В последние годы в разных областях медицины уделяется огромное внимание вопросам питания и нутритивной поддержки [1—3, 5, 10, 11]. Выбор способов антисекреторной терапии и нутритивной поддержки является наиболее дискутабельным вопросом при лечении больных острым панкреатитом (ОП). Энтеральное зондовое питание (ЭЗП) признается наиболее физиологичным способом введения пищевых нутриентов и имеет ряд преимуществ перед полным парентеральным питанием (ППП) [4, 6, 12—14, 16]. Однако при выборе способа нутритивной поддержки важно учитывать и его влияние на панкреатическую секрецию, играющую ведущую роль в патогенезе заболевания [4, 6, 8, 9, 18]. Если одни авторы полагают, что раннее энтеральное питание не стимулирует секрецию поджелудочной железы (ПЖ) и способствует разрешению ОП в его ранних фазах [6, 9], то другие считают, что вследствие стимулирования панкреатической секреции ЭЗП усугубляет течение заболевания и в ранних фазах ОП показано ППП [7, 8, 12—15]. До настоящего времени не решен вопрос о влиянии разных типов энтеральных смесей на панкреатическую секрецию и регулирующие ее гормоны, а также о длительности парентерального питания, сроках начала энтерального питания и оптимальных комбинациях способов нутритивной поддержки и методов антисекреторной терапии [6—9, 13, 15, 17—20].

Цель исследования — разработка и обоснование оптимальной тактики нутритивной поддержки в ранней фазе ОП.

Анализировали результаты лечения 140 пациентов с ОП в возрасте 23—86 лет (в среднем 48,4±1,3 года), которые находились на лечении в ГКБ № 67 им. А.Л. Ворохобова и ГКБ № 7 с 2010 по 2012 г. и поступили в фазе энзимной токсемии в течение первых 2 суток заболевания. Среди больных было 53 (37,9%) женщины и 87 (62,1%) мужчин. Преобладали пациенты трудоспособного возраста (до 60 лет) — 113 (80,8%). Основные этиологические факторы: алкоголь — 61 (43,6%), желчнокаменная болезнь — 37 (26,4%) и их сочетание — 36 (25,7%); у 6 (4,3%) пациентов причину ОП не установили. Больных с фульминантным течением ОП в исследование не включали.

Диагноз устанавливали на основании жалоб, клинического, лабораторного и инструментального (рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического) обследований. Проводили общеклиническое и биохимическое исследование крови, измеряли активность α-амилазы сыворотки крови (норма до 125 мЕд/л), гормонов APUD-системы (норма холецистокинина — ХЦК 0,5—0,85 нг/мл, соматостатина до 0,25 нг/мл, секретина 0,7—1,0 нг/мл, вазоинтестинального пептида — ВИП 0,002—0,053 нг/мл). Изучали корреляцию между активностью α-амилазы и уровнем гормонов. У 68 (42,9%) пациентов 1-й и 2-й групп на фоне раннего ЭЗП при поступлении, на 1, 3 и 7-е сутки от начала ЭЗП и у 20 (14,3%) пациентов 3-й группы на фоне ППП определяли в плазме крови уровень ХЦК, секретина, соматостатина и ВИП. Исследование проводили на автоматическом иммуноферментном анализаторе УНИПЛАН (Россия) с применением реактивов фирмы «Peninsula Laboratories» (США). Тяжесть прогноза течения ОП оценивали по системе Ranson [7].

Во время эзофагогастродуоденоскопии устанавливали назоинтестинальный катетер (диаметр 2 мм) для отмывания кишечника охлажденным до 16—18 °С физиологическим раствором с целью подавления секреции ПЖ, устранения энтерогенного компонента эндотоксикоза и проведения ЭЗП. В течение первых 3 дней всем больным проводили ППП. Далее в зависимости от способа нутритивной поддержки пациентов разделили на три группы (табл. 1):

В зависимости от медикаментозной антисекреторной терапии выделяли 3 подгруппы (п/гр): п/гр, А — монотерапия Octreotide (3—5 дней подкожно 100 мкг 3 раза в сутки), п/гр B — монотерапия Quamatel (7—10 дней внутривенно 20 мг 2 раза в сутки) и п/гр C — комбинированная терапия (Octreotide + Quamatel).

У 33 (23,6%) выявлен ОП легкого течения, у 68 (48,6%) — средней степени тяжести и у 39 (27,9%) — тяжелого течения. В 1-й группе преобладали больные с легким течением ОП, а во 2-й и 3-й группах — с тяжелым и средней тяжести. При легком течении ОП назначали Quamatel (n=31, п/гр В) и сочетание Octreotide с Quamatel (n=2, п/гр С), при ОП средней степени тяжести — Octreotide (n=4, п/гр А), Quamatel (n=25, п/гр В) или их комбинацию (n=39, п/гр В), при ОП тяжелого течения — Octreotide (n=4, п/гр А) или сочетание Octreotide и Quamatel (n=35, п/гр С). Ввиду малого числа пациентов в некоторых подгруппах сравнения с ними не проводили (табл. 2).

При попарном сравнении распределения больных по степени тяжести в разных подгруппах установлено, что п/гр, А и С достоверно не различаются (p=0,888), тогда как п/гр В достоверно отличается (p<0,001) от п/гр, А и С.

В 1-й группе при легком течении ОП монотерапию применяли чаще, чем при среднетяжелом и тяжелом ОП (р<0,001). Во 2-й группе монотерапию чаще использовали при легком течении, чем при тяжелом (р=0,038). В 3-й группе при легком течении монотерапию проводили чаще, чем при среднетяжелом (р=0,016) и тяжелом течении ОП (р<0,001). Таким образом, чем тяжелее был прогноз течения ОП, тем чаще применяли комбинированную терапию.

Антибактериальную терапию проводили препаратами широкого спектра действия (синтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды). При легком течении ОП ее ограничивали двумя сутками до установления прогноза течения заболевания. При средней степени тяжести течения и тяжелом ОП ее продолжали до 10—14 дней, а при развитии гнойных поражений — до дренирования гнойных полостей.

Распределение больных по степени тяжести ОП в группах достоверно различалось (p=0,028). Во 2-й и 3-й группах преобладали больные со среднетяжелым (2-я группа — 53,3%, 3-я группа— 52,5%) и тяжелым (2-я группа — 40,0%, 3-я группа — 30,0%) течением, в то время как в 1-й группе — с легким (34,3%) и среднетяжелым (44,3%) ОП.

УЗ-картина ПЖ определялась тяжестью заболевания. У больных, получавших ЭЗП, наблюдали прогрессивное увеличение ПЖ, у получавших ППП — постепенное уменьшение ее размера вплоть до нормального к моменту выписки из стационара. Эффективность лечения можно оценивать, в частности, по изменениям размера П.Ж. Для анализа нами были выбраны не абсолютные величины ПЖ до и после лечения, а значения динамики размера ПЖ — разности линейных параметров ПЖ до и после лечения. Доля больных, получавших монотерапию, в разных группах различалась, поэтому различия в изменении размера ПЖ между группами могут быть в принципе следствием различий в применяемых методах лечения. Для исключения влияния этого фактора мы воспользовались аппаратом частных корреляций и рассчитали достоверность различий средних значений размера ПЖ по подгруппам с поправкой на разную интенсивность использования монотерапии. Сравнивая средние величины изменения размера ПЖ в группах 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 2-й и 3-й, получили высокодостоверные различия на 4—5-е сутки лечения (1-е сутки ЭЗП): головка ПЖ — p<0,003, p<0,012, p<0,002 соответственно, тело ПЖ — p<0,015, p<0,035, p<0,008, хвост ПЖ — p<0,001, p<0,012, p<0,001. На 6—7-е сутки лечения (3-и сутки ЭЗП) и 7-е сутки ЭЗП или 10—11-е сутки лечения различия между всеми группами при попарном сравнении были достоверны при p<0,001. При сравнении среднего размера ПЖ (головка, тело, хвост) в группах в зависимости от типа антисекреторной терапии на 4—5-е сутки лечения получили высокодостоверные различия между 1-й и 3-й (p<0,008, p<0,008, p<0,004), а также между 2-й и 3-й группами (p<0,006, p<0,022, p<0,001). На 6—7-е сутки лечения (3-и сутки ЭЗП) и на 10—11-е сутки лечения (7-е сутки ЭЗП) различия были высокодостоверны (p<0,001).

Немаловажную роль играла динамика уровня амилазы в группах в зависимости от степени тяжести О.П. Сопоставление уровня активности фермента при разных способах нутритивной поддержки (табл. 3)

Активность фермента до начала лечения была достоверно выше во 2-й группе. В процессе лечения уровень активности α-амилазы прогрессивно снижался во всех группах с достоверными различиями между 1-й и 2-й группами при поступлении, через 2—4 ч от начала нутритивной поддержки и через сутки от начала ЭЗП (p<0,001). На 3-и и 7-е сутки ЭЗП различия были недостоверны (см. табл. 3). При сравнении степени снижения уровня амилазы в подгруппах наблюдали различия при поступлении (p<0,031), через сутки с момента поступления (p<0,031) и при начале ЭЗП (p<0,023). Сравнивая активность α-амилазы в зависимости от степени тяжести ОП, получили высокодостоверные различия при поступлении (p<0,001), через сутки лечения (p<0,012) и в день начала ЭЗП (p<0,008). До начала лечения уровень амилазы крови был достоверно выше у больных с панкреатитом средней тяжести и тяжелым (между ними практически не было разницы), чем у больных с легким течением заболевания. Уровень амилазы при поступлении у больных с легким течением ОП составлял 450,5±50,5 мЕд/л, при ОП средней тяжести — 802,8±73,4 мЕд/л, при тяжелом течении ОП — 1046±118,6 мЕд/л (p<0,001), через сутки с момента поступления при легком течении ОП он равнялся 407,6±97,2 мЕд/л, при ОП средней тяжести — 709,6±71,6 мЕд/л, при тяжелом течении ОП — 800,7±94,3 мЕд/л (p<0,012), в день начала ЭЗП — 212,7±23,6, 363,5±42,8 и 468,5±68,7 мЕд/л соответственно. При оценке динамики уровня амилазы сыворотки крови в группах обнаружили достоверные различия при поступлении между 1-й и 2-й, а также между 2-й и 3-й группами (p<0,001), через 2—4 ч от начала ЭЗП или на 3—4-е сутки ППП между 1-й и 2-й группой (p<0,001), через сутки от начала ЭЗП между 1-й и 2-й (p<0,001) и между 2-й и 3-й (p<0,027) группами. В п/гр, А и С достоверных различий не обнаружено, в п/гр В и С различия были высокодостоверны при поступлении (p<0,001), через 2—4 ч от начала ЭЗП (p<0,021) и через сутки от начала ЭЗП (p<0,013).

В день поступления в стационар у всех пациентов выявили повышение уровня ХЦК (табл. 4)

Таким образом, проводя лаваж кишечника в сочетании с медикаментозным подавлением секреции на фоне ППП, наблюдали снижение концентрации ХЦК и максимальный функциональный покой ПЖ в более ранние сроки. В 1-й и 2-й группах, в которых больные получали ЭЗП, напротив, отметили стимуляцию выработки ХЦК. Различия в уровне ХЦК при поступлении статистически достоверны за счет различий между пациентами с ОП средней степени тяжести и тяжелым (р=0,04).

Продукцию секретина исследовали у 90 (64,3%) больных. Повышение концентрации секретина в сыворотке крови по сравнению с нормой (0,7—1,0 нг/мл) имело место у 43 (30,7%) пациентов. При легком течении ОП уровень секретина при поступлении составлял 0,83±0,51 нг/мл, при ОП средней тяжести — 0,23±0,04 нг/мл, при тяжелом течении ОП — 0,28±0,05 нг/мл (p<0,022). Максимальные показатели секретина наблюдали при поступлении с последующей тенденцией к снижению на фоне ППП и антисекреторных препаратов и возрастание его уровня в группах больных, получавших ЭЗП. Различия в концентрации секретина между 1-й и 2-й группами высокодостоверны через сутки, на 3-и и 7-е сутки ЭЗП (p<0,001), причем при поступлении средний уровень секретина между группами не различался. В 1-й и 2-й группах за время лечения средний уровень секретина оставался примерно на том же уровне, тогда как в 3-й группе он значительно снижался и к концу лечения оказался достоверно ниже, чем в 1-й и 2-й группах (табл. 5).

Исходный уровень соматостатина сыворотки крови достоверно не зависел от тяжести течения заболевания (p=0,151) и был значительно ниже нормы (0,25—0,45 нг/мл) во всех группах (табл. 6).

Также выявили высокодостоверные различия в концентрации соматостатина между 1-й и 2-й группами через сутки ЭЗП (p<0,011) и 3 сут ЭЗП (p<0,012). При сравнении 2-й и 3-й групп констатировали высокодостоверные различия при поступлении (p<0,001) и на 7-е сутки ЭЗП (p<0,001). Как известно, соматостатин подавляет высвобождение почти всех гастроинтестинальных пептидов, стимулирующих секреторную активность ПЖ: гастрина, секретина, ВИП, ХЦК. Однако следует отметить, что при сравнении в динамике средних показателей изучаемых гормонов обратной связи их концентрации с содержанием соматостатина в крови не обнаружено.

Повышение содержания ВИП в сыворотке крови по сравнению с нормальными показателями отметили у 64 (94,1%) пациентов (табл. 7).

На основании анализа средних значений гормонов APUD-системы в подгруппах ясно, что наиболее предпочтительным является комбинированное назначение Octreotide и Quamatel в качестве подавления секреции ПЖ в ранние сроки заболевания, но в дальнейшем нет выраженных различий между подгруппами. По уровню гормонов APUD-системы и достоверности различий их в группах провели сравнительную оценку 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 2-й и 3-й групп в динамике.

При поступлении обнаружили достоверные различия в уровне ХЦК в подгруппах (p<0,011), в динамике различий не обнаружено. Анализ уровня ХЦК сыворотки крови в 1-й и 2-й группах выявил достоверные различия через сутки ЭЗП (p<0,010), а также через 3 сут ЭЗП (p<0,003), на 7-е сутки ЭЗП (p<0,026). При сравнении показателей ХЦК в 1-й и 3-й группах также отметили достоверные различия в соответствующие сроки (p<0,030, p<0,001, p<0,001), при поступлении различия были недостоверны. При сравнении уровня ХЦК во 2-й и 3-й группах выявили достоверные различия при поступлении (p<0,011) и на 7-е сутки ЭЗП (p<0,001). Уровень ХЦК достоверно зависел от степени тяжести ОП при поступлении (p<0,036), в остальные сроки наблюдения в динамике различий не обнаружено. Уровень ХЦК в п/гр, А (Octreotide) и в п/гр В (Quamatel) в зависимости от степени тяжести ОП достоверно различался при поступлении (p<0,004) и на 7-е сутки ЭЗП (p<0,035). Уровень ХЦК в п/гр, А (Octreotide) и п/гр С (Octreotide + Quamatel), п/гр В (Quamatel) и п/гр С (Octreotide + Quamatel) достоверно не различался.

Анализируя уровень секретина в подгруппах, достоверных различий не выявили, но обнаружили высокодостоверные различия между 1-й и 2-й группами через сутки ЭЗП (p<0,001), через 3 сут ЭЗП (p<0,001) и на 7-е сутки ЭЗП (p<0,001). Секретин в 1-й и 3-й группах имеет достоверные различия через 3 сут ЭЗП (p<0,001). При сравнении 2-й и 3-й групп получили достоверные различия в уровне секретина через сутки ЭЗП (p<0,001), через 3 сут ЭЗП (p<0,001) и на 7-е сутки ЭЗП (p<0,002). Уровень секретина в п/гр, А и В в зависимости от степени тяжести ОП достоверно не различался. При анализе уровня соматостатина в 1-й и 2-й группах выявили достоверные различия через сутки ЭЗП (p<0,011), через 3 сут ЭЗП (p<0,012) и на 7-е сутки ЭЗП (p<0,032). Уровень соматостатина в 1-й и 3-й группах достоверно различался при поступлении, через сутки ЭЗП (p<0,001) и через 3 сут ЭЗП (p<0,007). Во 2-й и 3-й группах показатели соматостатина различались только при поступлении (p<0,001). Достоверных различий не найдено при анализе уровня ВИП и соматостатина в подгруппах. Однако выявлены высокодостоверные различия в уровне ВИП между группами больных, получавших ЭЗП (1-я и 2-я). В 1-й и 3-й группах различия оказались в уровне ВИП недостоверными, во 2-й и 3-й группах они были высокодостоверны через сутки ЭЗП (p<0,001), через 3 сут ЭЗП (p<0,001) и на 7-е сутки ЭЗП (p<0,001). Анализируя уровень ВИП в п/гр, А и В, А и С, В и С с делением по степени тяжести ОП, достоверных различий не обнаружили.

В процессе исследования был разработан дифференцированный подход к назначению ЭЗП. При рациональной тактике лечения (ППП в ранние сроки) у больных ОП легкого течения кисты ПЖ не формируются, но при проведении раннего энтерального питания и при неадекватном подавлении панкреатической секреции они могут сформироваться. Косвенными признаками неблагоприятного течения ОП были амилаземия, лейкоцитоз и повышение температуры тела. Общая летальность составила 8,6% (умерли 12 из 140 больных). При легком течении ОП случаев летального исхода не наблюдали, при средней степени тяжести ОП летальный исход имел место в 4 (5,8%) наблюдениях, при тяжелом течении ОП — в 8 (20,5%) наблюдениях.

Таким образом, энтеральное зондовое питание (сбалансированные и олигопептидные смеси) в отличие от полного парентерального питания вызывает стимуляцию панкреатической секреции, однако его негативное влияние на секрецию поджелудочной железы в значительной степени нивелирует медикаментозная антисекреторная терапия. При проведении раннего энтерального зондового питания предпочтительнее комбинированное медикаментозное подавление секреции (Octreotide + Quamatel) по сравнению с монотерапией (Octreotide или Quamatel). В ранних фазах острого панкреатита оптимальной тактикой нутритивной поддержки является полное парентеральное питание. Влияние разных типов питательных смесей (сбалансированные и олигопептидные) на секрецию поджелудочной железы не имеет достоверных различий.

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.