Лечение больных с тромбозом брюшной аорты

Авторы:
  • И. П. Михайлов
    НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия
  • Л. С. Коков
    НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия
  • Г. А. Исаев
    НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(3): 54-58
Просмотрено: 2050 Скачано: 663

Острая окклюзия аорты (ООА) встречается редко, но это очень серьезное заболевание, требующее быстрой диагностики и хирургического лечения. Летальность при нем составляет от 25 до 75% [1—2]. ООА может быть следствием эмболии бифуркации аорты, результатом тромбоза атеросклеротически измененной аорты или аневризмы брюшной аорты. Очень важно, что реваскуляризация сама по себе не гарантирует успешного результата лечения этих пациентов, у которых могут быть явления тяжелой полиорганной недостаточности [3]. В данной работе мы представили наш опыт лечения 83 пациентов с острым тромбозом брюшного отдела аорты.

Материал и методы

За период с 2006 по 2016 г. в отделение неотложной сосудистой хирургии поступили 156 пациентов с клинической картиной острой окклюзии аорты.

Причинами, приведшими к острой окклюзии, были эмболия бифуркации аорты — 64 (42%) пациента, тромбоз аорты — 83 (54%), расслоение аорты — 7 (4%). В данной работе мы провели анализ результатов лечения 83 больных тромбозом аорты и острой ишемией нижних конечностей.

Все пациенты поступили в отделение по экстренным показаниям. Возраст больных составил от 47 до 89 лет (средний — 71,4 года). Мужчин было в 4 раза больше, чем женщин: мужчин — 68 (82%), женщин — 15 (18%). В первые 6 ч от момента заболевания поступили 16 (19,2%) больных, от 6 до 24 ч — 41 (49,4%) пациент, и более 24 ч — 26 (31,3%) больных.

По степени острой ишемии пациенты распределились следующим образом: острая ишемия нижних конечностей 2А ст. (по классификации И.И. Затевахина) — 15 (18%) пациентов; 2Б ст. — 24 (29%) больных; 2 В ст. — 21 (25,3%) поступивший; 3А ст. отмечена в 23 (27,7%) случаях.

Основной причиной тромбоза аорты у большинства пациентов явилось атеросклеротическое поражение аорты и артерий нижних конечностей — у 77 (92,8%) и тромбоз аневризмы брюшной аорты — у 6 (7,2%) больных (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерные томограммы тромбированной аневризмы брюшной аорты.

Также мы оценивали всех наших пациентов по степени окклюзионно-стенотического поражения аорты и артерий нижних конечностей согласно классификации R. Ruthenford. С изолированным поражением аорты и общих подвздошных артерий (1-й тип) поступили 6 (7,2%) больных. С атеросклеротическим поражением терминального отдела аорты и с распространением на наружные подвздошные артерии было 17 (20,5%) пациентов. Большинство составила группа больных с 3-м типом поражения, когда имелись атеросклеротические изменения не только аорты и подвздошных артерий, но также и дистального русла — ниже паховой связки — 60 (72,3%) поступивших.

Практически у всех пациентов были сопутствующие заболевания: у всех 83 (100%) больных — гипертоническая болезнь; ИБС — у 78 (93,9%) поступивших; ишемическая болезнь головного мозга — у 17 (20,5%) пациентов; сахарный диабет — у 9 (10,8%); хронические обструктивные заболевания легких — у 7 (8,4) и заболевания органов желудочно-кишечного тракта — у 10 (12%) пациентов.

Для диагностики острой окклюзии аорты мы применяли следующие методики — ультразвуковая допплерография, ангиография, мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием (рис. 2).

Рис. 2. Ангиограммы пациентов с тромбозом брюшной аорты.

Из 83 поступивших с тромбозом брюшной аорты нами были оперированы 47 (56,6%) пациентов. У 36 (43,4%) больных операцию не выполняли. Причиной отказа от оперативного лечения в 23 (63,9%) случаях было агональное состояние пациентов и наличие абсолютных противопоказаний к операции (ишемическая гангрена, острый инфаркт миокарда и др.). У 6 (16,7%) больных выявлено при обследовании выраженное поражение дистального русла, что также послужило отказом для выполнения операции. И у 7 (19,4%) пациентов имелся хороший эффект от проводимой консервативной терапии, либо пациент отказался от хирургического вмешательства.

Из 47 операций в 38 (80,9%) случаях операцией выбора было бифуркационное аортобедренное или аортоподвздошное протезирование. Причем у 17 (44,7%) больных одновременно с аортобифеморальным протезированием была выполнена тромбэндартерэктомия из бедренных артерий. Аортоподвздошное бифуркационное протезирование было проведено в 2 (5,2%) случаях при 1-м типе атеросклеротического поражения аорты и подвздошных артерий (по R. Ruthenford). У 29 (76,3%) больных проксимальный анастомоз был наложен по типу конец в конец, у 9 (23,7%) — по типу конец в бок. Первый вариант применялся в тех случаях, когда имелись признаки аневризматического расширения аорты, а также при выраженном кальцинозе и необходимости прямой эндартерэктомии из аорты. Второй вариант анастомоза имел свои преимущества в тех случаях, когда требовалось сохранить аберрантную добавочную почечную артерию и/или проходимую нижнюю брыжеечную артерию, а также при технических сложностях выделения аорты из-за выраженного спаечного процесса.

Независимо от формы анастомоза соблюдали принцип наложения его как можно выше, ближе к почечным артериям, где атеросклеротическое поражение аорты менее выражено, что позволяло уменьшить вероятность ретромбоза в дальнейшем.

У 4 (8,5%) больных была выполнена тромбэктомия из аорты. Тромбэктомию из аорты применяли как операцию отчаяния у больных, которым в связи с общим тяжелым состоянием провести радикальную реконструктивную операцию не представлялось возможным, учитывая гораздо меньший объем и продолжительность тромбэктомии по сравнению с другими видами реконструкций.

И 5 (10,6%) пациентам проведено подключично-бедренное бифуркационное шунтирование. Показаниями к выполнению экстраанатомического шунтирования были ожирение 4 степени (1 пациент), тяжелая сердечная недостаточность (3 больных), острый инфаркт миокарда (1 пациент).

В послеоперационном периоде пациентам проводили как нефармакологическую (гипербарическая оксигенация, активные методы детоксикации), так и фармакологическую терапию.

Фармакологическое лечение, помимо антибактериальной, реологической, антикоагулянтной терапии, включало в себя пентоксифиллин, вазапростан, актовегин.

Осложнения в группе оперированных больных были отмечены у 18 (38,3%) пациентов: ишемическая гангрена — у 9 (19,1%); декомпенсация сердечной деятельности — у 5 (10,6%); и — по 1 наблюдению — некроз кишечника, пневмония, острое нарушение мозгового кровообращения и инфицирование протеза. Летальность у оперированных больных составила 19,1%. Основными причинами смерти стали острый инфаркт миокарда и тяжелая сердечная недостаточность у 4 (8,5%) больных; интоксикация, полиорганная недостаточность у 3 (6,3%) пациентов.

Острый тромбоз брюшной аорты встречается не часто. Однако диагноз обычно не представляет сложности. Внезапное появление боли в обеих ногах, неврологический дефицит, «мраморность» нижних конечностей должны насторожить врача. Сохранение пульса помогает дифференцировать тромбоз аорты от неврологического заболевания и ускорить начало лечения. Однако, несмотря на очевидность диагноза в большинстве случаев, результаты лечения больных с острым тромбозом аорты по-прежнему сопряжены с высокой летальностью и осложнениями.

По сообщениям многих авторов, этиология острой окклюзии брюшной аорты изменилась, тромбоз стал встречаться чаще, чем эмболия. При этом частота тромбоза с каждым десятилетием увеличивается [1]. Это может говорить об увеличении числа больных атеросклерозом аорты. Также это может быть объяснено результатом лучшей профилактики тромбоэмболических осложнений назначением антикоагулянтной терапии пациентам с фибрилляцией предсердий и/или пороками сердца.

Используемые нами для диагностики ультразвуковая допплерография, ангиография (АГ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием позволяли в течение нескольких часов поставить правильный диагноз, принять решение о дальнейшей хирургической тактике и решить ряд основных задач: определить уровень окклюзии, установить состояние артерий, расположенных как проксимально, так и дистально по отношению к уровню поражения, верифицировать нарушения тканевого кровотока и состояние коллатерального русла, в раннем послеоперационном периоде оценить адекватность восстановления кровообращения в конечности.

Нужно отметить, что в современном арсенале инструментальных методов исследования наибольшей диагностической информативностью при остром тромбозе аорты обладает аортоангиография, которая позволяет получить исчерпывающую информацию о локализации, протяженности и характере окклюзии, состоянии дистального артериального русла у подавляющего числа больных.

Ангиографию необходимо выполнять во всех случаях, если только клиническое состояние пациента этого не исключает [4]. Однако некоторые авторы отдают предпочтение КТ-АГ [2].

В нашей работе мы оценивали пациентов согласно классификации R. Ruthenford по степени окклюзионно-стенотического поражения аорты и артерий нижних конечностей. Так как тип поражения аорты и артерий нижних конечностей влиял на степень ишемии нижних конечностей и соответственно на результат лечения (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость степени острой ишемии нижних конечностей от типа атеросклеротического поражения аортоподвздошной зоны по R. Rutherford.

У пациентов с 3-м типом чаще возникает выраженная острая ишемия 2Б-3А ст., требующая экстренного выполнения реконструктивной операции.

Развитие гангрены конечностей по срокам ишемии распределились следующим образом: 2А степень — не было, 2Б степень — 2 (11%), 2 В степень — 4 (30%), 3А степень — 3 (60%) пациента.

У пациентов с 1-м и 2-м типом атеросклеротического поражения аорто-подвздошной зоны по R. Rutherford ишемическая гангрена развилась у 1 (6%) пациента, с 3-м типом — у 8 (27%) больных.

У больных с 2А степенью ишемии имеется время для полноценного всестороннего обследования, включающее ультразвуковое исследование, ангиографию, осмотры кардиологом, анестезиологом и других специалистов. В результате может быть принято оптимальное решение по тактике лечения каждого конкретного пациента. У данной группы пациентов возможно проведение «пробной» консервативной терапии, оценки скорости и степени прогрессирования ишемии. Консервативное лечение включало антикоагулянтную, сосудорасширяющую, реологическую терапию, улучшение функции жизненно важных органов (назначение ноотропов и кардиотоников). Однако консервативное лечение мы рассматриваем только как возможный этап подготовки к реконструктивной операции, за исключением наличия абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению.

У больных с высокой степенью ишемии (2Б и выше) требуется немедленная реваскуляризация, только при этом условии конечности, а подчас и жизнь больного могут быть спасены. Обследование и подготовка к операции у больных этой группы не превышали 3—4 ч.

Реваскуляризирующая операция у пациентов, поступивших в основном в поздние сроки от начала заболевания с 3А степенью острой ишемии, выполнялась с целью снижения уровня ампутации конечностей.

В нашем наблюдении операцией выбора было протезирование непосредственно аорты и подвздошных артерий. Прямая реконструкция аорты является предпочтительной у тех больных, у кого сердечная функция не нарушена или имеются явления почечной или висцеральной недостаточности вследствие острого тромбоза аорты. Экстраанатомические шунты имеют более низкие показатели проходимости и, следовательно, не могут быть идеальными для всех пациентов [4].

В то же время некоторые авторы считают операцией выбора подмышечно-бифеморальное шунтирование, объясняя это отличными непосредственными результатами и меньшим объемом хирургического воздействия у данной категории очень тяжелых пациентов, и операции непосредственно на брюшной аорте выполняют только в отдельных случаях, когда имеется тромбоз выше уровня почечных артерий [5].

Таким образом, выраженные нарушения гемодинамики, реологических свойств крови и системы гемостаза, высокая степень и объем ишемического повреждения тканей, тяжелое общее состояние больных, большое количество сопутствующих заболеваний, характерных для пациентов с тромбозом аорты, обусловливают высокие показатели осложнений и летальности, которые на протяжении последних лет не имеют тенденции к снижению. Наиболее высокая частота потери конечности и летальности характерны для пациентов с ишемией конечности 2В-3А степени, 3-м типом атеросклеротического поражения аорты (по R. Rutherford).

Своевременная диагностика ООА и скорейшее проведение хирургического лечения имеют первостепенное значение для улучшения результатов.

При тяжелом общем состоянии пациента, когда не представляется возможным провести радикальную реконструктивную операцию в объеме бифуркационного аортобедренного протезирования, показано выполнение подключично-бедренного шунтирования.

Для тромбэктомии из аорты характерны максимальная частота осложнений, потери конечности и летальность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: isaev_goga@mail.ru

Список литературы:

  1. Dossa CD, Shepard AD, Reddy DJ, Jones CM, Elliott JP, Smith RF, et al. Acute aortic occlusion. A 40-year experience. Arch Surg. 1994;129(6):603-607. https://doi.org/10.1001/archsurg.1994.01420300041006
  2. Crawford JD, Perrone KH, Wong VW, Mitchell EL, Azarbal AF, Liem TK, et al. A modern series of acute aortic occlusion. J Vasc Surg. 2014;59(4):1044-1050. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.10.080
  3. Babu SC, Shah PM, Sharma P, Patel KR, Clauss RH. Adequacy of central hemodynamics versus restoration of circulation in the survival of patients with acute aortic thrombosis. Am J Surg. 1987;154(2):206-210. https://doi.org/10.1016/0002-9610(87)90180-2
  4. Babu SC, Shah PM, Nitahara J. Acute aortic occlusion-Factors influence outcome that influence outcome. J Vasc Surg. 1995;21(4):567-572. https://doi.org/10.1016/s0741-5214(95)70188-5
  5. Passman MA, Taylor LM, Moneta GM, Edwards JM, Yeager RA, McConnell DB, Porter JM. Comparison of axillofemoral and aortofemoral bypass for aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg. 1996;23(2):263-269. https://doi.org/10.1016/s0741-5214(96)70270-7