Введение

Бифуркация общей бедренной артерии (ОБА) — критический участкок артериального русла нижних конечностей. Первая успешная эндартерэктомия (ЭАЭ) из ОБА была выполнена и описана J. Dos Santos в 1946 г. и до сих пор является предпочтительным методом лечения для многих пациентов с окклюзией бифуркации общей бедренной артерии [1—7]. J. Dos Santos назвал свою операцию «артериальная дезобструкция», или «дезоблитерация». Позже R. Leriche и J. Kunlin [8] стали использовать более расширенный термин «тромбэндартерэктомия», который применяется в клинической практике по сей день. В настоящее время пластика продольного артериотомического отверстия после ЭАЭ синтетической заплатой является наиболее широко известной и используемой методикой [2, 3, 5]. Ввиду опасений, связанных с риском инфицирования, при наличии инородного материала в качестве пластического материала используются такие материалы, как аутовена, бычий перикард или эндартерэктомированная поверхностная бедренная артерия (ПБА) [6].

Другим вариантом реконструкции бифуркации ОБА является эверсионная ЭАЭ, которая была впервые описана M. De Bakey и соавт. при лечении атеросклеротического поражения сонных артерий и артерий нижних конечностей [7, 9].

В настоящее время эверсионная ЭАЭ широко используется в хирургии сонных артерий [1, 8, 9] и намного реже — при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей, в частности бифуркации ОБА. Ряд авторов сообщают о благоприятных результатах после ЭЭ [1, 10, 11]. В случаях, когда использование синтетического материала, аутовены для пластики артериотомического отверстия технически невозможно, ЭЭ является методом выбора.

Клинический случай

Пациент Т., 69 лет, поступил с жалобами на боль в правой нижней конечности при минимальной физической нагрузке, невозможность спать ввиду постоянного болевого синдрома в конечности, постоянную потребность в анальгетиках.

Анамнез заболевания: длительный анамнез хронической артериальной недостаточности. За 10 дней до поступления отметил появление острой боли в правой стопе, онемение в ней. За медицинской помощью не обращался, пытался лечиться самостоятельно. В связи с усилением болевого синдрома бригадой скорой помощи был госпитализирован.

Общее состояние средней степени тяжести, кожный покров бледно-розовой окраски, сухой. Отеки отсутствуют. Температура тела 36,5 °C. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы в сердце не выслушиваются. Частота дыхательных движений 18 в 1 мин. Частота сердечных сокращений 88 в 1 мин. Дефицита пульса не определяется. Артериальное давление 145/90 мм рт.ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. Дизурии нет. Область почек не изменена.

Местный статус: правая нижняя конечность бледная, холодная от уровня нижней трети голени, гиперемия дистального отдела стопы, подкожные вены на стопе заполнены слабо. Чувствительность снижена в пальцах, движения сохранены, ограничены в пальцах. Мышцы голени мягкие, не напряжены, болезненные при пальпации. Пульсация магистральных артерий нижних конечностей справа отсутствует на всех уровнях, слева определяется в бедренном треугольнике, дистальнее отсутствует. Кровообращение в левой нижней конечности компенсировано. На обеих нижних конечностях отмечается гиперкератоз. Кровообращение в верхних конечностях компенсировано (рис. 1).

Рис. 1. Мультиспиральные компьютерные томограммы больного перед операцией.

а — окклюзия ОБА (белая стрелка); б — 3D-реконструкция, окклюзия бифуркации ОБА (белая стрелка).

По данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) артерий нижних конечностей имеются эхо-признаки атеросклероза артерий нижних конечностей, справа — критический стеноз бифуркации ОБА, тромбоз ПБА от устья с восстановлением дистального кровотока на задней и передней тибиальных артериях (ЗББА, ПББА); слева — стеноз ПБА до 70% с восстановлением кровотока в подколенной артерии и артериях голени.

По заключению компьютерно-томографической ангиографии отмечаются выраженные атеросклеротические изменения аорты и артерий нижних конечностей. Справа имеется критический стеноз в дистальных отделах ОБА, окклюзия ПБА и подколенной артерии с частичным восстановлением кровотока в артериях голени справа. Слева — окклюзия ПБА на уровне средней трети с восстановлением кровотока в подколенной артерии и артериях голени.

Эхокардиография: признаки атеросклероза аорты, клапанов сердца, гипертрофии миокарда левого желудочка, диастолической дисфункции левого желудочка 1-го типа, митральной регургитации I степени, трикуспидальной регургитации 0—I степени. Камеры сердца не расширены. Нарушений общей и сегментарной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено. Легочной гипертензии не выявлено. Фракция выброса 55%.

Электрокардиография: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 98 в 1 мин; интервал PQ: 0,14 с; длительность QRS: 0,06 с. Электрическая ось сердца отклонена влево. Нагрузка на левый желудочек.

Сцинтиграфия нижних конечностей: нарушение магистрального кровотока правой нижней конечности с уровня середины бедра. Слева магистральный кровоток сохранен. Умеренное снижение микроциркуляции правой голени и стопы, инфильтративные изменения мягких тканей верхней половины правой голени латерально. Очагов некроза не определяется. Данные могут соответствовать ишемии правой нижней конечности I—IIA степени. Микроциркуляция левой ноги сохранена

Осмотр кардиолога: гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 по сердечно-сосудистым осложнениям. Сахарный диабет 2-го типа. Стентирование и реваскуляризирующие операции на сердце в анамнезе отрицает.

В качестве постоянной терапии пациент принимал амлодипин, вальсакор, кардиомагнил, метформин. Статины на догоспитальном этапе не принимал.

Анализы крови: Hb 133 г/л, эр. 3,75×1012/л, гематокрит 38,6%, л. 7,50×10⁹/л, тр. 364×10⁹/л, креатинин 10⁶ мкмоль/л, мочевина 5,46 ммоль/л, глюкоза 7,81 ммоль/л.

Гликемический профиль оценивался по глюкометру трижды в день. Уровень гликемии составлял не выше 8 ммоль/л.

Заключительный диагноз: атеросклероз артерий нижних конечностей. Критический стеноз ОБА >90% справа. Тромбоз ПБА справа. Гемодинамически незначимые стенозы общей подвздошной артерии (ОПА), наружной подвздошной артерии (НПА) справа и слева, ОБА до 50% слева. Острая ишемия правой нижней конечности IIA степени.

Спустя 1 сут с момента поступления в стационар пациент оперирован.

Схема запланированной операции представлена на рис. 2. Исходный вид конечности на стороне поражения и запланированный доступ отображены на рис. 3.

Рис. 2. Этапы ЭАЭ из бифуркации ОБА.

1 — эверсионная ЭАЭ из общей бедренной артерии; 2 — разделение атеросклеротической бляшки на уровне бифуркации ОБА; 3, 4 — ЭАЭ из поверхностной и глубокой бедренной (ГБА) артерий бедра; 5, 6 — выкраивание площадки для формирования анастомоза.

Рис. 3. Дооперационные фотографии больного.

а — вид ишемизированной конечности до операции; б — маркировка места доступа к бифуркации ОБА до операции. 1 — проекционная линия предстоящего разреза; 2 — проекция ГБА; 3 — проекция портняжной мышцы.

Ход операции (рис. 4—7): под спинномозговой анестезией выполнен доступ в правом бедренном треугольнике. Выделены дистальная порция НПА, бифуркация ОБА, глубокой бедренной артерии (ГБА) и ПБА. НПА диаметром 1 см, ОБА — 0,9 см, ПБА — 0,8 см, ГБА — 0,8 см, не пульсируют. Артерии плотные, кальцинированы, в ОБА отчетливо пальпируется кальцинированная атеросклеротическая бляшка. Большая подкожная вена рассыпного типа, малого диаметра, непригодна в качестве пластического материала. Артерии взяты на держалки. После системной гепаринизации 5 тыс. ЕД внутривенно наложены сосудистые зажимы. ОБА косо пересечена на расстоянии 1 см выше самой бифуркации. Затем выполнена эверсионная ЭАЭ с удалением тромбов из ОБА, НПА. Получен хороший центральный кровоток. Далее выполнена эверсионная ЭАЭ из ГБА и ПБА. С целью прецизионного удаления бляшек последняя рассечена на диссекторе в месте бифуркации. Из ГБА в дистальном направлении бляшка удалена «на нет», получен удовлетворительный ретроградный кровоток. Из ПБА ЭАЭ выполнена на расстояние 5 см. В ПБА катетером Фогарти №5,6 проходили на 30—35 см, удалено большое количество черных тромбов, организованных, разного срока давности. Ретроградного кровотока не получено. Далее сформирован анастомоз по типу конец в конец косо нитью пролен 6—0. Перед пуском кровотока конструкция промыта, проверен кровоток. Пуск кровотока. Гемостаз. Сухо. Дренирование по Редону. Послойное ушивание раны.

Рис. 4. Интраоперационная фотография. Полностью выделена дистальная порция НПА, ОБА и ее бифуркация с целью лучшей мобилизации и облегчения выполнения эверсионной ЭАЭ.

1 — дистальная порция НПА; 2 — ОБА; 3 — ГБА; 4 — ПБА. Проекционная линия ГБА (маркирована до операции) совпадает с интраоперационным отхождением ГБА.

Рис. 5. Интраоперационные фотографии.

а — эверсионная ЭАЭ из общей бедренной артерии; б — удалена бляшка из ОБА, просвет артерии после ЭАЭ (стрелка).

Рис. 6. Интраоперационные фотографии.

а — ЭАЭ из устьев ГБА, ПБА. С целью прецизионной ЭАЭ диссектор вводится через бляшку между устьями ГБА и ПБА, затем проводится ЭАЭ из каждой артерии селективно (1 — ОБА, 2 — ГБА, 3 — ПБА); б — эндартерэктомированный участок ГБА, ПБА (стрелка): 1 — ОБА, 2 — ГБА, 3 — ПБА.

Рис. 7. Интраоперационная фотография.

а — шов задней стенки бифуркации ОБА (стрелка); б — окончательный вид реконструкции. 1 — ОБА, 2 — ГБА, 3 — ПБА.

В послеоперационном периоде больному проведены антикоагулянтная, дезагрегантная терапия, антибиотикопрофилактика, перевязки раны. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. При контрольном УЗДС: кровоток по НПА, ГБА справа магистральный, объемный кровоток на ГБА 230 мл/мин. В удовлетворительном состоянии выписан из стационара.

Контрольный осмотр через 2 мес — жалобы отсутствуют. Правая стопа теплая на ощупь, розовой окраски. Движения в правой стопе в полном объеме, чувствительность сохранена. Пульсация артерий нижних конечностей справа и слева в бедренном треугольнике. УЗДС: магистральный кровоток на ОБА, ГБА.

Обсуждение

ЭАЭ из бифуркации ОБА остается «золотым стандартом» в хирургии стеноокклюзионного поражения данной области. В литературе описан ряд подходов к реконструкции бифуркации ОБА в зависимости от уровня поражения (рис. 8) [3]. Глобальные сосудистые рекомендации по лечению хронической ишемии, угрожающей потерей конечности, рекомендуют ЭАЭ как оптимальный подход к лечению больных со стеноокклюзирующим поражением бифуркации ОБА [12, 13], а отчеты о 5-летней первичной проходимости составляют от 82,5 до 96% [2, 3, 14]. T. Soares и соавт. сообщают о 19 успешно выполненных операциях эверсионной ЭАЭ с непосредственным техническим успехом в 100% случаев. Авторы отмечают, что при использовании эверсионной ЭАЭ из бифуркации ОБА результаты сравнимы с классической методикой. Первичная проходимость через 1 год составляет 87,5%, однако без раневых инфекций или формирования ложных аневризм во время наблюдения [1].

Рис. 8. Варианты реконструкции бифуркации общей бедренной артерии в зависимости от типа поражения.

Целесообразно добавлять к ЭАЭ из ОБА раздельную ЭАЭ из ГБА и ПБА с формированием анастомоза конец в конец, чтобы улучшить результат операции. Но это требует более тщательного выделения ГБА и ПБА для полноценного выполнения ЭАЭ из этих артерий. В случае отслойки интимы производится ее дополнительная фиксация узловыми швами.

Пластика артериотомического отверстия синтетической заплатой после ЭАЭ является наиболее широко используемой методикой в клинической практике [2, 3, 5]. Однако ввиду высокого риска развития инфицирования (у больных пожилого и старческого возраста со сниженными резервно-адаптационными возможностями организма, лиц с ослабленным иммунным статусом и т.д.), распространения полирезистентных возбудителей и др. чаще используются заплаты из большой подкожной вены, бычьего перикарда или даже эндартерэктомированной ПБА (при наличии окклюзии последней) [6, 14]. По-видимому, заплаты из большой подкожной вены являются лучшим материалом для пластики артериотомического отверстия и предотвращения местных осложнений. В ряде исследований сообщается об отсутствии случаев инфицирования [6, 14]. С другой стороны, «забор» самой большой подкожной вены требует дополнительной хирургической агрессии, порой в иной анатомической области, отличной от места доступа к артерии. Кроме того, вена не всегда доступна либо же когда это возможно, чтобы сохранить ее для дальнейших процедур, в которых аутологичные кондуиты практически незаменимы (например, шунтирование дистальных отделов конечностей или коронарное шунтирование).

Заплаты из бычьего перикарда имеют некоторые преимущества по сравнению с синтетическими, включая удобство шитья, гемостатический шов (т.е. меньшее кровотечение из линии шва) и теоретически низкий порог к развитию инфекций [15]. Сравнивая частоту развития инфекции между синтетическими заплатами и из бычьего перикарда, W. Derksen и соавт. не обнаружили существенной разницы, получив показатели инфицирования 15,7 и 14,9% соответственно [6].

Привлекательной альтернативой открытой хирургической реконструкции в последнее 10-летие стала эндоваскулярная хирургия. Однако проспективные сравнительные данные между эндоваскулярным лечением и хирургией все еще редки, главным образом при сравнении стентирования с ТЭА [1]. Поражения ОБА могут различаться по локализации (вовлечение исключительно ОБА по сравнению с распространением на бедренную бифуркацию или НПА) и морфологическим изменениям (например, по степени кальцификации). Следовательно, существует потребность в стандартизированной системе классификации, позволяющей сравнивать опубликованные данные, а также определять стратегии лечения, которые наилучшим образом соответствуют индивидуальным характеристикам поражения.

Степень поражений, подлежащих лечению, является важным морфологическим критерием, который необходимо проанализировать до операции для выбора эндоваскулярной техники. В литературе были описаны три типа классификаций.

Так, R. Bonvini и соавт. [10] адаптировали для кальциевых поражений бифуркации ОБА классификацию A. Medina [11], которая используется в оценке кальциевых поражений коронарных артерий и их бифуркации (рис. 9). Это бинарная классификация, при которой 0=отсутствие поражений и 1=наличие поражений, позволяющая визуализировать кальциевые поражения в этой области. Классификация A. Medina для поражения бифуркации ОБА состоит из трех цифр: первая цифра характеризует просвет ОБА, вторая — ПБА и третья — ГБА. Учитывая, что данная классификация используется в хирургии коронарных артерий, при оценке поражения бифуркации ОБА ей не хватает простоты и ясности.

Рис. 9. Классификация A. Medina.

Классификация Azema основана на мобильности непосредственно ОБА в зависимости от сгибания или разгибания бедра [16]. Авторы аутентифицировали две критические точки — сгибания и перекрута ОБА при движениях: сегмент артерии на уровне нижней части паховой связки и уровне проксимальной части портняжной мышцы. Данная классификация различает четыре типа поражений (рис. 10). Типы I и III считаются зонами риска перелома или разрушения стента. Классификация Azema включает четыре типа локализации поражения [16], но не учитывает степень кальцификации и тяжесть атеросклеротического поражения (стеноз/окклюзия). Однако эти отсутствующие параметры являются потенциальными предикторами успеха лечения и долговечности реваскуляризации.

Рис. 10. Классификация Azema (поражения I, II, III и IV типов).

M. Rabellino и соавт. модифицировали классификацию Azema, сделав ее более практичной [12] путем исключения стенозов дистальных анастомозов с бифуркацией ОБА (предыдущая группа IV). Авторы считают более рациональным указывать в классификации вовлечение только нативной артерии. Таким образом, группы поражения I—III остались прежними, а в группу IV новой классификации включены поражения, которые начинаются от НПА или ОПА, с распространением на ОБА и ее бифуркацию. Добавлены три дополнительные характеристики поражения.

Если поражена только ПБА, то поражение классифицируется как «S». Если только ГБА, имеется отметка «D». Если же обе ветви вовлечены в атеросклеротическое поражение (ПБА+ГБА), то оно классифицируется как «B» (для обеих). Таким образом, например, поражение типа III, начинающееся с ОБА и распространяющееся на ПБА+ГБА, обозначается как «тип III B». Затем авторы включили в классификацию подразделение на стенотическое («S») и окклюзионное («O») поражение (рис. 11).

Рис. 11. Классификация поражений бифуркации ОБА по M. Rabellino.

Наконец, оценка степени кальциноза в сосудах проводилась с помощью рентгеноскопии или компьютерной томографии и добавлялась к классификации в зависимости от степени поражения: «H» (тяжелая, >75%) или «M» (умеренная, <75%). На примере поражения типа III B при наличии окклюзии бифуркации ОБА и тяжелого кальциноза поражение будет классифицироваться как тип III B, O, H (рис. 12).

Рис. 12. Степень кальциноза артериального русла.

В описанном нами клиническом случае у больного тип I B, O (т.е. имелось поражение дистальной порции НПА+вовлечение в окклюзию ПБА и ГБА).

Заключение

Таким образом, приведенный нами клинический пример показывает, что эверсионная ЭАЭ из бифуркации ОБА является безопасной и относительно выполнимой операцией с хорошими результатами проходимости и соблюдением концепции «не оставляя после себя пластического материала». Тщательный контроль за проксимальным и дистальным участками артерии, а именно за тщательностью ЭАЭ, имеет важное значение для успешной реваскуляризации. Эверсионную ЭАЭ следует избегать в случаях с диффузным протяженным атеросклеротическим поражением ГБА. Нами выполнено 14 операций подобного типа, которые дали положительные результаты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.