Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Михин И.В.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Воробьев А.А.

ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России, Волгоград, Россия

Доронин М.Б.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Косивцов О.А.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Рясков Л.А.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, Россия

Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с избыточной массой тела

Авторы:

Михин И.В., Воробьев А.А., Доронин М.Б., Косивцов О.А., Рясков Л.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(9): 38‑42

Просмотров: 2766

Загрузок: 21

Как цитировать:

Михин И.В., Воробьев А.А., Доронин М.Б., Косивцов О.А., Рясков Л.А. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с избыточной массой тела. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(9):38‑42.
Mikhin IV, Vorobiev AA, Doronin MB, Kosivtsov OA, Ryaskov LA. Technical features of laparoscopic cholecystectomy in patients with overweight and obesity. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(9):38‑42. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017938-42

?>

Избыточная масса тела и ожирение — это серьезная медико-социальная проблема, актуальность которой прежде всего определяется масштабом ее распространения. Около 1,1 млрд человек в мире имеют избыточную массу тела [15]. На территории СНГ 30% лиц трудоспособного возраста страдают ожирением. Патологическое, или морбидное, ожирение, критерием которого является индекс массы тела (ИМТ) больше 40 кг/м2, наблюдается у 2—4% населения планеты, а к 2025 г. от ожирения будут страдать 40% мужчин и 50% женщин [14].

Желчнокаменная болезнь — одно из самых распространенных хирургических заболеваний, являющееся причиной госпитализации в хирургические стационары 30% больных. При избыточной массе тела происходит перенасыщение желчи холестерином, вследствие чего возрастают индекс ее литогенности и соответственно частота развития желчнокаменной болезни, превышающая среднестатистические показатели и достигающая в такой ситуации 50—60% [12]. У 20% больных желчнокаменная болезнь сочетается с ожирением, у 5% — с его патологической формой [10]. Наличие острого калькулезного холецистита обусловливает наиболее сложную клиническую ситуацию у пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, а ожирение увеличивает риск осложнений при оперативных вмешательствах [9].

Лапароскопическая холецистэктомия — предпочтительный вариант хирургического вмешательства для всех групп пациентов с желчнокаменной болезнью, в том числе с избыточной массой тела и ожирением [6]. В результате стремления хирургов к радикальному сокращению длины оперативного доступа появилась минилапаротомная технология, снижение диаметра рабочих инструментов повлекло за собой развитие минилапароскопии, а уменьшение количества разрезов на передней брюшной стенке — к хирургии единого лапароскопического доступа (ЕЛД) [5, 8, 11].

Для больных калькулезным холециститом значимым прогностическим фактором возможной конверсии лапароскопического доступа в лапаротомный служит показатель ИМТ, превышающий 30 кг/м2, поэтому эндоскопические хирурги считают одним из условий успешного выполнения холецистэктомии по технологии ЕЛД наличие у пациентов ИМТ, равного или менее 30 кг/м2 [1, 4]. Несмотря на технические трудности, возникающие во время лапароскопической холецистэктомии, что связано с толщиной передней брюшной стенки и объемом брюшной полости, а также сложности дифференцировки анатомических структур и исходно имеющуюся высокую вероятность развития тромбоэмболии, применение минимально инвазивных технологий у больных с избыточной массой тела и ожирением рационально как в плановой, так и в неотложной хирургии [2, 3, 7, 13].

Материал и методы

В период с 2011 по 2016 г. мы выполнили лапароскопическую холецистэктомию у 538 больных, которые были разделены в зависимости от варианта перенесенной операции на 4 группы: традиционная лапароскопическая холецистэктомия — ТЛХЭ — (n=176), холецистэктомия из ЕЛД (n=91), холецистэктомия по технологии ЕЛД с троакарной поддержкой — ЕЛД+ (n=211), комбинированная минилапароскопическая холецистэктомия — КМЛХЭ (n=60). Из них 88 (16,4%) пациентов имели избыточную массу тела и ожирение: 33 (6,1%) перенесли ТЛХЭ, 12 (2,3%) — холецистэктомию по технологии ЕЛД, 43 (8,0%) — холецистэктомию по технологии ЕЛД+ (табл. 1). В нашем исследовании максимальное значение ИМТ, равное 52,3 кг/м2, констатировано у пациентки из группы ЕЛД+.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от ИМТ и варианта перенесенной лапароскопической холецистэктомии

Одним из технически трудных этапов ТЛХЭ у пациентов с избыточной массой тела и ожирением является введение иглы Вереша для создания пневмоперитонеума и первого 11-миллиметрового троакара для видеокамеры. В этой ситуации довольно трудно выполнить лапаролифтинг на безопасную высоту и дифференцировать тактильные ощущения при прохождении иглой через переднюю брюшную стенку, что может сопровождаться нагнетанием газа в предбрюшинную клетчатку. Газовая сепарация тканей приводит к образованию искусственного пространства значительного размера, в которое попадает первый 11-миллиметровый троакар и его длины не хватает, чтобы перфорировать париетальную брюшину. После эндоскопической визуализации невскрытой брюшины приходится выполнять дополнительные манипуляции для создания в ней «окна», через которое уже без усилий проходит троакар.

С целью предупреждения развития подобных ситуаций мы предпочитаем выполнять открытую безгазовую лапароскопию, послойно вскрывая брюшную полость из минилапаротомного доступа длиной 25—30 мм, визуально контролируя установку гильзы 11-миллиметрового троакара с последующей герметизацией раны вокруг нее узловыми швами.

Техника установки через пупочное кольцо в брюшную полость мультипортов Эндокон и Икс-Кон для выполнения холецистэктомии по технологии ЕЛД и ЕЛД+ соответственно имеет определенные нюансы, связанные с конструктивными особенностями этих устройств. Значимым фактором, определяющим возможность применения однопортовых технологий, является выраженность подкожной жировой клетчатки в пупочной области, так как высота усеченных конусов, образованных стенками мультипортов от их шеек, находящихся непосредственно в ранах на уровне париетальная брюшина—апоневроз, до оснований, которые закрываются специальными устройствами — герметичной пластиной и съемным уплотнителем, составляет 53 мм у Эндокона и 45 мм у Икс-Кона.

Для инсталляции Эндокона выполняем продольный трансумбиликальный разрез длиной около 40 мм, у каждого угла раны накладываем по два узловых шва-держалки, осуществляем их тракцию вверх и в стороны с «ввинчиванием» Эндокона.

Преодолевая интраоперационные технические сложности при выполнении лапароскопической холецистэктомии по технологии ЕЛД, связанные со значительным ограничением подвижности специальных изогнутых инструментов, что не позволяет достигнуть желаемой триангуляции их рабочих частей, мы пришли к выводу: в непростых ситуациях установка дополнительного порта позволяет закончить операцию лапароскопическим способом. При этом холецистэктомия, начатая по технологии ЕЛД, претерпевает конверсию в холецистэктомию ЕЛД+.

Устройство доступа Икс-Кон имеет определенные конструктивные отличия от доступа Эндокона, не позволяющие выполнить холецистэктомию по технологии ЕЛД у больных с избыточной массой тела. Главная его особенность — меньший диаметр рабочего канала, равный 20 мм, через который не представляется возможным создать необходимую триангуляцию рабочих частей специальных инструментов и обеспечить достаточную тракцию желчного пузыря. В связи с этим, используя исходный мультипорт у больных с избыточной массой тела, а тем более с ожирением, мы исходно планируем установку дополнительного троакара.

Для успешного введения Икс-Кона, состоящего из двух полуконусов, выполняем продольный трансумбиликальный разрез длиной около 20 мм — целенаправленно немного меньше диаметра шейки Икс-Кона, составляющего 25 мм, что позволяет добиться герметичности брюшной полости без дополнительных швов за счет умеренного натяжения апоневроза и брюшины. Затем в брюшную полость поочередно вводим «ножки» — конструктивно изогнутые продолжения полуконусов, одновременно ими же осуществляя лапаролифтинг. По специальным направляющим с некоторым усилием складываем полуконусы, формируя единый перевернутый конус.

Добиться триангуляции рабочих частей специально изогнутых инструментов, необходимой для прецизионных манипуляций у больных с избыточной массой тела и ожирением, удается путем приложения значительных угловых усилий на их рукоятки, что зачастую приводит к конфликту между инструментами и стенками рабочих каналов мультипортов. Возникающее при этом изменение угла визуализации подпеченочного пространства нивелируется поворотом оптики, скошенной под углом 30°, по оси либо сменой ее позиции в соседний порт.

Удалить желчный пузырь из брюшной полости при холецистэктомии из ЕЛД и холецистэктомии ЕЛД+ намного проще, чем при ТЛХЭ и КМЛХЭ. Эластичность тканей брюшной стенки и длина исходно выполненных оперативных доступов для установки Эндокона и Икс-Кона позволяют извлечь желчный пузырь практически при любых размерах находящихся в нем конкрементов без увеличения длины операционного доступа в пупочной области, что необходимо выполнять при ТЛХЭ и КМЛХЭ.

В подтверждение возможностей технологии ЕЛД+ приводим клинический пример.

Больная Г., 69 лет, поступила в клинику 04.04.16 с диагнозом: хронический калькулезный холецистит. При росте 162 см масса ее тела составила 131,7 кг, ИМТ был равен 50,2 кг/м2, что соответствует ожирению III степени по классификации ВОЗ. Ультразвуковая картина органов брюшной полости: желчный пузырь размером 13×4 см, полностью выполнен крупными конкрементами, один из которых в максимальном измерении равен 55 мм; диаметр общего желчного протока 6 мм, состав его гомогенный. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, инсулинзависимая форма; ИБС, кардиосклероз; гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия II степени, риск 4. Учитывая ИМТ, размер конкрементов, 07.04 была выполнена холецистэктомия ЕЛД+. Через рассеченное до 4 см пупочное кольцо был установлен и герметизирован 4 швами мультипорт Эндокон, в правом мезогастрии — дополнительный 11-миллиметровый порт, желчный пузырь удален. Необходимости в расширении трансумбиликального доступа при извлечении желчного пузыря из брюшной полости не возникло. Препарат: слизистая желчного пузыря атрофирована, в его полости 4 крупных конкремента диаметром около 30, 40, 50 и 55 мм (см. рисунок). Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на амбулаторное лечение через 4 дня. При УЗИ брюшной полости через 7 мес после операции патологических изменений не выявлено, послеоперационной грыжи нет. Масса тела женщины снизилась до 120 кг, ИМТ 45,7 кг/м2.

Конкременты желчного пузыря после холецистэктомии ЕЛД+.

Результаты и обсуждение

Ближайшие результаты лечения пациентов мы оценивали по продолжительности лапароскопической холецистэктомии и послеоперационного лечения в стационаре, выраженности болевого синдрома через 24 ч после операции по визуально-аналоговой и цифровой рейтинговой шкалам (ВАШ и ЦРШ). При оценке статистической значимости результатов было выявлено отклонение от нормального распределения по исследуемым признакам, в связи с чем использован непараметрический критерий Крускала—Уоллиса (Н).

В исследуемом ряду групп пациентов, перенесших различные варианты хирургического лечения желчнокаменной болезни (ТЛХЭ, холецистэктомию ЕЛД+, холецистэктомию из ЕЛД), отмечено уменьшение продолжительности операции и среднего срока послеоперационного пребывания в стационаре, однако выявленные различия статистически значимыми не оказались. Статистически значимую (р<0,05) наименьшую выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде (через 24 ч) мы отметили в группе ЕЛД: по шкале ВАШ 3,7±0,6 балла, по шкале ЦРШ 3,5±0,6 балла (табл. 2).

Таблица 2. Результаты лечения пациентов

Послеоперационные осложнения наблюдали у 5 (5,7%) из 88 пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Внутрибрюшное кровотечение из пузырной артерии у 2 (2,3%) больных после ТЛХЭ было остановлено клипированием при релапароскопии. У 1 (1,13%) пациента этой группы при контрольном УЗИ был выявлен холедохолитиаз, что потребовало эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией.

В группе ЕЛД+ у 2 (2,3%) больных возникли осложнения, приведшие к летальному исходу, который непосредственно с технологией выполнения оперативного вмешательства был связан у 1 (1,13%). При установке устройства доступа Икс-Кон между фиксирующими элементами полуконусов была ущемлена поперечная ободочная кишка, распластанная вместе с брыжейкой и большим сальником по передней брюшной стенке за счет интимных висцеропариетальных сращений. В течение суток произошла перфорация ранее ущемленного участка кишки. В срочном порядке выполнена лапаротомия, резекция поперечной ободочной кишки, назоинтестинальная интубация. Через сутки на фоне полиорганной недостаточности зафиксирован летальный исход. Еще в 1 (1,13%) наблюдении послеоперационный период осложнился двусторонней вирусной пневмонией (грипп H1N1), на 9-е сутки на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности констатирован летальный исход.

Контрольное обследование через 6 и 12 мес после выписки из стационара прошли 56 (63,6%) пациентов. Послеоперационную вентральную грыжу выявили у 1 (1,13%) больной после холецистэктомии из ЕЛД, у которой в раннем послеоперационном периоде на фоне инсулинзависимого сахарного диабета произошло нагноение раны.

Таким образом, у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, страдающих желчнокаменной болезнью, лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора, несмотря на возникающие технические трудности, связанные с большим размером брюшной полости и толщиной передней брюшной стенки. Минимизация хирургической агрессии позволяет активизировать больных этой категории в ранние сроки, избежать возможных тромбоэмболических осложнений, улучшив результаты их лечения. Мы считаем технически возможным и оправданным применение технологий ЕЛД и ЕЛД+ у пациентов с избы-точной массой тела и ожирением при условии соблюдения прецизионности выполняемых манипуляций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail