычья дуга»; сочетание клинически значимого стеноза и гемодинамически значимой извитости ВСА; тотальный (циркулярный) стеноз ВСА; ограничения по морфологическому строению бляшки (высокий риск эмболии). Также ограничениями и для КЭА по сравнению с КС являются короткая шея; высокая бифуркация общей сонной артерии, «высокий» стеноз ВСА, стенокардия III функционального класса (ФК) [15].

В большинстве случаев предметом исследования становятся все возможные предикторы неблагоприятных цереброваскулярных (инсульт) и кардиальных (инфаркт миокарда) осложнений.

Цель работы — определение факторов операционного риска, а также сравнительное исследование результатов КЭА и КС в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов со стенозом ВСА и контралатеральной окклюзией.

Материал и методы

В отделении хирургии сосудов РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского и в отделении сосудистой и эндоваскулярной хирургии Научного центра неврологии обследованы и лечены 132 пациента со стенозом ВСА и контралатеральной окклюзией. В 1-ю группу вошли 62 пациента, которым выполняли открытые операции на экстракраниальном отделе внутренней сонной артерии, во 2-ю группу — 70 пациентов, которым проводили К.С. Перед операцией для выявления стеноза, определения его степени и типа атеросклеротической бляшки (по классификации G. Geroulakos [16, 17]) применяли цифровые ультразвуковые системы Logiq 7 GE и ACUSON Computed Sonography 128 XP/10 с линейными датчиками 7 МГц.

Сосудистую архитектонику и наличие очагов ишемии в головном мозге оценивали с помощью компьютерной и магнито-резонансной томографии (компьютерные томографы семейства Siemens Somatom, магнитно-резонансные томографы SiemensSonata и SiemensMagnetom). При наличии извитости ВСА дифференцировали ее тип и включали в исследование пациентов только с гемодинамически не значимыми типами без «кинкинга» согласно модифицированным критериям Weibel, Fields и Metz (извитость типа С или S) [18]. Для оценки динамики скорости кровотока по средней мозговой артерии в группе КЭА выполняли интраоперационное транскраниальное ультразвуковое исследование, измерение ретроградного давления в ВСА при ее пережатии, а также определяли динамику церебральной оксигенации головного мозга до и после пережатия сонных артерий. В определении степени сосудисто-мозговой недостаточности у пациентов была использована классификация А.В. Покровского 1976 г.

Степень тяжести сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний оценивали по шкале Euroscore [19, 20]. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности, сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям.

В группе КЭА все операции выполнены под общим обезболиванием в условиях умеренной управляемой гипертензии. Большинство операций представлено КЭА с пластикой артериотомического отверстия синтетической заплатой (n=38) и эверсионной КЭА (n=24). При наличии показаний применяли временный внутрипросветный шунт (n=20). В раннем послеоперационном периоде пациенты получали антикоагулянтную или дезагрегантную терапию.

В группе КС все операции выполнены с церебральной протекцией, из чрезбедренного доступа, под местной анестезией с умеренной седацией. Имплантировали следующие стенты: Xact, RX Acculink (Abbot Vascular), Omnilink Elite, Cristallo Ideale (Invatec), Protege RX (ev3). За 3 сут до операции пациентам назначали двойную антиагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел), которую продолжали в послеоперационном периоде.

Статистический анализ материала проведен с использованием программного пакета Stat Soft Statistica 17.5, сравнительный анализ групп выполнен с использованием t-критерия Стьюдента и критерия χ2, точного критерия Фишера.

Результаты

В периоперационном и раннем послеоперационном (30 сут) периоде рассчитывали риск осложнений по следующим показателям: летальность, частота инсульта, частота ИМ, частота транзиторных ишемических атак, частота нейропатии черепных нервов (табл. 3).

Таблица 3. Кумулятивная встречаемость отрицательных событий в периоперационном периоде и за 30 дней послеоперационного периода Примечание. Транзиторные ишемические атаки учитывались только в раннем послеоперационном периоде.

Мы наблюдали 2 (3,23%) летальных исхода в периоперационном и раннем послеоперационном периоде в 1-й группе в связи с развившимся ИМ. В группе КЭА 4 (6,45%) инсульта возникли в периоперационном периоде. В группе КС в периоперационном периоде также отмечено 2 (2,86%) инсульта. Достоверное различие между группами выявлено только по частоте нейропатии черепных нервов. Возникшие поражения проявлялись нейропатией добавочного нерва, VII пары и XII пары черепных нервов у пациентов с высоким хирургическим доступом при условии короткой шеи, а также при высокой бифуркации.

Установлено, что факторами риска неблагоприятных событий у больных в группе КЭА является наличие сопутствующих заболеваний сердца, в группе КС — гетерогенный тип атеросклеротической бляшки, ее неровная поверхность и/или изъязвление, а также IV степень хронической сосудисто-мозговой недостаточности (табл. 4).

Таблица 4. Анализ предикторов возникновения инсульта в периоперационном периоде Примечание. АСБ — атеросклеротическая бляшка. Зависимая переменная — инсульт; ХСМН — хроническая сосудисто-мозговая недостаточность; * — p<0,05 — факторы риска неблагоприятного исхода.

Сравнительный анализ частоты ИМ в периоперационном и раннем послеоперационном периоде проводили между подгруппами пациентов со стенокардией I—II ФК (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) и со стенокардией III Ф.К. При этом в группе КЭА частота ИМ была достоверно выше у пациентов со стенокардией III ФК (n=17), чем у пациентов со стенокардией I—II ФК (n=45): χ2=5,471 (р<0,05). В группе КС в дооперационном и раннем послеоперационном периоде ИМ не отмечено. В обеих группах пациентов, перенесших ранее аортокоронарное шунтирование или чрескожную коронарную ангиопластику и стентирование, за соответствующий период ИМ также не было.

Обсуждение

Методы КЭА и КС показывают хорошие ближайшие результаты при лечении больных со стенозом ВСА и контралатеральной окклюзией и в целом по результатам различаются незначительно. Очевидно, для каждого метода существуют свои предикторы неблагоприятных цереброваскулярных (инсульт) и кардиальных (ИМ) событий в периоперационном и раннем послеоперационном периоде. Проведенный нами анализ доказывает важность учета как функциональных, так и анатомо-морфологических признаков. Мы выделяем оптимальные условия для каждого метода. Так, оптимальными условиями выполнения КЭА являются отсутствие тяжелого заболевания сердца (p=0,0245), сочетание клинически значимого стеноза и гемодинамически значимой извитости ВСА, тотальный (циркулярный) стеноз ВСА. Для К.С. оптимальными условиями будут стабильная (гомогенная) атеросклеротическая бляшка (p=0,004) с ровным контуром и без изъязвления (p=0,004), короткая шея у пациентов, высокая бифуркация общей сонной артерии, «высокий» стеноз ВСА. В случае сочетания у одного пациента факторов высокого кардиального риска и неблагоприятных условий для стентирования сонной артерии необходимо рассматривать возможность поэтапной реваскуляризации. Считаем, что соблюдение этих условий позволит снизить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, введение в практику эндоваскулярных методик создает оптимальную возможность для хирургического лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца. Хирургическое лечение пациентов с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии и контралатеральной окклюзией должен быть дифференцированным и иметь индивидуальный подход.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail