Миниинвазивная хирургия доброкачественных мезенхимальных опухолей пищевода

Доброкачественные мезенхимальные опухоли пищевода встречаются редко. В большинстве случаев они протекают бессимптомно и являются случайными находками во время эндоскопического или рентгенологического исследований пищевода, поэтому их реальную частоту установить сложно. По данным эзофагоскопии их обнаруживают у 0,4% больных, по данным вскрытий с частотой примерно 0,09—1,5% [7].

Доброкачественные мезенхимальные опухоли располагаются внутри стенки пищевода (интрамурально), чаще в его средней и нижней трети. Наиболее частым типом являются опухоли, исходящие из гладких мышц пищевода (лейомиомы). Первое описание лейомиомы пищевода принадлежит Д. Морганьи (1761 г.). Лейомиомы растут медленно, не вызывая клинических проявлений. Симптомы заболевания, такие как медленно нарастающая дисфагия или дискомфорт за грудиной, возникают при росте опухоли и ее размерах более 5 см [1, 10]. Боли, изжога, слюнотечение и другие диспепсические симптомы не характерны для интрамуральных доброкачественных опухолей пищевода и связаны с сопутствующими заболеваниями, например, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

До девяностых годов прошлого века все доброкачественные опухоли пищевода из гладкой мускулатуры называли лейомиомами. В 1983 г. в отдельную группу были выделены потенциально злокачественные гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST). Они происходят из клеток Кахаля, которые, обладая способностью генерировать электрические импульсы, отвечают за моторику желудочно-кишечного тракта. В последние годы был достигнут значительный прогресс в понимании генетических и гистологических особенностей мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто гастроинтестинальные стромальные опухоли встречаются в желудке, в пищеводе их находят в 3 раза реже лейомиом, тем не менее они являются вторым по частоте типом мезенхимальных опухолей пищевода. Лейомиомы чаще GIST выявляют в более молодом возрасте и у мужчин.

Диагноз доброкачественной интрамуральной опухоли пищевода ставят на основании данных рентгенологического и эндоскопического исследований. Дифференциальная диагностика лейомиом и стромальных опухолей возможна только при морфологическом исследовании удаленной опухоли. При обследовании в дооперационном периоде признаками доброкачественности являются небольшие размеры опухоли, четкие ровные контуры дефекта наполнения и отсутствие изменений слизистой оболочки пищевода при рентгенологическом исследовании, подвижность при инструментальной пальпации во время эндоскопии, однородность поражения при КТ и ультразвуковом эндоскопическом исследовании. В связи с отсутствием изменений слизистой оболочки щипковая биопсия не информативна, кроме того, увеличивается риск повреждения слизистой оболочки во время энуклеации опухоли. Возможна игловая аспирационная биопсия под контролем эндоскопического ультразвукового исследования.

Риск осложнений, включая злокачественное перерождение лейомиом, крайне низок, поэтому до недавнего времени целесообразность оперативного вмешательства при небольших размерах интрамуральной опухоли и отсутствии каких-либо проявлений заболевания была сомнительна, особенно когда эту операцию выполняли из стандартного широкого торакотомного доступа. Внедрение в широкую практику миниинвазивных технологий способствовало расширению показаний к удалению подслизистых образований пищевода.

Большинство клиницистов считают показанием к операции при подслизистой опухоли пищевода наличие дисфагии, опухоль более 4 см и ее рост при динамическом наблюдении, невозможность исключить злокачественную природу опухоли, для чего требуется морфологическое исследование. Так, по мнению A. Pierre (2008), при бессимптомной лейомиоме до 4 см необходимо динамическое наблюдение с контрольным ультразвуковым эндоскопическим исследованием каждые 1—2 года. Однако выделение в отдельную группу потенциально злокачественных стромальных опухолей, невозможность установления этого диагноза без исследования удаленной опухоли может являться показанием к операции, выполненной с помощью миниинвазивной технологии.

«Золотым стандартом» хирургического вмешательства при лейомиоме пищевода является энуклеация опухоли. Эта операция может быть выполнена как трансторакально (торакотомия или торакоскопия), так и эндоскопически с помощью эзофагоскопа. В настоящее время большинство лейомиом пищевода может быть удалено видеоторакоскопическим способом [7]. Основными этапами трансторакальной операции являются рассечение мышечной оболочки, удаление опухоли без повреждения слизистой оболочки и ушивание мышечной оболочки для профилактики выпячивания слизистой оболочки, т. е. образования дивертикула пищевода. Наиболее широко используется миниинвазивный торакоскопический метод. Первая торакоскопическая операция удаления лейомиомы пищевода выполнена N. Everitt в 1992 г.

К настоящему времени мы располагаем опытом 11 операций удаления лейомиом пищевода, выполненных торакоскопически. Результаты первых операций были опубликованы в журнале «Анналы хирургии» в 2004 г. [5]. Все торакоскопические операции на пищеводе выполнены нами через правую плевральную полость. Торакоскопическое удаление опухоли пищевода выполняли под общим обезболиванием с отключением правого легкого из акта дыхания в положении больного на животе с валиком вдоль правой половины живота. Применяли трехпортовую технику. Торакоскоп вводили через 10 мм троакар в 7-м межреберье по лопаточной линии, два 10 мм троакара для инструментов вводили в 8-м и 10-м межреберьях по задней подмышечной линии. В большинстве наблюдений выполняли интраоперационную эзофагоскопию. С помощью электрокоагуляционного крючка вскрывали медиастинальную плевру над опухолью, рассекали мышечный слой в продольном направлении, вылущивали опухоль, погружали ее в эндоскопический контейнер и извлекали из плевральной полости через расширенный разрез в месте введения одного из троакаров. Мышечную оболочку ушивали. Дренировали на одни сутки правую плевральную полость. Для обеспечения энтерального питания в начальном отделе тощей кишки оставляли зонд. Энтеральное питание проводили в течение недели. В последнее время при целостности слизистой оболочки пищевода, что подтверждали при эзофагоскопии перед ушиванием мышечной оболочки, зонд для энтерального питания не оставляли. В работе A. Pierre также указывает, что не оставляется назогастральный зонд при отсутствии повреждения слизистой. Питание через рот начинают на следующий день. Мы начинали питание через рот с третьих послеоперационных суток.

Примером может служить следующее наблюдение. Больная П., 43 лет, поступила 09.08.16 с жалобами на дисфагию, которая беспокоит на протяжении полугода. При рентгенологическом исследовании типичная картина лейомиомы пищевода: округлый с четкими контурами дефект наполнения в среднегрудном отделе пищевода, складки слизистой прослеживаются на всем протяжении (рис. 1).

По данным КТ органов грудной клетки в заднем средостении определяется опухоль до 4 см в диаметре. При эзофагоскопии на расстоянии 30 см от резцов определяется подслизистое образование. Слизистая над ним не изменена.

10.08.16 выполнено видеоторакоскопическое удаление опухоли пищевода.

Под общим обезболиванием с отключением правого легкого из дыхания в положении пациента на животе сформирован видеоторакоскопический доступ справа. При ревизии плевральная полость свободна от спаек. В средней трети пищевода определяется опухолевый узел 3×4 см.

С использованием фиброэзофагоскопии определены границы опухоли (рис. 2).

Вскрыта мышечная оболочка. Опухоль выделена из окружающих тканей без повреждения слизистой оболочки пищевода (рис. 3).

Швы на мышечный слой пищевода. Дренирование плевральной полости. Ушивание ран грудной стенки. На макропрепарате опухоль хрящевой плотности. При гистологическом и ИГХ исследовании — лейомиома пищевода. Длительность операции 2 ч. Послеоперационных осложнений не отмечали.

До недавнего времени единственной возможностью удаления интрамуральных опухолей пищевода был трансторакальный доступ. В последнее десятилетие появились публикации о возможности удаления лейомиом с помощью эзофагоскопа, применяя методику эндоскопического туннелирования [3, 7, 9]. Впервые эту операцию выполнил H. Inoue и соавт. в 2012 г. Эндоскопический способ удаления лейомиом с использованием подслизистого туннеля распространен в Японии и Китае. Этот метод похож на метод пероральной эндоскопической миотомии, применяемой при лечении ахалазии пищевода. Удаление опухоли осуществляют через подслизистый туннель в стенке пищевода, который начинается на 5—10 см проксимальнее опухоли. После отделения опухоли от слизистого и мышечного слоев путем инъекции физиологического раствора она иссекается с помощью электрокоагуляции. Сохранение неповрежденной слизистой оболочки над опухолью предотвращает возможные осложнения, связанные с затеканием содержимого пищевода в средостение.

Больная Ф., 69 лет, поступила 30.09.16 с жалобами на сухость во рту. При обследовании отклонений от возрастных особенностей нет. При эзофагогастроскопии пищевод свободно проходим. Слизистая его белесоватая. По задне-правой стенке ближе к кардиодиафрагмальному переходу определяется подслизистое образование 3,0×1,5×1,0 см. Слизистая над ним не изменена. Выполнена эндоскопическая ультрасонография, при которой образование размером 35×18×11 мм имеет гипоэхогенную несколько неоднородную структуру, ориентировано продольно, расположено экзофитно, исходит из 4-го (гипоэхогенного) слоя, что соответствует мышечному слою (рис. 4).

28.09.16 выполнена пероральная эндоскопическая туннельная диссекция, удаление опухоли пищевода.

Под эндотрахеальным наркозом эндоскоп проведен в пищевод. В области кардиоэзофагеального перехода ближе к задней стенке имеется подслизистое образование 3,5×1,5 см. Установлен назогастральный зонд для удаления воздуха из желудка. Начиная от уровня 8 см выше пищеводно-желудочного перехода при помощи инъекционной иглы WF-2416PM2104 выполнена инъекция физиологического раствора в подслизистый слой. Создана подслизистая «подушка».

При помощи эндоскопического ножа выполнен разрез слизистой над подслизистой «подушкой» и поэтапно сформирован подслизистый туннель длиной 8—9 см в подслизистом слое по направлению к новообразованию (рис. 5).

Выполнена мобилизация опухоли 3,5×1,5 см. Опухоль удалена — 3 фрагмента, которые извлечены для гистологического исследования (рис. 6).

Ложе удаленной опухоли коагулировано. Санация раствором диоксидина. Операционный доступ в слизистой пищевода клипирован 12 клипсами НХ-160−135L (рис. 7).

Длительность операции 2 ч 50 мин.

30.09 начато питание по 0 столу. 03.10 при рентгенологическом исследовании пищевод свободно проходим для водорастворимого контраста, затеков контрастного вещества нет. Незначительное количество свободного газа в брюшной полости. На 4-е сутки после операции больная выписана из клиники.

Таким образом, новые миниинвазивные технологии, показывая высокую эффективность и минимальную травматичность, способствуют улучшению результатов лечения больных с интрамуральными опухолями пищевода и позволяют заменить травматичную стандартную торакотомию на торакоскопический и эндоскопический способы вмешательства. Отсутствие болевого синдрома после операции с помощью эзофагоскопа является существенным преимуществом метода по сравнению с торакоскопическим методом. Дальнейшее изучение результатов нового способа удаления подслизистых опухолей пищевода путем эндоскопической туннельной диссекции позволит определить показания и противопоказания, а также место этого метода в ряду лечебных мероприятий при новообразованиях пищевода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: mayas72@mail.ru