Фасциальное закрытие живота — ключевой фактор эффективности вакуумной лапаростомии

Стратегия «открытого живота» (ОЖ) находит все большее распространение в экстренной абдоминальной хирургии и становится безальтернативной в наиболее критических ситуациях травмы и абдоминального сепсиса. Между тем в мировой литературе не утихают споры относительно сверхагрессивности методики и ее возможных негативных последствий, сопоставимых по тяжести и драматичности с той болезнью, при которой она часто предлагается в качестве лечения [1—3].

Одним из важнейших направлений улучшения результатов тактики ОЖ является стремление к раннему (первичному) фасциальному закрытию (ФЗ) лапаротомной раны и недопущение необратимой латерализации мышечно-апоневротических краев. От успешности ФЗ напрямую зависит частота наиболее опасных осложнений: «замороженного живота», энтероатмосферных свищей и потери брюшного «домена». Если принять во внимание, что все эти осложнения являются основной причиной летальности пациентов, то становится очевидным, что ФЗ, наряду с адекватным контролем источника абдоминального сепсиса, является ключевым условием успеха при стратегии ОЖ [4—6].

Проблема фасциального закрытия связана с тем, что из-за неизбежной «латерализации» в большинстве случаев требуется так называемое вакуум-ассистированное динамическое фасциальное вытяжение с целью сближения апоневротический краев лапаротомной раны. В англоязычной литературе для описания этой методики используется аббревиатура Vacuum-Assisted Wound Closure (VAWC) и Mesh-Mediated Fascial Traction (MMFT). В подобных системах сближение фасциальных краев осуществляется посредством сетки, которая при каждом сеансе аппроксимации иссекается с медиальных краев и сшивается в виде дубликатуры [7—9].

Цель исследования — оценить эффективность различных методик первичного фасциального закрытия живота при вакуумной лапаростомии.

Проанализированы результаты лечения 94 больных с использованием методики ОЖ с период с 2016 по 2023 г. Все пациенты находились на лечении в университетской хирургической клинике ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России на базе ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева Департамента здравоохранения города Москвы» с 2016 по 2023 г. Средний возраст больных составил 63,8±11,5 лет; гендерное деление: 45 мужчин, 49 женщин. В задачи данного исследования входило изучение эффективности различных способов ФЗ живота после VAC-лапаростомии.

Пациенты представлены различными формами вторичного перитонита, осложненного АС (табл. 1), и были приблизительно одинаково представлены во всех группах по полу, возрасту и степени органной недостаточности по шкале SOFA.

Таблица 1. Распределение больных по источнику АС

Критериями включения в исследование был факт использования различных модификаций VAC-лапаростомии. Критерием исключения был летальный исход в течение 48 ч после поступления в стационар вне зависимости от исходного состояния и основного заболевания.

Условно все примененные методики ФЗ можно разделить на три группы:

1. Первичное ушивание фасции после завершения стратегии ОЖ.

2. Ушивание фасции после динамического сближения (медиализации) краев лапаротомной раны посредством различных принципов фасциального вытяжения.

3. Методики динамического сближения, завершающиеся аллопластикой брюшной стенки.

Первичное ушивание фасции (ПУФ) как вариант статической аппроксимации в чистой лапаротомной ране выполняли в тех немногочисленных случаях, когда была достаточная растяжимость передней брюшной стенки. Критериями такого варианта ФЗ были: полное разрешение пареза кишечника и прекращение массивной инфузионной терапии (как основных рисков интраабдоминальной гипертензии), отсутствие макроскопических признаков инфицирования раны и наличие технической возможности восстановления белой линии живота.

Обязательным условием динамических методик ФЗ было использование отрицательного давления. Для этого применяли редуцированный вариант VAC-лапаростомии (VAWC), который предполагал использование локального отрицательного давления лишь в пределах лапаротомной раны, без широкой инкорпорации висцеральной защитной пленки (ВЗП) и губки в отлогие места брюшной полости. Применяли ВЗП размерами чуть больше площади дна раны с «захлестом» за фасциальные края раны на 2—3 см (рис. 1 а).

Рис. 1. Система Wittmann Patch. Этапы сближения.

а — установка висцеральной защитной пленки; б — пришивание полипропиленовой сетки к фасциальным краям; в — иссечение медиальных краев сетки и повторное сшивание.

В качестве субстрата для постепенного сближения фасциальных краев в лапаротомной ране использовали синтетическую сетку (MMFT, принцип Wittmann patch), либо через мышечно-апоневротические края раны проводили силиконовые упругие эластомеры.

Принцип постепенного сближения краев лапаротомной раны с использованием фасциального вытяжения и терапии раны отрицательным давлением мы назвали вакуум-ассистированным закрытием (ВАЗ) живота.

Были разработаны и изучены возможности двух типов ВАЗ: без аллопластики брюшной стенки (ВАЗ-ушивание) и сопровождающихся одновременной аллопластикой (ВАЗ-аллопластика).

ВАЗ-ушивание (Wittmann patch). На дно лапаротомной раны укладывали ВЗП с «захлестом» краев под париетальную брюшину (рис. 1 а). К мышечно-апоневротическим краям пришивали фрагменты полипропиленовой сетки, которые ушивали непрерывным швом проленом с созданием небольшой дубликатуры и дозированной фасциальной тяги. Поверх сетки в рану укладывали губку, а саму рану герметизировали инцизной пленкой, после чего подключали отрицательное давление. Последующие этапы аппроксимации сопровождали отрезанием медиальных краев полипропиленовой сетки примерно на 1—1,5 см с каждой стороны и ушиванием их вновь между собой непрерывным швом с созданием дупликатуры (рис. 1 б, в). После полного сближения на последнем этапе ВАЗ сетку и висцеральную защитную пленку удаляли и фасциальные края раны ушивали между собой с восстановлением белой линии живота.

ВАЗ-ушивание (эластомеры). В случае реализации «мягкой» фасциальной тяги эластомерами после инкорпорации висцеральной защитной пленки на дно раны через мышечно-апоневротические края раны проводили силиконовые дренажи (эластомеры) размерами 13—15 Fr и создавали дозированное фасциальное вытяжение в медиальном направлении путем связывания концов дренажей-эластомеров друг с другом. Эластомеры накладывали на фасциальные края в двух модификациях: по типу узловых или П-образных швов. Степень сближения (укорочения) эластомеров при каждом сеансе аппроксимации определяли эмпирически с учетом комплаенса передней брюшной стенки и параметров вентиляции легких.

Последующие этапы сближения выполняли с интервалом 48—72 ч под внутривенным или эндотрахеальным наркозом до достижения полного восстановления белой линии живота. На последнем этапе аппроксимации висцеральную защитную пленку удаляли, фасцию ушивали. В течение 10—12 дней продолжали терапию раны отрицательным давлением в пределах подкожной жировой клетчатки, что способствовало окончательному сближению кожных краев. В течение этого периода эластомеры постепенно удаляли от углов раны к центру. К моменту полного сближения кожных краев все эластомеры были удалены, а на кожу либо накладывали вторичные швы, либо к этому времени уже происходило полное заживление раны вторичным натяжением.

По мере накопления опыта в качестве висцеральной защитной пленки использовали перфорированную композитную сетку с односторонним антиадгезивным покрытием. Логика подобного решения состояла в том, чтобы усилить эффект сцепления фасции в удерживаемом положении за счет адгезивных свойств полипропилена внешней (париетальной) стороны сетки. Висцеральная антиадгезивная сторона сетки полностью адаптирована для контакта с органами брюшной полости. Таким образом, мы рассчитывали отказаться от висцеральной защитной пленки и использовать композитную перфорированную сетку одновременно как в качестве изолирующей висцеральные органы дренажной субстанции на этапе сближения, так и в качестве полноценного аллопластического материала брюшной стенки.

В ходе накопления клинического материала сформированы два алгоритма вакуум-ассистированного закрытия с использованием композитной сетки и аллопластики брюшной стенки.

ВАЗ-аллопластика (IPOM under-lay). Фиксация сетки под париетальной брюшиной якорными швами латеральнее краев раны и постепенное сближение фасции эластомерами (рис. 2 а, б). В идеале при отсутствии осложнений в ходе сближения мышечно-апоневротических краев сетку оставляли в IPOM-позиции в виде полноценной аллопластики передней брюшной стенки по типу under-lay, фасцию ушивали, а эластомеры постепенно удаляли (рис. 2 в).

Рис. 2. Методика ВАЗ-аллопластики (IPOM under-lay) с использованием композитной сетки и эластомеров. Этапы сближения фасции.

а — фиксация композитной сетки; б — наложение П-образных эластомеров на фасциальные края раны; в — полное сближение и ушивание фасциальных краев.

ВАЗ-аллопластика (IPOM in-lay). Подшивание композитной сетки непрерывным швом к фасциальным краям лапаротомной раны с уходом края самой сетки под париетальную брюшину на 1,5—2 см. Размер сетки формируется точно по степени диастаза краев раны, а подшивание сетки по периметру раны с «захлестом» под париетальную брюшину формирует легкое сближение раны уже на первом этапе (рис. 3 а). Над сеткой в пределах подкожной жировой клетчатки укладывается губка, на кожу накладываются провизорные П-образные швы с небольшим натяжением. Рана герметизируется инцизной пленкой (рис. 3 б). Эластомеры в данном варианте аппроксимации не используют и дальнейшие сеансы сближения происходят по принципу Wittmann Patch: сначала сетку рассекали по средней линии, далее от каждого края иссекали фрагмент шириной 1—1,5 см, после чего медиальные края сшивали непрерывным швом с созданием небольшой дупликатуры (рис. 3 в). Временные интервалы между сеансами сближения увеличиваются по мере приживления сетки и медиализации краев. После полного сближения кожных краев, удаления губки и ушивания раны наглухо сетка остается в качестве субстрата IPOM-пластики (рис. 3 г, д). После ушивания кожи наглухо пространство над сеткой в течение 7—8 сут дренировали специальными мелкоперфорированными дренажами, подключенными к системе отрицательного дренирования. Критерием завершения аппроксимации при данной методике являлось закрытие кожного дефекта. В отличие от других методик мышечно-фасциальные края лапаротомной раны оставались соединенными сеткой в позиции in-lay (перекрытие зоны несостоятельной брюшной стенки сеткой в виде «моста» — bridging repair) без какого-либо натяжения. В свою очередь, пролонгированная терапия отрицательным давлением в ране позволила качественно улучшить приживаемость сетки и свела к минимуму проблемы, связанные с установкой протеза в in-lay-позиции.

В случаях отторжения и отсутствия приживления протеза в ходе выполнения любой из методик ВАЗ-аллопластики сетку удаляли, после чего выполняли динамическое кожное закрытие ран с пролонгацией терапии отрицательным давлением.

Рис. 3. Методика ВАЗ-аллопластики (IPOM in-lay). Этапы сближения фасции.

а — фиксация композитной сетки непрерывным швом к фасциальным краям; б — наложение вакуумной системы в рану; в — иссечение сетки и сшивание медиальных краев; г — удаление губки из раны; д — ушивание кожи наглухо.

Кожное закрытие — ушивание только кожи в лапаротомной ране (skin graft) выполняли в случаях, когда применение какого-либо из вышеперечисленных методов фасциального закрытия оказалось технически невозможно или потерпело неудачу в ходе выполнения, но при этом удавалось ушить кожу (рис. 4).

Рис. 4. Кожное закрытие раны (skin graft).

«Замороженный живот» (frozen abdomen) — худший вариант завершения стратегии ОЖ, когда ни один из вышеперечисленных способов закрытия живота выполнить не удалось (рис. 5).

Рис. 5. «Замороженный живот».

Следует отдельно отметить, что формирование «замороженного живота» всегда считали неблагоприятным исходом, вне зависимости от наличия или отсутствия кишечных свищей или других осложнений.

Хронологически по мере освоения различных методик в клинике за последние 4 года использовали в основном различные методики ВАЗ-аллопластик. Другие методы фасциального закрытия использовались чаще на ранних этапах исследования. Во всех группах больные были рандомизированы по полу, возрасту, причинам абдоминального сепсиса и тяжести состояния ко времени стартовой операции.

Успешность ФЗ живота ко времени выписки из стационара во всех случаях верифицировали результатами мультиспиральной компьютерной томографии. Все возможные анатомические исходы стратегии ОЖ представлены на рис. 6.

Рис. 6. Анатомические исходы «Открытого живота».

Основной задачей нашего исследования была оценка эффективности различных способов ФЗ живота после VAC-лапаростомий как важнейших компонентов успешности стратегии «открытого живота» в целом.

Среди критериев эффективности различных методик ФЗ были изучены следующие:

1. Частота завершенного (успешного) ФЗ по отношению ко всем случаям применения методики.

2. Летальность после начала аппроксимации лапаротомной раны.

3. Частота формирования так называемого замороженного живота и кишечных свищей.

4. Среднее количество оперативных вмешательств, выполненных в операционной под наркозом от момента начала аппроксимации.

5. Среднее количество койко-дней, проведенных в стационаре.

Критериям выполненного ФЗ мы считали отсутствие дефектов мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки по данным МСКТ ко времени полного заживления лапаротомной раны на уровне кожи. В задачи данного исследовании не входила оценка отдаленных результатов и изучение частоты послеоперационных грыж.

Общая летальность в исследовании составила 32 (34%) пациента, из них до начала аппроксимации в ране умерли 26 пациентов (27,7% от общего числа пациентов и 81,2% от числа умерших), после начала аппроксимации — 6 больных (6,4% от общего числа пациентов и 18,8% от числа умерших). У всех без исключения 62 выживших больных предприняты различные варианты ФЗ.

Таким образом, суммарно попытки ФЗ предприняты у 68 пациентов (62 выживших пациента и 6 умерших, суммарно 72,3% от общего числа наблюдений в исследовании). Главным условием начала аппроксимации в ране был адекватный контроль источника у больных с абдоминальным сепсисом, а также полный контроль повреждений и стабилизация гемодинамики у немногочисленных травматических пациентов.

По классификации Björck (2016) вид лапаротомной раны на начальном этапе фасциального закрытия был следующим: 1A — 12 пациентов, 1B — 36, 2A — 4, 2B — 16. По понятным причинам у пациентов с дефектами полых органов (стадии 1C и 2C) попытки фасциального закрытия не предпринимали до достижения полного контроля источника (ушивание дефектов, выведение кишечных стом и т. д.). В нашем материале также не было больных, у которых фасциальное закрытие выполняли в стадии лапаротомной раны 3 по Björck («замороженный живот»). Во-первых, результаты аппроксимации раны в этой стадии попросту крайне неудовлетворительные, во-вторых, у всех больных в нашем исследовании фасциальное закрытие было инициировано на более ранних стадиях раневого процесса по Björck (1 — без спаечного процесса, 2 — с начинающимся спаечным процессом).

В целом успешное ФЗ живота удалось выполнить у 45 пациентов (66,2% от всех предпринятых попыток). Количество и доля различных методик, использованных для ФЗ и их результаты представлены в табл. 2 и на рис. 7.

Таблица 2. Частота применения и результаты различных методик ФЗ

Рис. 7. Распределение различных методик по степени успешности ФЗ.

Среднее количество операций под наркозом при каждой из методик ФЗ и среднее количество койко-дней, проведенных в стационаре, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Распределение методик ФЗ по среднему количеству операций под наркозом и койко-дней в стационаре

Как видно из представленных результатов, наилучшие показатели ФЗ получены при использовании ВАЗ-аллопластики, в особенности в модификации IPOM in-lay, при которой выполнимость ФЗ оказалась максимальной — 88,5%. Осуществляемость ФЗ в другой модификации ВАЗ-аллопластики (IPOM underlay) оказалась несколько меньше — 75%. Данные показатели достоверно отличаются от успешности ФЗ с использованием всех других методик (p<0,05). Частота развития «замороженного живота» (ЗЖ) как наиболее неблагоприятного исхода стратегии ОЖ оказалась минимальной и составила 4,4% среди пациентов, у которых предпринимали попытку ФЗ. Еще меньше оказалась частота развития кишечных свищей — 2,9%. Существенных различий частоты развития ЗЖ среди различных методик ФЗ не отмечено.

Летальность среди пациентов, у которых выполняли ФЗ, также оказалась небольшой и составила 8,8%. Достоверных различий летальности среди различных методик ФЗ не обнаружено: наименьшая летальность отмечена при методике ВАЗ-аллопластики (IPOM in-lay) — 8,8%, наибольшая — при ВАЗ-ушивание (эластомеры) — 18,1%.

По среднему показателю проведенных в стационаре койко-дней минимальные показатели получены при ВАЗ-аллопластике (IPOM in-lay), однако отличия с аналогичными показателями при других методиках ФЗ оказались недостоверными (p>0,05).

Примечательно также, что ПУФ не показало никаких преимуществ в результатах ФЗ по сравнению с другими методами. Напротив, при ПУФ зарегистрирован один из самых низких показателей успешности ФЗ (лишь 45%). Среди критериев оценки результатов ФЗ различными методами при ПУФ отмечено наименьшее значение среднего количества операций под наркозом, при этом средний койко-день при методике оказался сопоставимым с другими вариантами ФЗ. Длительность пребывания в стационаре при ПУФ определяли осложнениями, связанными с нагноением лапаротомной раны. Низкие результаты ФЗ при ПУФ весьма примечательны еще и с той точки зрения, что ПУФ применяли у наиболее стабильных пациентов с низким риском развития ИАГ и отсутствием очевидных местных противопоказаний к первичному одномоментному полноценному ушиванию лапаротомной раны. С нашей точки зрения данный феномен объясняется двумя основными причинами.

1. Ранним прекращением VAC-терапии в ране по сравнению с динамическими методами аппроксимации. В случаях тяжелого АС этот фактор оказался критическим.

2. Одномоментным статическим восстановлением белой линии живота, что сопровождалось натяжением тканей, способствовало ишемии и развитию инфекционных осложнений в ране (в условиях АС) и несостоятельности швов мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки.

Существенных различий в результатах аппроксимации в лапаротомной ране в зависимости от исходной стадии раневого процесса по Björck не получено.

Таким образом, по совокупности показателей методика ВАЗ-аллопластики (IPOM in-lay) показала наилучшие результаты, в том числе по ключевому критерию — выполнимости ФЗ, — продемонстрировала рекордный показатель, который достоверно отличался от результатов ФЗ с использованием других методик.

Анализ результатов исследования позволяет сделать следующие выводы.

1. Методики ФЗ, нацеленные на восстановление белой линии живота (ПУФ и ВАЗ-ушивание) значительно менее эффективны по сравнению с методиками, сопровождающимися аллопластикой, поскольку попытки восстановить белую линию живота даже в динамическом режиме фасциальной тяги и VAC-терапией раны сопряжены со значимым натяжением тканей.

2. Среди методик ФЗ, сопровождающихся аллопластикой, наилучшие результаты показала ВАЗ-аллопластики с принципом IPOM in-lay, поскольку данный вариант в наибольшей степени обеспечивает соблюдение важнейшего принципа герниологии — отсутствие натяжения тканей, а комбинация искомого принципа bridging repair с VAC-терапией раны весьма успешно компенсирует его недостатки, связанные с приживаемостью сетки в данной позиции (хорошо известные в классической герниологии).

3. Выполнение ФЗ методами ВАЗ-аллопластики при стратегии ОЖ значимо улучшает результаты лечения, поскольку минимизирует частоту таких тяжелых осложнений, как ЗЖ и кишечные свищи.

4. Нет оснований рекомендовать первичное ушивание фасции после стратегии ОЖ, поскольку даже в условиях технической выполнимости данного маневра обнадеживающих результатов лечения получить не удалось.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Щеголев А.А., Товмасян Р.С., Маркаров А.Э., Чевокин А.Ю.

Сбор и обработка материала — Товмасян Р.С., Чевокин А.Ю., Васильев М.В., Плотников В.В.,

Статистическая обработка — Товмасян Р.С., Мурадян Т.Г.

Написание текста — Щеголев А.А., Товмасян Р.С., Васильев М.В.

Редактирование — Щеголев А.А., Товмасян Р.С., Мурадян Т.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.