Избыточная масса тела и ожирение — это серьезная медико-социальная проблема, актуальность которой прежде всего определяется масштабом ее распространения. Около 1,1 млрд человек в мире имеют избыточную массу тела [15]. На территории СНГ 30% лиц трудоспособного возраста страдают ожирением. Патологическое, или морбидное, ожирение, критерием которого является индекс массы тела (ИМТ) больше 40 кг/м², наблюдается у 2—4% населения планеты, а к 2025 г. от ожирения будут страдать 40% мужчин и 50% женщин [14].

Желчнокаменная болезнь — одно из самых распространенных хирургических заболеваний, являющееся причиной госпитализации в хирургические стационары 30% больных. При избыточной массе тела происходит перенасыщение желчи холестерином, вследствие чего возрастают индекс ее литогенности и соответственно частота развития желчнокаменной болезни, превышающая среднестатистические показатели и достигающая в такой ситуации 50—60% [12]. У 20% больных желчнокаменная болезнь сочетается с ожирением, у 5% — с его патологической формой [10]. Наличие острого калькулезного холецистита обусловливает наиболее сложную клиническую ситуацию у пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, а ожирение увеличивает риск осложнений при оперативных вмешательствах [9].

Лапароскопическая холецистэктомия — предпочтительный вариант хирургического вмешательства для всех групп пациентов с желчнокаменной болезнью, в том числе с избыточной массой тела и ожирением [6]. В результате стремления хирургов к радикальному сокращению длины оперативного доступа появилась минилапаротомная технология, снижение диаметра рабочих инструментов повлекло за собой развитие минилапароскопии, а уменьшение количества разрезов на передней брюшной стенке — к хирургии единого лапароскопического доступа (ЕЛД) [5, 8, 11].

Для больных калькулезным холециститом значимым прогностическим фактором возможной конверсии лапароскопического доступа в лапаротомный служит показатель ИМТ, превышающий 30 кг/м², поэтому эндоскопические хирурги считают одним из условий успешного выполнения холецистэктомии по технологии ЕЛД наличие у пациентов ИМТ, равного или менее 30 кг/м² [1, 4]. Несмотря на технические трудности, возникающие во время лапароскопической холецистэктомии, что связано с толщиной передней брюшной стенки и объемом брюшной полости, а также сложности дифференцировки анатомических структур и исходно имеющуюся высокую вероятность развития тромбоэмболии, применение минимально инвазивных технологий у больных с избыточной массой тела и ожирением рационально как в плановой, так и в неотложной хирургии [2, 3, 7, 13].

В период с 2011 по 2016 г. мы выполнили лапароскопическую холецистэктомию у 538 больных, которые были разделены в зависимости от варианта перенесенной операции на 4 группы: традиционная лапароскопическая холецистэктомия — ТЛХЭ — (n=176), холецистэктомия из ЕЛД (n=91), холецистэктомия по технологии ЕЛД с троакарной поддержкой — ЕЛД+ (n=211), комбинированная минилапароскопическая холецистэктомия — КМЛХЭ (n=60). Из них 88 (16,4%) пациентов имели избыточную массу тела и ожирение: 33 (6,1%) перенесли ТЛХЭ, 12 (2,3%) — холецистэктомию по технологии ЕЛД, 43 (8,0%) — холецистэктомию по технологии ЕЛД+ (табл. 1). В нашем исследовании максимальное значение ИМТ, равное 52,3 кг/м², констатировано у пациентки из группы ЕЛД+.

Одним из технически трудных этапов ТЛХЭ у пациентов с избыточной массой тела и ожирением является введение иглы Вереша для создания пневмоперитонеума и первого 11-миллиметрового троакара для видеокамеры. В этой ситуации довольно трудно выполнить лапаролифтинг на безопасную высоту и дифференцировать тактильные ощущения при прохождении иглой через переднюю брюшную стенку, что может сопровождаться нагнетанием газа в предбрюшинную клетчатку. Газовая сепарация тканей приводит к образованию искусственного пространства значительного размера, в которое попадает первый 11-миллиметровый троакар и его длины не хватает, чтобы перфорировать париетальную брюшину. После эндоскопической визуализации невскрытой брюшины приходится выполнять дополнительные манипуляции для создания в ней «окна», через которое уже без усилий проходит троакар.

С целью предупреждения развития подобных ситуаций мы предпочитаем выполнять открытую безгазовую лапароскопию, послойно вскрывая брюшную полость из минилапаротомного доступа длиной 25—30 мм, визуально контролируя установку гильзы 11-миллиметрового троакара с последующей герметизацией раны вокруг нее узловыми швами.

Техника установки через пупочное кольцо в брюшную полость мультипортов Эндокон и Икс-Кон для выполнения холецистэктомии по технологии ЕЛД и ЕЛД+ соответственно имеет определенные нюансы, связанные с конструктивными особенностями этих устройств. Значимым фактором, определяющим возможность применения однопортовых технологий, является выраженность подкожной жировой клетчатки в пупочной области, так как высота усеченных конусов, образованных стенками мультипортов от их шеек, находящихся непосредственно в ранах на уровне париетальная брюшина—апоневроз, до оснований, которые закрываются специальными устройствами — герметичной пластиной и съемным уплотнителем, составляет 53 мм у Эндокона и 45 мм у Икс-Кона.

Для инсталляции Эндокона выполняем продольный трансумбиликальный разрез длиной около 40 мм, у каждого угла раны накладываем по два узловых шва-держалки, осуществляем их тракцию вверх и в стороны с «ввинчиванием» Эндокона.

Преодолевая интраоперационные технические сложности при выполнении лапароскопической холецистэктомии по технологии ЕЛД, связанные со значительным ограничением подвижности специальных изогнутых инструментов, что не позволяет достигнуть желаемой триангуляции их рабочих частей, мы пришли к выводу: в непростых ситуациях установка дополнительного порта позволяет закончить операцию лапароскопическим способом. При этом холецистэктомия, начатая по технологии ЕЛД, претерпевает конверсию в холецистэктомию ЕЛД+.

Устройство доступа Икс-Кон имеет определенные конструктивные отличия от доступа Эндокона, не позволяющие выполнить холецистэктомию по технологии ЕЛД у больных с избыточной массой тела. Главная его особенность — меньший диаметр рабочего канала, равный 20 мм, через который не представляется возможным создать необходимую триангуляцию рабочих частей специальных инструментов и обеспечить достаточную тракцию желчного пузыря. В связи с этим, используя исходный мультипорт у больных с избыточной массой тела, а тем более с ожирением, мы исходно планируем установку дополнительного троакара.

Для успешного введения Икс-Кона, состоящего из двух полуконусов, выполняем продольный трансумбиликальный разрез длиной около 20 мм — целенаправленно немного меньше диаметра шейки Икс-Кона, составляющего 25 мм, что позволяет добиться герметичности брюшной полости без дополнительных швов за счет умеренного натяжения апоневроза и брюшины. Затем в брюшную полость поочередно вводим «ножки» — конструктивно изогнутые продолжения полуконусов, одновременно ими же осуществляя лапаролифтинг. По специальным направляющим с некоторым усилием складываем полуконусы, формируя единый перевернутый конус.

Добиться триангуляции рабочих частей специально изогнутых инструментов, необходимой для прецизионных манипуляций у больных с избыточной массой тела и ожирением, удается путем приложения значительных угловых усилий на их рукоятки, что зачастую приводит к конфликту между инструментами и стенками рабочих каналов мультипортов. Возникающее при этом изменение угла визуализации подпеченочного пространства нивелируется поворотом оптики, скошенной под углом 30°, по оси либо сменой ее позиции в соседний порт.

Удалить желчный пузырь из брюшной полости при холецистэктомии из ЕЛД и холецистэктомии ЕЛД+ намного проще, чем при ТЛХЭ и КМЛХЭ. Эластичность тканей брюшной стенки и длина исходно выполненных оперативных доступов для установки Эндокона и Икс-Кона позволяют извлечь желчный пузырь практически при любых размерах находящихся в нем конкрементов без увеличения длины операционного доступа в пупочной области, что необходимо выполнять при ТЛХЭ и КМЛХЭ.

В подтверждение возможностей технологии ЕЛД+ приводим клинический пример.

Больная Г., 69 лет, поступила в клинику 04.04.16 с диагнозом: хронический калькулезный холецистит. При росте 162 см масса ее тела составила 131,7 кг, ИМТ был равен 50,2 кг/м², что соответствует ожирению III степени по классификации ВОЗ. Ультразвуковая картина органов брюшной полости: желчный пузырь размером 13×4 см, полностью выполнен крупными конкрементами, один из которых в максимальном измерении равен 55 мм; диаметр общего желчного протока 6 мм, состав его гомогенный. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, инсулинзависимая форма; ИБС, кардиосклероз; гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия II степени, риск 4. Учитывая ИМТ, размер конкрементов, 07.04 была выполнена холецистэктомия ЕЛД+. Через рассеченное до 4 см пупочное кольцо был установлен и герметизирован 4 швами мультипорт Эндокон, в правом мезогастрии — дополнительный 11-миллиметровый порт, желчный пузырь удален. Необходимости в расширении трансумбиликального доступа при извлечении желчного пузыря из брюшной полости не возникло. Препарат: слизистая желчного пузыря атрофирована, в его полости 4 крупных конкремента диаметром около 30, 40, 50 и 55 мм (см. рисунок). Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на амбулаторное лечение через 4 дня. При УЗИ брюшной полости через 7 мес после операции патологических изменений не выявлено, послеоперационной грыжи нет. Масса тела женщины снизилась до 120 кг, ИМТ 45,7 кг/м².

Ближайшие результаты лечения пациентов мы оценивали по продолжительности лапароскопической холецистэктомии и послеоперационного лечения в стационаре, выраженности болевого синдрома через 24 ч после операции по визуально-аналоговой и цифровой рейтинговой шкалам (ВАШ и ЦРШ). При оценке статистической значимости результатов было выявлено отклонение от нормального распределения по исследуемым признакам, в связи с чем использован непараметрический критерий Крускала—Уоллиса (Н).

В исследуемом ряду групп пациентов, перенесших различные варианты хирургического лечения желчнокаменной болезни (ТЛХЭ, холецистэктомию ЕЛД+, холецистэктомию из ЕЛД), отмечено уменьшение продолжительности операции и среднего срока послеоперационного пребывания в стационаре, однако выявленные различия статистически значимыми не оказались. Статистически значимую (р<0,05) наименьшую выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде (через 24 ч) мы отметили в группе ЕЛД: по шкале ВАШ 3,7±0,6 балла, по шкале ЦРШ 3,5±0,6 балла (табл. 2).

Послеоперационные осложнения наблюдали у 5 (5,7%) из 88 пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Внутрибрюшное кровотечение из пузырной артерии у 2 (2,3%) больных после ТЛХЭ было остановлено клипированием при релапароскопии. У 1 (1,13%) пациента этой группы при контрольном УЗИ был выявлен холедохолитиаз, что потребовало эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией.

В группе ЕЛД+ у 2 (2,3%) больных возникли осложнения, приведшие к летальному исходу, который непосредственно с технологией выполнения оперативного вмешательства был связан у 1 (1,13%). При установке устройства доступа Икс-Кон между фиксирующими элементами полуконусов была ущемлена поперечная ободочная кишка, распластанная вместе с брыжейкой и большим сальником по передней брюшной стенке за счет интимных висцеропариетальных сращений. В течение суток произошла перфорация ранее ущемленного участка кишки. В срочном порядке выполнена лапаротомия, резекция поперечной ободочной кишки, назоинтестинальная интубация. Через сутки на фоне полиорганной недостаточности зафиксирован летальный исход. Еще в 1 (1,13%) наблюдении послеоперационный период осложнился двусторонней вирусной пневмонией (грипп H1N1), на 9-е сутки на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности констатирован летальный исход.

Контрольное обследование через 6 и 12 мес после выписки из стационара прошли 56 (63,6%) пациентов. Послеоперационную вентральную грыжу выявили у 1 (1,13%) больной после холецистэктомии из ЕЛД, у которой в раннем послеоперационном периоде на фоне инсулинзависимого сахарного диабета произошло нагноение раны.

Таким образом, у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, страдающих желчнокаменной болезнью, лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора, несмотря на возникающие технические трудности, связанные с большим размером брюшной полости и толщиной передней брюшной стенки. Минимизация хирургической агрессии позволяет активизировать больных этой категории в ранние сроки, избежать возможных тромбоэмболических осложнений, улучшив результаты их лечения. Мы считаем технически возможным и оправданным применение технологий ЕЛД и ЕЛД+ у пациентов с избы-точной массой тела и ожирением при условии соблюдения прецизионности выполняемых манипуляций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.