Одной из важных социальных и медицинских проблем большинства экономически развитых стран являются сосудистые заболевания головного мозга. Эта проблема обусловлена высоким уровнем смертности и инвалидизации, продолжительной утратой трудоспособности [1]. В России ежегодно регистрируют около 450 000 инсультов. Летальность при ишемическом инсульте колеблется от 35 до 40%, в течение 1 года после инсульта умирают еще почти 50% больных. Из выживших в течение 5 лет 50% переносят повторный ишемический инсульт, наиболее вероятным исходом которого, кроме летального, является инвалидность (частота развития достигает 80%), а количество пациентов, нуждающихся в посторонней помощи, превышает 30% [2].

В России, как и во многих странах, для первичной и вторичной профилактики инсульта головного мозга применяют как каротидную эндартерэктомию (КЭА), так и каротидное стентирование (КС). Выполнено большое количество рандомизированных исследований эффективности КС и КЭА (CREST, SAPPHIRE, ARCHER, ICSS, SPACE, EVA-3S), а также не рандомизированных. В этих работах у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) учитывали равные результаты КС и КЭА (табл. 1 и 2).

Рандомизированное исследование SAPPHIRE [3] продемонстрировало преимущество КС над КЭА, но в организации и проведении этого сравнения имелось так много особенностей, что в исследование было рекрутировано только 334 пациента из 2400 планировавшихся. Исследование SPACE [5] выявило идентичность результатов обоих методов вмешательства. В трех прочих исследованиях неблагоприятные события при КС наблюдались в 1,6—2,5 раза чаще, чем при КЭА [4, 6, 7]. Более отчетливо последняя тенденция проявляется при анализе не рандомизированных исследований, прежде всего данных регистров, которые более интересны с точки зрения полноты охвата сведений, так как при таких сравнениях учитываются результаты работы хирургических коллективов, вообще не публикующихся, но имеющих немалый опыт по какой-либо проблеме. Так, по данным наиболее представительных регистров, КЭА сопровождается статистически значимо более низкой (в 1,7—2,7 раза) частотой показателя инсульт + летальность, чем КС [8—10, 12, 13]. Аналогичные выводы содержатся в самом крупном метаанализе по проблеме: частота инсультов после КС была в 1,8 раза, частота показателей инсульт + летальность — в 1,72 раза, инсульт + инфаркт миокарда + летальность — в 1,44 раза выше, чем после КЭА [11].

Особенностью этих исследований явилось то, что у пациентов основной группы имелся односторонний стеноз или двустороннее стенотическое поражение сонных артерий, а пациенты с гемодинамически значимым стенозом ВСА в сочетании с контралатеральной окклюзией были в меньшинстве.

Очевидно, что для каждого из методов лечения имеются не просто показания и противопоказания, а оптимальные условия выполнения, соблюдение которых позволяет минимизировать возможные периоперационные, ранние послеоперационные осложнения и осложнения отдаленного послеоперационного периода. Выделяют функциональные и анатомические факторы риска для стентирования сонных артерий и эндартерэктомии [14].

К факторам риска, ограничивающим КС по сравнению с КЭА, относят следующие: нарушение проходимости/извитости артерий доступа; выраженный атероматоз/кальциноз дуги аорты; дуга аорты III (реже II) типа, «бычья дуга»; сочетание клинически значимого стеноза и гемодинамически значимой извитости ВСА; тотальный (циркулярный) стеноз ВСА; ограничения по морфологическому строению бляшки (высокий риск эмболии). Также ограничениями и для КЭА по сравнению с КС являются короткая шея; высокая бифуркация общей сонной артерии, «высокий» стеноз ВСА, стенокардия III функционального класса (ФК) [15].

В большинстве случаев предметом исследования становятся все возможные предикторы неблагоприятных цереброваскулярных (инсульт) и кардиальных (инфаркт миокарда) осложнений.

Цель работы — определение факторов операционного риска, а также сравнительное исследование результатов КЭА и КС в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов со стенозом ВСА и контралатеральной окклюзией.

В отделении хирургии сосудов РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского и в отделении сосудистой и эндоваскулярной хирургии Научного центра неврологии обследованы и лечены 132 пациента со стенозом ВСА и контралатеральной окклюзией. В 1-ю группу вошли 62 пациента, которым выполняли открытые операции на экстракраниальном отделе внутренней сонной артерии, во 2-ю группу — 70 пациентов, которым проводили К.С. Перед операцией для выявления стеноза, определения его степени и типа атеросклеротической бляшки (по классификации G. Geroulakos [16, 17]) применяли цифровые ультразвуковые системы Logiq 7 GE и ACUSON Computed Sonography 128 XP/10 с линейными датчиками 7 МГц.

Сосудистую архитектонику и наличие очагов ишемии в головном мозге оценивали с помощью компьютерной и магнито-резонансной томографии (компьютерные томографы семейства Siemens Somatom, магнитно-резонансные томографы SiemensSonata и SiemensMagnetom). При наличии извитости ВСА дифференцировали ее тип и включали в исследование пациентов только с гемодинамически не значимыми типами без «кинкинга» согласно модифицированным критериям Weibel, Fields и Metz (извитость типа С или S) [18]. Для оценки динамики скорости кровотока по средней мозговой артерии в группе КЭА выполняли интраоперационное транскраниальное ультразвуковое исследование, измерение ретроградного давления в ВСА при ее пережатии, а также определяли динамику церебральной оксигенации головного мозга до и после пережатия сонных артерий. В определении степени сосудисто-мозговой недостаточности у пациентов была использована классификация А.В. Покровского 1976 г.

Степень тяжести сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний оценивали по шкале Euroscore [19, 20]. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности, сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям.

В группе КЭА все операции выполнены под общим обезболиванием в условиях умеренной управляемой гипертензии. Большинство операций представлено КЭА с пластикой артериотомического отверстия синтетической заплатой (n=38) и эверсионной КЭА (n=24). При наличии показаний применяли временный внутрипросветный шунт (n=20). В раннем послеоперационном периоде пациенты получали антикоагулянтную или дезагрегантную терапию.

В группе КС все операции выполнены с церебральной протекцией, из чрезбедренного доступа, под местной анестезией с умеренной седацией. Имплантировали следующие стенты: Xact, RX Acculink (Abbot Vascular), Omnilink Elite, Cristallo Ideale (Invatec), Protege RX (ev3). За 3 сут до операции пациентам назначали двойную антиагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел), которую продолжали в послеоперационном периоде.

Статистический анализ материала проведен с использованием программного пакета Stat Soft Statistica 17.5, сравнительный анализ групп выполнен с использованием t-критерия Стьюдента и критерия χ², точного критерия Фишера.

В периоперационном и раннем послеоперационном (30 сут) периоде рассчитывали риск осложнений по следующим показателям: летальность, частота инсульта, частота ИМ, частота транзиторных ишемических атак, частота нейропатии черепных нервов (табл. 3).

Мы наблюдали 2 (3,23%) летальных исхода в периоперационном и раннем послеоперационном периоде в 1-й группе в связи с развившимся ИМ. В группе КЭА 4 (6,45%) инсульта возникли в периоперационном периоде. В группе КС в периоперационном периоде также отмечено 2 (2,86%) инсульта. Достоверное различие между группами выявлено только по частоте нейропатии черепных нервов. Возникшие поражения проявлялись нейропатией добавочного нерва, VII пары и XII пары черепных нервов у пациентов с высоким хирургическим доступом при условии короткой шеи, а также при высокой бифуркации.

Установлено, что факторами риска неблагоприятных событий у больных в группе КЭА является наличие сопутствующих заболеваний сердца, в группе КС — гетерогенный тип атеросклеротической бляшки, ее неровная поверхность и/или изъязвление, а также IV степень хронической сосудисто-мозговой недостаточности (табл. 4).

Сравнительный анализ частоты ИМ в периоперационном и раннем послеоперационном периоде проводили между подгруппами пациентов со стенокардией I—II ФК (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) и со стенокардией III Ф.К. При этом в группе КЭА частота ИМ была достоверно выше у пациентов со стенокардией III ФК (n=17), чем у пациентов со стенокардией I—II ФК (n=45): χ²=5,471 (р<0,05). В группе КС в дооперационном и раннем послеоперационном периоде ИМ не отмечено. В обеих группах пациентов, перенесших ранее аортокоронарное шунтирование или чрескожную коронарную ангиопластику и стентирование, за соответствующий период ИМ также не было.

Методы КЭА и КС показывают хорошие ближайшие результаты при лечении больных со стенозом ВСА и контралатеральной окклюзией и в целом по результатам различаются незначительно. Очевидно, для каждого метода существуют свои предикторы неблагоприятных цереброваскулярных (инсульт) и кардиальных (ИМ) событий в периоперационном и раннем послеоперационном периоде. Проведенный нами анализ доказывает важность учета как функциональных, так и анатомо-морфологических признаков. Мы выделяем оптимальные условия для каждого метода. Так, оптимальными условиями выполнения КЭА являются отсутствие тяжелого заболевания сердца (p=0,0245), сочетание клинически значимого стеноза и гемодинамически значимой извитости ВСА, тотальный (циркулярный) стеноз ВСА. Для К.С. оптимальными условиями будут стабильная (гомогенная) атеросклеротическая бляшка (p=0,004) с ровным контуром и без изъязвления (p=0,004), короткая шея у пациентов, высокая бифуркация общей сонной артерии, «высокий» стеноз ВСА. В случае сочетания у одного пациента факторов высокого кардиального риска и неблагоприятных условий для стентирования сонной артерии необходимо рассматривать возможность поэтапной реваскуляризации. Считаем, что соблюдение этих условий позволит снизить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, введение в практику эндоваскулярных методик создает оптимальную возможность для хирургического лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца. Хирургическое лечение пациентов с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии и контралатеральной окклюзией должен быть дифференцированным и иметь индивидуальный подход.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.