У детей с последствиями спинномозговой грыжи наблюдаются различные ортопедические проблемы, появляющиеся в течение всей жизни. Проблема паралитического подвывиха и вывиха бедра в отечественной литературе представлена единичными публикациями, а в зарубежных медицинских журналах, напротив, встречается значительное количество иногда противоречивых работ, затрагивающих проблемы диагностики и лечения заболеваний тазобедренных суставов у детей с последствиями спинномозговых грыж [1, 2, 6]. Отсутствие систематизированного алгоритма диагностики и хирургической тактики лечения подвывиха и вывиха бедра у детей с последствиями спинномозговых грыж обусловливает актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — определить тактику хирургического лечения подвывиха и вывиха бедра у детей с последствиями спинномозговых грыж.

В НИДОИ им. Г.И. Турнера Минздрава России в период с 2006 по 2016 г. проведены обследование и лечение 134 пациентов с последствиями спинномозговых грыж с подвывихом и вывихом бедра. В нашем исследовании мы использовали стандартные рентгенологические проекции для оценки соотношений в тазобедренном суставе. В качестве показателя, определяющего градации степени рентгенологических нарушений в тазобедренном суставе, мы пользовались наиболее распространенным критерием для фронтальной плоскости — индексом миграции. Для определения подвывиха бедра мы считали значение индекса миграции более 40%. Вывих бедра характеризовался полным разобщением ацетабулярной и бедренной суставных поверхностей. Все пациенты были разделены на три возрастные группы: 1-я — от 1 мес до 3 лет, 2-я — от 3 до 7 лет, 3-я — от 7 до 17 лет.

Исследование построено на сравнительном анализе результатов обследования и лечения пациентов двух групп — основной и контрольной. Основная группа представлена 69 пациентами, которым проведено хирургическое лечение, направленное на стабилизацию тазобедренного сустава, в контрольной группе (65 детей) хирургическое лечение по поводу подвывиха и вывиха бедра не осуществлялось.

С целью устранения подвывиха и вывиха бедра мы выполняли реконструктивные операции, включавшие вмешательства как на бедренном, так и на тазовом компоненте сустава. Остеотомию бедренной кости производили во всех случаях реконструкции сустава по общепринятой методике с учетом исходных параметров шеечно-диафизарного угла и угла антеторсии. Коррекцию изменений тазового компонента сустава осуществляли с учетом возраста пациента, АИ, а также изменений значений углов переднего и заднего края вертлужной впадины (УПК и УЗК), определенных с помощью компьютерной томографии (КТ) тазобедренных суставов.

При обследовании определяли нейросегментарный уровень по методике Sharrаrd, основанной на принципе оценки силы (в баллах) основных мышечных групп нижних конечностей, иннервирующихся соответствующим нейросегментом [3, 4]. С учетом нейросегментарного уровня нами выделены две клинические подгруппы в основной и контрольной группах пациентов: пациенты с высокими нейросегментарными уровнями — грудным и LI—LII (основная группа — 24 пациента, контрольная группа — 30 пациентов); пациенты с низкими нейросегментарными уровнями — LIII—LIV, LV—SI (основная группа — 45 пациентов, контрольная группа — 35 пациентов).

До 2009 г. критерием включения в основную группу детей, которым проводили оперативное лечение, являлось наличие подвывиха или вывиха бедра независимо от нейросегментарного уровня, а критерием включения в контрольную группу пациентов, которым не проводили оперативное лечение, являлось наличие декомпенсированного соматического заболевания или отказ родителей от хирургического лечения. После 2009 г. критерием включения в основную группу было наличие подвывиха и вывиха бедра при нейросегментарных уровнях LIII—LIV и LV—SI, а критерием включения в контрольную группу — противопоказания к оперативному лечению в связи с наличием подвывиха или вывиха бедра с нейросегментарными уровнями грудным и LI—LII, соматического заболевания или отказ родителей от хирургического лечения.

Проведенный нами сравнительный анализ результатов транспозиции вертлужной впадины после остеотомии подвздошной кости по Salter (40 суставов) и ацетабулопластики по Pemberton (42 сустава) у детей с подвывихом и вывихом бедра включал оценку возможности коррекции тазового компонента деформации на основании результатов клинико-рентгенологического метода исследования.

Анализ данных литературы [5—7], а также ретроспективная оценка результатов консервативного лечения, проводившегося по месту жительства у 32 детей, поступивших на обследование в клинику института, подтвердили неэффективность лечения с использованием этапного гипсования и/или шин у этой категории пациентов с подвывихом и вывихом бедра. Ни у одного из этих пациентов не было достигнуто стойкого по времени положительного результата: релюксация происходила непосредственно после снятия гипсовой повязки или через несколько недель после этого. Кроме того, у 23 (72%) пациентов отмечались переломы длинных трубчатых костей на этапах консервативного лечения, у 13 из них этих переломов было более двух.

Таким образом, поскольку консервативное лечение, по данным как литературы, так и ретроспективного анализа, приведенного выше, не является эффективным, у детей до 3 лет при наличии подвывиха или вывиха бедра мы рекомендуем стандартное восстановительное лечение в соответствии с двигательным уровнем пациента для улучшения общей его моторики.

На основании результатов обследования и лечения нами проведена сравнительная оценка динамики двигательного уровня у пациентов с нейросегментарными уровнями грудным и LI—LII в основной и контрольной группах.

Как видно на рис. 1, ни у одного ребенка основной группы двигательный уровень в результате лечения не улучшился, а у 17 (71%) из 24 пациентов он ухудшился. Анализ возможных причин ухудшения двигательного уровня в послеоперационном периоде показал наличие у 17 из 24 пациентов спонтанных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей (т.е. без наличия очевидного травматического фактора), обусловленных выраженным остеопорозом, что часто случается у пациентов с таким заболеванием. В контрольной группе двигательные возможности улучшились у 9 (17%) из 30 пациентов. У 5 из 30 детей двигательные возможности ухудшились, и эти ухудшения также были связаны с переломами, полученными, как правило, в процессе восстановительного лечения. У остальных 16 пациентов двигательные возможности не изменились, и все они передвигались только в инвалидном кресле, у них отсутствовали контрактуры в тазобедренных суставах, которые мешали бы сидеть или лежать.

Таким образом, у пациентов с высокими нейросегментарными уровнями (грудной и LI—LII) хирургическое лечение подвывиха и вывиха бедра не только не способствовало улучшению двигательного уровня, но и у большинства детей (в нашем исследовании у 17 (71%) из 24) основной группы привело к его ухудшению.

Нами проведена сравнительная оценка динамики двигательного уровня у пациентов с нейросегментарными уровнями LIII—LIV и LV-SI в основной и контрольной группах.

Как видно на рис. 2, в результате хирургического лечения подвывиха и вывиха бедра в основной группе у 25 (55%) из 45 пациентов двигательный уровень улучшился. У 15 (33%) из 45 детей он сохранился на дооперационном уровне, причем у всех на момент операции имелся потенциально максимально возможный двигательный уровень и своевременно выполненное хирургическое лечение позволило сохранить достигнутые двигательные возможности ребенка. В то же время у 13 (37%) из 35 пациентов контрольной группы двигательные возможности ухудшились.

Хирургическое лечение при подвывихе и вывихе бедра способствовало улучшению двигательного уровня в 55% наблюдений, в то же время отсутствие хирургического лечения в контрольной группе привело к ухудшению двигательного уровня у 37% пациентов.

Таким образом, основным этапом планирования хирургического лечения является определение нейросегментарного уровня. Пациенты с нейросегментарными уровнями грудным и LI—LII нуждаются в наблюдении, улучшении двигательной функции и ортезировании. Как продемонстрировало наше исследование, хирургическое лечение подвывиха и вывиха бедра не показано пациентам этой группы, так как оно не только не улучшает функциональные результаты, но и сопровождается высоким показателем осложнений в виде переломов костей нижних конечностей.

Нами проведена сравнительная оценка изменения показателя АИ до и после операции. В результате транспозиции вертлужной впадины после остеотомии подвздошной кости этот показатель составил в среднем 40,2°, после ацетабулопластики — 29,8°. Поскольку стабильность тазобедренного сустава после операции достигается при АИ менее 10°, выполнение ацетабулопластики приведет к стабилизации сустава при исходной величине АИ не более 40°. В то же время транспозиция вертлужной впадины после остеотомии подвздошной кости дает возможность стабилизировать сустав и при более выраженных степенях скошенности свода вертлужной впадины (АИ более 40°). Таким образом, потенциал коррекции АИ после ацетабулопластики достаточен для стабилизации сустава с исходным ацетабулярным индексом менее 40°, но не позволяет рассчитывать на достижение стабильности сустава при исходной величине АИ более 40°, и в этих случаях мы рекомендуем выполнять транспозицию вертлужной впадины после остеотомии подвздошной кости.

Для сравнительной оценки возможности коррекции переднего и заднего края вертлужной впадины при выполнении хирургического вмешательства (транспозиции вертлужной впадины после остеотомии подвздошной кости и ацетабулопластики) нами изучена динамика соответствующих показателей по данным КТ-исследования тазобедренных суставов до и после хирургического лечения.

Показатели угла переднего и заднего края вертлужной впадины улучшались как после транспозиции вертлужной впадины после остеотомии подвздошной кости, так и после ацетабулопластики. Однако выполнение ацетабулопластики увеличивало стабильность тазобедренного сустава лучше, чем транспозиция вертлужной впадины после остеотомии подвздошной кости при дефиците заднего края вертлужной впадины, о чем свидетельствовали достоверные различия в изменениях показателя УЗК и СУ (р<0,05). В то же время отсутствовали достоверные различия в показателях УПК (р>0,05).

Изменение УЗК после транспозиции вертлужной впадины при выполнении полной остеотомии подвздошной кости составило в среднем 13,5°, после ацетабулопластики — 28,1°. Поскольку стабильность тазобедренного сустава после операции достигается при УЗК менее 60°, выполнение транспозиции вертлужной впадины после остеотомии подвздошной кости приведет к стабилизации сустава, но при исходной величине УЗК не более 70°, в то же время ацетабулопластика дает возможность стабилизировать сустав и при более выраженном дефиците заднего края (УЗК более 70°). Таким образом, потенциал коррекции УЗК после транспозиции вертлужной впадины при полной остеотомии подвздошной кости достаточен для стабилизации сустава с исходным УЗК менее 70°, но не позволяет рассчитывать на достижение стабильности сустава при исходной величине УЗК более 70°, и в таких ситуациях пациентам в возрасте от 3 до 7 лет мы рекомендуем выполнять ацетабулопластику. У пациентов старше 7 лет с подвывихом и вывихом бедра с нейросегментарными уровнями LIII—LIV и LV—SI с целью коррекции тазового компонента деформации мы рекомендуем выполнять тройную остеотомию таза.

Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения пациентов основной и контрольной групп с учетом их возраста, нейросегментарного уровня поражения, а также рентгенологических особенностей тазобедренного сустава позволил разработать дифференцированный алгоритм лечения детей с подвывихом и вывихом бедра при спинномозговых грыжах (рис. 3).

Таким образом, хирургическое лечение подвывиха и вывиха бедра не показано пациентам с высокими нейросегментарными уровнями, так как оно не приводит к улучшению двигательного уровня; детям с низкими нейросегментарными уровнями показано хирургическое лечение подвывиха и вывиха бедра, так как оно способствует улучшению двигательного уровня в 55% наблюдений, в то же время отсутствие хирургического лечения приводит к ухудшению двигательного уровня в 37% наблюдений. Параметрами, определяющими тактику хирургического лечения детей с последствиями спинномозговых грыж при наличии подвывиха и вывиха бедра, являются возраст пациента и величина ацетабулярного индекса: у пациентов 3—7 лет при ацетабулярном индексе менее 40° следует использовать ацетабулопластику, в остальных случаях необходимо выполнять транспозицию вертлужной впадины после подвздошной остеотомии таза; у пациентов старше 7 лет операцией выбора является тройная остеотомия таза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.