Миастения — это аутоиммунное заболевание, в результате которого происходит блокада рецепторов ацетилхолина постсинаптической мембраны с вытекающими отсюда последствиями в виде мышечной слабости и повышенной мышечной утомляемости [13]. Кроме того, среди значительного числа аутоиммунных болезней данная патология тесно связана с патологическими изменениями в тимусе, которые встречаются у 60% пациентов. Изменения в вилочковой железе могут достаточно широко варьировать — от отсутствия видимых изменений или гиперплазии тимуса до наличия патологических образований как доброкачественной, так и злокачественной природы. Операции по объему удаляемой ткани средостения могут существенно отличаться друг от друга — от тимэктомии до тимтимомэктомии с расширенной лимфаденэктомией средостения. При доброкачественном генезе заболевания удаление вилочковой железы дает хороший результат. Так, улучшения или полного выздоровления удается добиться у 60—80% оперированных пациентов [2, 3, 9]. На протяжении многих десятилетий разрабатывались анестезиологические протоколы при операциях у пациентов с миастенией или миастеническим синдромом. При этом был достигнут значительный прогресс. Предоперационная подготовка пациента в условиях специализированного неврологического отделения позволила существенно снизить частоту послеоперационного миастенического криза. В настоящее время вероятность последнего минимальна. Однако появление новых вариантов операций, в том числе видеоассистированных (VATS), внедрение в анестезиологическую практику новых фармацевтических препаратов позволяет пересматривать даже, казалось бы, незыблемые правила. Анестезиологическое обеспечение при проведении тимэктомии у пациентов с миастенией и в настоящее время остается достаточно актуальной проблемой [14].

В современной медицине важнейшим критерием соответствия анестезиологического препарата при миастении является отсутствие у него угнетающего действия на нейромышечную передачу или непродолжительность такого действия. Однако мышечный тонус и произвольная мышечная активность определяются отнюдь не только состоянием передачи импульса на концевую пластинку, что демонстрируется распространенным термином в зарубежной литературе — «центральные миорелаксанты» (например, бензодиазепины). Угнетение функции скелетной мускулатуры присуще практически всем гипнотикам (как неингаляционными, так ингаляционными). Применение стандартных протоколов анестезии без учета особенностей конкретного больного делает задачу анестезии у пациентов с миастенией трудной и крайне опасной. В этих случаях продленная (в той или иной мере) послеоперационная искусственная вентиляция легких ИВЛ практически неизбежна. Миниинвазивные технологии торакальной хирургии позволили использовать щадящие способы анестезиологического обеспечения операций.

Цель данной работы — показать возможность и технические моменты анестезиологического обеспечения при выполнении тимэктомии видеоассистированным торакоскопическим методом у пациентов с миастенией. Миниинвазивные способы тимэктомии требуют уточнения своих показаний и противопоказаний у пациентов с миастенией.

С 2015 по 2016 г. были прооперированы 9 пациентов с миастенией, анестезиологическое пособие которым при выполнении VATS — тимэктомии проводили без использования миорелаксантов с применением надгортанного воздуховода и вспомогательной вентиляции легких. Работа выполнялась с разрешения локального этического комитета больницы и с согласия пациентов. Демографические данные пациентов (возраст, вес, пол, симптомы, прием препаратов) отображены в табл. 1.

Фактором исключения из исследования были пациенты с избыточным весом, у которых индекс массы тела был более 30 кг/м², а также тех больных, у которых не исключалась возможность «трудных дыхательных путей» (класс по Маллампати выше 2) [4]. Функциональный класс всех пациентов по ASA был II.

Перед поступлением в хирургическую клинику пациентам проводили лечение и соответствующую патогенетическую подготовку в условиях неврологического отделения. Она заключалась в определении степени тяжести заболевания и подбора оптимальной схемы лечения, чтобы добиться максимальной компенсации миастенического статуса (может быть достигнута у 90% пациентов) и включала в себя: антихолинэстеразные препараты (АХЭП), кортикостероиды, инфузионную терапию, при необходимости плазмафарез. Способность пациента защищать и поддерживать проходимость дыхательных путей в послеоперационном периоде являлась основным критерием возможности безопасного выполнения хирургического вмешательства. К основным тестам готовности пациента мы относили [8, 17, 20, 22, 23]:

— возможность удержания вытянутой по горизонтали доминантной руки на 45° в течение не менее 180 с;

— поднятие в лежачем положении головы на 45° и удержание ее в таком положении не менее 90 с;

— а также на данные спирометрии, где ОФВ₁ должно было быть не менее 80% и ЖЕЛ не менее 3,5 л.

Непосредственно перед операцией больным катетеризировали внутреннюю яремную вену со стороны операционного доступа, а также эпидуральное пространство на уровне Th₆—Th₈. Больного укладывали на операционный стол, вводили тест-дозу ропивакаина (0,25% — 3,0 мл) с последующей постоянной инфузией 0,2% раствора в эпидуральный катетер со скоростью 8—10 мл/ч. Проводили антибиотикопрофилактику цефалоспорином II поколения (цефуроксим 1,5 г) за 60 мин до разреза. Индукцию в анестезию проводили пропофолом в дозе 1 мг/кг и фентанилом 0,1 мг. После выполнения адекватной преоксигенации с помощью лицевой маски до достижения концентрации кислорода на выдохе EtO₂ >80% устанавливали воздуховод типа i-gel (возможное использование в латеральной позиции пациента) для контроля над дыхательными путями и мониторинга ЕtCO₂ и дыхательного объема. Седация поддерживалась непрерывной инфузией пропофола — 4—7 мг/кг. Уровень седации оценивали по шкале Ramsay и поддерживали на уровне 4—5 баллов, т. е. пациент спит, но может реагировать на физическую стимуляцию [5]. Пациента поворачивали на бок. После микроторакотомии местную анестезию дополняли инфильтрацией блуждающего нерва с целью предотвращения бронхоспазма и кашлевого рефлекса. По завершении операции после установки дренажа в плевральную полость инфузию пропофола прекращали. Вспомогательную вентиляцию осуществляли наркозно-дыхательным аппаратом Drager Perseus A500 в режиме Pressure support c поддержкой давлением 4—7 см вод.ст., чувствительность по потоку устанавливали на уровне 0,3 л/мин.

Технические аспекты представлены на рисунке.

Интраоперационный мониторинг проводили по Гарвардскому стандарту [10].

Интраоперационно проводили контроль уровня гликемии крови (как непрямого маркера стресс-реакции), РvCO₂ — через 15 мин после кожного разреза, после удаления вилочковой железы и в конце операции. SpO₂, ЧСС и ЧДД — непрерывно; среднее значение АД — каждые 2 мин. По окончании операции пробуждение больного осуществляли в среднем через 1—2 мин. В это же время удаляли надгортанный воздуховод. Больных из операционной транспортировали в отделение интенсивной терапии. В послеоперационном периоде оценивали выраженность болевого синдрома (по шкале ВАШ), а также фиксировали время активизации, срок перевода пациента из отделения интенсивной терапии в отделение торакальной хирургии и выписки из стационара.

Данные, полученные в результате проведенных исследований, обрабатывали методом описательной статистики с вычислением средней арифметической, ошибки средней арифметической, стандартного отклонения. Расчеты проводили с помощью программы Microsoft Excel 13.

Среднее время операции составило 102,6±13,44 мин (M±σ). Среднее А.Д., ЧСС и ЧДД, а также уровень гликемии, SpO₂, РvCO₂ в течение операции представлены в табл. 2.

Каких-либо интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Достаточный уровень аналгезии подтверждается лабораторными показателями глюкозы крови, уровнем ЧСС и АД ср.

ЦВД в течение операции поддерживали у всех пациентов на уровне от 2 до 5 мм рт.ст. Ни одному пациенту не потребовалось проведение кардиотонической поддержки. Брадикардия, по-видимому, связана с контактом воздуховода с глоткой, стимуляцией блуждающего нерва и симпатической блокадой, вызванной инфузией ропивакаина.

Активизация всех пациентов c возможностью самостоятельно передвигаться по палате осуществлялась через 1 ч после операции. Интенсивность боли в послеоперационном периоде оценивалась по ВАШБ (визуальная аналоговая шкала боли). Средняя величина ВАШБ составила 1,5±0,87, что не требовало назначения сильнодействующих анальгетиков.

Послеоперационной тошноты и рвоты, болей в горле ни у одного больного не наблюдали. Восстановление кашлевого рефлекса и дыхательных движений у всех пациентов было адекватным и ни одному больному не потребовалось проведение санационной ФБС. Перевод всех 9 человек в профильное отделение осуществляли в день операции. Шесть пациентов (66,7%) выписали на 5-е сутки после операции, 3 (33,3%) — на 6-е. Дальнейшее амбулаторное наблюдение осуществляли неврологи специализированных отделений.

При морфологическом исследовании удаленных препаратов у всех пациентов обнаружили гиперплазированную вилочковую железу.

Миастения является аутоиммунным заболеванием, которое характеризуется слабостью и утомляемостью скелетных мышц. Вызывается она образованием аутоантител к постсинаптическим никотиновым рецепторам ацетилхолина (анти-АХР) в нервно-мышечном соединении, вызывая слабость скелетной мускулатуры. Антитела к рецептору ацетилхолина (АХР) обнаружены у 85% пациентов с генерализованной мышечной слабостью. Вилочковая железа, которая содержит все элементы, необходимые для начала и поддержания аутоиммунного ответа против АХР, достаточно часто вовлечена в патогенез миастении, что объясняет терапевтический эффект у пациентов после тимэктомии. В дополнение к этим аутоантителам у пациентов с тимом-ассоциированной миастенией происходит образование аутоантител, приводящих к воспалительной миопатии поперечно, что может привести к развитию сердечной недостаточности, нарушению сердечного ритма и внезапной смерти. Лечение миастении может быть консервативным или хирургическим. Из консервативных методов чаще всего используются антихолинэстеразные препараты и иммуносупрессоры. Пиридостигмин (калимин) используется внутрь, в дозе до 120 мг каждые 3 ч, так как он хорошо переносится и имеет небольшое количество мускариновых побочных эффектов с относительно большой продолжительностью действия. Иммуносупрессия направлена на предотвращение или ослабление разрушения рецепторов ацетилхолина на стороне двигательной пластинки, используются кортикостероиды, азатиоприн, циклоспорин или их комбинация. Для пациентов с тяжелыми симптомами бульбарных или дыхательных расстройств может быть применим плазмафарез. Когда есть ограничения к проведению плазмафареза, при лечении миастенического криза используют внутривенное введение иммуноглобулина [15, 17, 26]. К хирургическим методам относят тимэктомию.

В настоящее время миниинвазивные торакоскопические вмешательства прочно вошли в клиническую практику и в торакальной хирургии являются перспективным направлением. Их применение позволяет добиться результатов, не уступающих таковым при открытых операциях, при наличии бесспорных преимуществ. Одними из основных достоинств этих вмешательств через торакоскопический доступ являются малая травматичность, уменьшение косметических дефектов, ранняя активность пациентов, а также минимизация количества послеоперационных осложнений и летальности. Кроме того, считается, что использование VATS технологии сопровождается меньшей иммуносупрессией и травматичностью, проявляющейся сниженным послеоперационным высвобождением медиаторов воспаления (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) по сравнению с открытым подходом [19, 24, 30, 31].

В литературе продолжается дискуссия, что считать торакоскопической операцией, а что видеоторакоассистированной. Встречаются два понятия относительно длины разреза — это микроторакотомия с длиной разреза от 4 до 8 см [1] и миниторакотомия с длиной разреза от 8 до 12 см. Главным условием для обоих разрезов, если говорить об VATS-операциях, должно быть отсутствие ретракторов для расширения ребер [6, 11, 21]. У наших пациентов длина разреза не превышала 5 см.

Говоря о тактике хирурга применительно к тимэктомии, нельзя ограничиться лишь вопросами техники операции. Анестезиологические проблемы для пациентов с миастенией включают взаимосвязь между заболеванием и лекарственными препаратами, используемыми для анестезии, особенно миорелаксантов. Кроме того, описан и замедленный электромиографический ответ при использовании галогенсодержащих анестетиков (севофлурана и изофлюрана), несмотря на удовлетворительное клиническое выздоровление [25, 27]. Избирая метод регионарной анестезии, нельзя забывать о том, что системное действие местных анестетиков — блокаторов потенциалзависимых натриевых каналов — предполагает нарушение функции всех возбудимых тканей, включая и мышечное сокращение.

Использование наркотических анальгетиков у этих больных не приводит к удлинению нервно-мышечного блока, но известно об их побочных эффектах, в частности, об угнетении дыхательного центра, которое на фоне нарушенной нейромышечной передачи может серьезно затянуть восстановление самостоятельного дыхания [16]. Описанная нами техника операции и анестезиологического обеспечения позволяет отказаться от использования миорелаксантов и ингаляционных анестетиков. Комбинация малых доз наркотических анальгетиков с внутривенным гипнотиком (пропофол) и эпидуральной аналгезией не приводила к какому-либо замедлению нервно-мышечного проведения. Все пациенты проснулись в течение 1 мин после операции, в это же время мы удаляли надгортанный воздуховод и пациентов с адекватным спонтанным дыханием транспортировали в отделение реанимации.

Традиционно общая анестезия при VATS операциях проводится с использованием ИВЛ с раздельной легочной вентиляцией, которая считается обязательной в торакальной хирургии. Тем не менее побочные эффекты ИВЛ и интубации трахеи, такие как вентилятор-индуцированное повреждение легких, нарушение сердечной деятельности, связанной с интубацией, послеоперационная тошнота и рвота и побочные эффекты остаточной курарезации, заставляют искать новые подходы к анестезиологическому обеспечению торакальных операций. Накопленный опыт нивелирования данных негативных последствий анестезии без интубации, с сохранением спонтанного дыхания был использован при аортокоронарном шунтировании, спонтанном пневмотораксе, резекции мелких доброкачественных образований легкого, единичных метастазов, операции по уменьшению объема легких и даже при трансстернальной тимэктомии. Основная цель операций c сохранением спонтанного дыхания заключается в профилактике побочных эффектов интубации, ларингоскопии и вентиляции одного легкого, создании более физиологичного мышечного и кардиореспираторного статуса. Кроме этого, сводятся к минимуму стресс-реакции от хирургической агрессии и анестезии, ускоряется восстановительный период. Появляется возможность сократить финансовые затраты на проведение высокотехнологичных торакальных операций. Несколько лет назад безопасность выполнения операций на спонтанном дыхании у пациентов с созданием искусственного пневмоторакса ставилась под большое сомнение. Это связано со страхом хирургов и анестезиологов, что в условиях открытого пневмоторакса уровень оксигенации и механика вентиляции у неинтубированных пациентов будут в значительной степени страдать. Накопленные данные показали, что после наложения искусственного пневмоторакса удовлетворительная оксигенация может поддерживаться в течение нескольких часов даже у пациентов с исходно нарушенной функцией внешнего дыхания [28]. Тем не менее те клиники, которые использовали данную технологию, показали, что данный вид анестезии с сохранением спонтанного дыхания у оперируемых пациентов является безопасным и осуществимым [29].

Главное отличие VATS-операции у неинтубированных пациентов от интубированных под общим наркозом заключается в сочетании создания ятрогенного пневмоторакса с необходимостью коллабирования легкого, для оптимальной работы хирурга и в поддержании адекватной спонтанной вентиляции. Седация требуется для нивелирования эмоционального страха и дискомфорта пациента, связанного с операцией и положением тела на операционном столе. Целью вентиляционной поддержки является поддержание гладкого, спонтанного дыхания, без усилия пациента в условиях открытого пневмоторакса и частично коллабированного легкого [30]. Несмотря на отсутствие селективной интубации после создания открытого пневмоторакса, под действием атмосферного давления легкое спадало. При этом структуры легкого и средостения хорошо визуализировались, что не мешало работе хирурга в переднем средостении.

Говоря о тактике анестезиолога и хирурга применительно к тимэктомии, нельзя ограничиться лишь этими вопросами. На сегодняшний день успех и безопасность лечения в значительной мере зависят и от исходного состояния пациента, а потому нельзя пренебрегать возможностями патогенетической предоперационной подготовки. Предоперационная подготовка к плановой операции у больных с миастенией должна быть согласована с неврологом. Плановая операция должна быть выполнена в течение стабильной фазы заболевания, когда пациент требует минимального количества иммунодепрессантов и глюкокортикостероидов, чтобы минимизировать вероятность послеоперационного миастенического криза. Доказано, что послеоперационный период протекал значительно легче у тех пациентов, у которых меньше была тяжесть исходного состояния и была тщательней предоперационная подготовка, основной частью которой являлись подбор оптимальной минимальной дозы АХЭП и симптоматическое лечение [7, 8, 18]. Не подлежит сомнению и обсуждению то положение, что для успешного лечения пациента с миастенией чрезвычайно важно взаимодействие между невропатологом, хирургом и анестезиологом.

Первый опыт показал, что строгая неврологическая патогенетическая подготовка в условиях специализированного отделения, отказ от использования мышечных релаксантов, минимизация введения наркотических анальгетиков, а также сочетанная эпидуральная аналгезия могут обеспечить стабильный периоперационной период у больных с миастенией. При этом отсутствует какое-либо негативное влияние на нервно-мышечную проводимость, что позволяет обезопасить операцию и сократить сроки госпитализации данной категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: vladimirporhanov@mail.ru