«У любого пациента с неясными абдоминальными симптомами следует заподозрить туберкулезный перитонит».

Р. Seth и соавт. [1].

В своей практической деятельности каждый хирург неоднократно встречался с «криптогенным» перитонитом или перитонитом неясной этиологии. Такие оперативные вмешательства зачастую заканчивались санацией и дренированием брюшной полости, проведением эмпирической антибактериальной терапии и последующим выздоровлением пациента. Как правило, дальнейший диагностический поиск у большинства таких больных не проводился, что позволяет нам предположить наличие у них туберкулезной этиологии перитонита.

Туберкулез является ведущей причиной смерти от инфекционных заболеваний. Только в 2016 г. во всех странах мира от него погибло около 1,7 млн человек, а около 1/3 новых случаев заражения связано с различными видами иммуносупрессии (применение глюкокортикоидов, цитостатиков, ВИЧ-инфекция) [2—5].

По данным ВОЗ, значительное влияние на распространение туберкулеза оказывает ВИЧ-инфекция. В 2015 г. туберкулезом во всем мире заболело 10,4 млн человек, при этом не менее 1,2 млн (11%) из них составили больные с сочетанной инфекцией (ВИЧ+туберкулез). Наиболее тяжелая эпидемиологическая ситуация сложилась в странах Африки, где зарегистрировано около 70% таких больных [4, 5].

В свою очередь туберкулез является одной из ведущих причин смерти у больных с ВИЧ-инфекцией. На его долю в мире приходится около 1/3 летальных исходов при общем количестве зарегистрированных смертей от сопутствующих СПИД заболеваний — в 2016 г. 0,8—1,2 млн [4].

В Российской Федерации также регистрируется рост заболеваемости туберкулезом, главным образом в ассоциации с ВИЧ-инфекцией [5, 6]. При отсутствии специфического лечения иммунокомпрометированные пациенты в 20—37 раз более подвержены риску возникновения туберкулеза, склонного к генерализации процесса и развитию таких внеторакальных форм, как абдоминальный туберкулез [2, 6—8].

Туберкулез брюшины традиционно относится к группе первичных перитонитов, так как его патогенез связан с гематогенной лимфогенной контаминацией брюшины микобактерий туберкулеза [9—11]. Туберкулезное поражение брюшины, по данным разных авторов [10—13], составляет от 1—1,5% всех случаев внелегочного туберкулеза и 13—69% всех случаев абдоминальной локализации. Первичный туберкулезный перитонит развивается гематогенным и лимфогенным путем из экстраабдоминальных источников (легкие, лимфатические узлы), а также из органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов, пораженных туберкулезом. Описаны случаи контаминации брюшины микобактериями туберкулеза из пораженных маточных труб, а также трансмурально из стенки кишки или лимфатических узлов при туберкулезном тифлите или мезадените [14]. При этом в слоях брюшины формируется типичная туберкулезная гранулема, в которой при микроскопии находят эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова—Лангханса и участок казеозного некроза [1, 15, 16].

Различают бугорковую, экссудативную, слипчивую, экссудативно-слипчивую и казеозно-язвенную формы перитонита. При бугорковой форме перитонита («сухой» перитонит) во время лапаротомии диагностируют мозаичное поражение брюшины с инфильтрацией ее листков, участки гиперемии и единичные, иногда сгруппированные белесоватые бугорки диаметром от 1 до 6 мм. Нередко такие бугорки напоминают метастатические образования при канцероматозе брюшины [1, 17—20]. Экссудативная форма перитонита характеризуется большим количеством серозно-фибринозного или гноевидного выпота с высыпаниями на брюшине в виде характерных бугорков и мелких казеозных бляшек. Слипчивая форма является исходом экссудативного перитонита вследствие частичной организации экссудата с формированием сложных плоскостных сращений между листками висцеральной и париетальной брюшины с вовлечением в спаечный процесс петель кишечника и большого сальника, формированием осумкованных скоплений экссудата и развитием частичной или полной кишечной непроходимости. Казеозно-язвенная форма туберкулезного перитонита сопровождается формированием участков творожистого некроза на париетальной и висцеральной брюшине среди спаек и сращений. Нередко отмечается склонность к распаду казеозных масс и формированию свищей полых органов [1, 17, 19—23].

Клиническая картина туберкулеза брюшины многообразна и «иногда проявляется так внезапно, что даже самый опытный хирург может впасть в ошибку», отмечал Г. Мондор [17]. Стертая клиническая картина, медленное прогрессирование заболевания, поздняя диагностика и отсутствие специфического симптомокомплекса определяют позднюю диагностику и развитие таких осложнений, как острая кишечная непроходимость и синдром полиорганной дисфункции. Таких больных, как правило, госпитализируют в стационары общего профиля, а туберкулез брюшины диагностируют при выполнении оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде уже после гистологического исследования операционного материала [10, 12, 23].

Таким образом, рост заболеваемости туберкулезом, увеличение внеторакальных форм заболевания среди иммунокомпрометированных пациентов и усиление миграционных процессов определяют актуальность совершенствования и разработки новых алгоритмов обследования.

Цель исследования — изучение результатов диагностики и лечения больных с туберкулезным перитонитом и разработка алгоритмов их инструментального обследования и проведения дифференциального диагноза.

В период с 2009 по 2017 г. в туберкулезном хирургическом отделении клиники № 2 Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом обследованы и оперированы 48 (35 (72,9%) мужчин, 13 (27,1%) женщин с туберкулезным перитонитом. Все пациенты госпитализированы в стационар в экстренном порядке или переведены из других противотуберкулезных и лечебных учреждений Москвы. Возраст больных варьировал от 27 до 68 лет (медиана 37,2 года). У 16 (33,3%) пациентов, переведенных из других хирургических стационаров, ранее выполнены первичные оперативные вмешательства.

Диагноз «перитонит» устанавливали в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями «Перитонит и абдоминальный сепсис» [24]. В комплекс обследования пациентов включали полипозиционную рентгенографию и рентгеновскую КТ органов брюшной полости и грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, диагностическую видеолапароскопию, лабораторные и морфологические методы исследования. Диагностические исследования расширены изучением иммунного статуса и вирусной нагрузки, а также выполнением гистологического, цитологического и молекулярно-генетического анализа интраоперационного материала. При проведении микробиологических исследований использовали бактериоскопию по Цилю—Нильсену, люминесцентную микроскопию, посевы на плотные и жидкие питательные среды с применением автоматизированных систем.

Оперативные вмешательства всем больным выполнены в сроки от 4 до 65 ч от момента заболевания: срединная лапаротомия с дренированием брюшной полости у 17 (35,4%) и видеолапароскопическая санация и дренирования брюшной полости у 31 (64,6%).

При проведении всех оперативных пособий оценивали состояние париетальной и висцеральной брюшины, наличие бугорковых высыпаний, распространенность процесса по анатомическим областям, наличие увеличенных мезентериальных лимфатических узлов, количество и характер перитонеального выпота. Оценку тяжести перитонита проводили с применением Мангеймского перитонеального индекса [25].

Анализ результатов предоперационного обследования и интраоперационной картины больных, оперированных в других лечебных учреждениях, проводили по данным медицинской документации. Критерием исключения пациентов из данного исследования служили признаки вторичного перитонита при его установленном источнике (перфорация язв кишки, аппендицит, травма полых органов, острая кишечная непроходимость и т. д.).

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием вычислительной программы BIOSTAT Primer for Windows McGraw-Hill.

Результаты обследования и лечения включенных в исследование пациентов выявили туберкулез легких у 45 (93,8%) больных. У 21 (46,7%) пациента он диагностирован впервые, а у 18 (40%) и 6 (13,3%) госпитализированных больных сроки заболевания составляли более 2 и 5 лет соответственно. Диссеминированная форма туберкулеза легких была у 18 (40%) больных, инфильтративная и очаговая формы — у 16 (35,6%) и 8 (17,8%) больных, наличие плеврита с неустановленной на момент оперативного пособия формой заболевания — у 3 (6,6%) пациентов.

ВИЧ-инфекция отмечена у 34 (70,8%) больных, причем у 13 (27,1%) она диагностирована ранее, а у 21 (43,7%) подтверждена в раннем послеоперационном периоде.

Анамнез заболевания оперированных больных показал, что такие клинические проявления, как снижение аппетита — 46 (95,8%) пациентов и массы тела — 42 (87,5%), астенизация — 47 (97,9%), общая слабость и потливость, регистрировались практически у всех пациентов с туберкулезным перитонитом, а сроки появления данной симптоматики до развития клинической картины туберкулезного перитонита варьировали от 2 нед до 8 мес. Субфебрильная температура тела сопровождала развитие патологического процесса у 36 (75%)пациентов, а гипертермия более 38,3 °C зафиксирована у 7 (14,6%) пациентов.

Боль в животе у больных туберкулезным перитонитом носила нелокализованный характер. У 32 (66,6%) обследованных она отмечалась в сроки более чем за 24 ч от момента госпитализации, имела менее продолжительный характер у 16 пациентов: до 6 ч у 3 (6,3%), от 6 до 24 ч — у 13 (27,1%). У 31 (64,6%) пациента интенсивность боли была незначительной, у 10 (20,8%) больных характер боли был умеренный периодический. Выраженный болевой синдром в предоперационном периоде зарегистрирован у 7 (14,6%) оперированных больных.

Увеличение живота в объеме на догоспитальном этапе отметили 18 (37,5%) больных, а диарею с различной степенью кратности — 21 (43,8%) пациент.

Во время клинического осмотра боль при пальпации живота испытывали все оперированные больные, а выраженное защитное напряжение мышц определялось только у 23 (47,9%) пациентов. Положительные симптомы раздражения брюшины выявлены у 27 (56,3%) пациентов, сомнительная перитонеальная симптоматика — у 6 (12,5%) больных. Таким образом, у 21 (43,75%) обследуемого пациента клиническая картина «катастрофы в животе» носила неубедительный характер, а диагноз туберкулезного перитонита был установлен только после проведения ревизии органов брюшной полости.

При выполнении ультразвукового сканирования свободная жидкость в брюшной полости визуализирована у 41 (85,4%) больного, при этом в 38 (64,5%) наблюдениях отмечены признаки функциональной недостаточности кишечника (дилатация петель тонкой и выраженная пневматизация толстой кишки) и увеличение размеров регионарных лимфатических узлов у 8 (16,7%) пациентов. Рентгеновская К.Т. у этих пациентов по сравнению с ультразвуковым сканированием имела более высокие показатели диагностической значимости, позволяя выявить не только наличие свободной жидкости в брюшной полости — 43 (89,6%) больных, но и утолщение и слоистость листков париетальной брюшины — 7 (14,6%), а также признаки забрюшинной лимфоаденопатии — 17 (35,4%) больных.

Интраоперационная картина у наблюдаемых больных с туберкулезным перитонитом имела следующие патоморфологические особенности. Серозный или серозно-фибринозный экссудат выявлен у 37 (77,1%) больных, гноевидный — у 8 (16,7%), у 3 (6,2%) пациентов экссудат практически не определялся. Местный перитонит был у 5 (11,1%) пациентов и у 40 (88,9%) больных он носил распространенный характер (рис. 1).

Гиперемия брюшины и локальные участки отека с выраженным сосудистым рисунком выявлены при выполнении 46 (95,8%) оперативных вмешательств. Наличие как одиночных, так и сгруппированных беловатых бугристых высыпаний на брюшине (диаметром от 2 до 5 мм) отмечено у 39 (81,3%) пациентов. В основном они локализовались на париетальной брюшине — 36 (92,3%) больных, висцеральной брюшине тонкой и толстой кишки и их брыжеек — 34 (87,2%) больных, а также печени — 10 (25,6%) (рис. 2 и 3).

Мангеймский перитонеальный индекс в наших клинических наблюдениях составил 25—30 баллов у 40 (83,3%) пациентов и 31—35 баллов у 8 (16,7%) больных.

Цитологическое исследование перитонеального экссудата опирированных больных показало преобладание в его составе клеток лимфоцитарного ряда у 34 (87,2%) пациентов. ДНК микобактерий туберкулеза при молекулярно-генетическом анализе обнаружена у 30 (62,5%) больных. При микроскопии биоптатов брюшины (зоны бугорков или участков наибольшего утолщения брюшины) типичная туберкулезная гранулема имелась у 46 (95,8%) больных, при этом в 34 (73,9%) наблюдениях окраска материала по Цилю—Нильсену указывала на наличие кислотоустойчивых микобактерий. Бактериологическое исследование экссудата сопровождалось ростом микобактерий туберкулеза лишь у 17 (35,4%) больных.

Анализ результатов проведенного исследования позволил подтвердить, что диагностика туберкулезного перитонита представляет собой довольно сложную для клинициста задачу. Это связано с тем, что его клиническая картина у обследованных больных зачастую сопровождалась неспецифической симптоматикой: длительным характером заболевания, невыраженной болью в животе (85,4%), асцитом (37,5%), а также сомнительными (12,5%) или отрицательными (43,7%) перитонеальными симптомами.

С определенной степенью вероятности предположить туберкулезную этиологию перитонита позволяет наличие у больного ранее выявленного туберкулеза легких, особенно в сочетании с ВИЧ-инфекцией, которые диагностированы у 93,8 и 70,8% пациентов соответственно. В связи с этим появление у больного туберкулезом в ассоциации с ВИЧ-инфекцией положительной перитонеальной симптоматики, сопровождающейся накоплением значительного количества жидкости в брюшной полости, позволяет с большой долей уверенности говорить о туберкулезной природе перитонита.

По нашему мнению, наиболее информативным лучевым методом диагностики туберкулезного перитонита является рентгеновская КТ, которая с высокой степенью достоверности позволяла диагностировать утолщение и слоистость брюшины, присущие туберкулезу (14,6%), а также изменения регионарных отделов лимфатической системы органов брюшной полости и забрюшинного пространства (35,4%). Тем не менее при проведении инструментальной диагностики туберкулезного перитонита не стоит пренебрегать и данными ультразвукового сканирования. Несмотря на менее высокие показатели диагностической значимости, оно может быть использовано в практической работе хирурга в качестве как скрининг-метода туберкулезного перитонита, так и основного метода визуализации, особенно если невозможно выполнить рентгеновскую КТ.

Как показали результаты исследования, основным методом инструментальной диагностики туберкулезного перитонита является диагностическая видеолапароскопия. Считаем, что она показана при любом подозрении на туберкулезную этиологию патологического процесса и во всех случаях необходимо дополнять ее биопсией брюшины, цитологическим, молекулярно-генетическим и микробиологическим исследованием перитонеального экссудата и биопсийного материала (87,2—95,8% положительных заключений).

Дифференцировать туберкулезный перитонит необходимо с вторичными перитонитами и канцероматозом брюшины. Множественные белесоватые бугорки на париетальной или висцеральной брюшине, выявляемые во время ревизии органов брюшной полости, могут быть также проявлением онкологического процесса. Тем не менее полученный клинический опыт показал, что лимфоцитарный клеточный состав выпота, наличие туберкулезных гранулем в биопсийном материале, возбудителя туберкулеза или его ДНК как в экссудате, так и биопсийном материале, убедительно свидетельствуют о туберкулезном поражении брюшины.

Системный анализ клинических данных, результатов инструментальных и лабораторных исследований у больных с туберкулезным перитонитом позволил определить их диагностическое значение и разработать алгоритмы обследования и дифференциальной диагностики (схемы 1 и 2), способствующих постановке диагноза и своевременному началу специфической этиотропной терапии.

Клиническая картина заболевания у больных с туберкулезным перитонитом сопровождается неспецифической симптоматикой. Предположить туберкулезную этиологию перитонита позволяют выявленные ранее туберкулез легких (или других локализаций), а также ВИЧ-инфекция. Наиболее информативным лучевым методом диагностики туберкулезного перитонита является КТ. УЗИ органов брюшной полости может быть использовано в качестве скрининг-метода диагностики, а также в качестве основного метода визуализации при невозможности выполнения К.Т. Диагностическая видеолапароскопия показана при подозрении на туберкулезную этиологию перитонита. Ее следует дополнять биопсией брюшины, цитологическим, молекулярно-генетическим и микробиологическим исследованием перитонеального экссудата и биопсийного материала. Разработанные алгоритмы инструментального и лабораторного обследования и дифференциальной диагностики при подозрении на туберкулезный перитонит позволяют своевременно поставить диагноз и начать проведение больным специфической этиотропной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kn13@list.ru