Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хрипун А.И.

Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Саликов А.В.

ГКБ №12, Москва

Прямиков А.Д.

Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Городская клиническая больница №12, Москва, Россия

Миронков А.Б.

ГУЗ "Городская клиническая больница №12" ДЗ Москвы

Асратян С.А.

Городская клиническая больница №12 Департамента здравоохранения Москвы

Абашин М.В.

Кафедра хирургии и эндоскопии ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Михайленко В.П.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.М. Буянова Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия

Ранняя реконструкция брахицефальных артерий как профилактика повторного ишемического инсульта

Авторы:

Хрипун А.И., Саликов А.В., Прямиков А.Д., Миронков А.Б., Асратян С.А., Абашин М.В., Михайленко В.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(7): 18‑23

Просмотров: 294

Загрузок: 5

Как цитировать:

Хрипун А.И., Саликов А.В., Прямиков А.Д., Миронков А.Б., Асратян С.А., Абашин М.В., Михайленко В.П. Ранняя реконструкция брахицефальных артерий как профилактика повторного ишемического инсульта. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(7):18‑23.
Khripun AI, Salikov AV, Priamikov AD, Mironkov AB, Asratian SA, Abashin MV, Mikhailenko VP. Early reconstruction of brachiocephalic arteries as a prevention of recurrent ischemic stroke. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(7):18‑23. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017718-23

?>

Введение

Мнения по поводу сроков выполнения реконструкции брахицефальных артерий после ишемического инсульта противоречивы и вызывают множество дебатов [19, 20]. Основной смысл раннего вмешательства на внутренней сонной артерии (ВСА) после ишемического инсульта заключается в профилактике повторного ишемического события, так как частота инсульта через 2—3 дня, 7 и 14 дней после исходного ишемического события, по данным мировой литературы, составляет 6,4, 19,5 и 26,1% соответственно [22]. По исследованиям других авторов, в течение первого месяца повторный инсульт развивается у 5—21% пациентов, при этом в 30% наблюдений он приводит к летальному исходу [12, 18]. B. Rantner и соавт. [21] указывают на тот факт, что при наличии осложненной симптомной атеросклеротической бляшки ВСА наиболее высок риск повторного ишемического события в первые 2 сут.

Тем не менее в настоящее время срок выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) у пациентов с малым, «неинвалидизирующим» инсультом (не более 3 баллов по шкале Rankin) определены отечественными и иностранными рекомендациями: в течение 2 нед от момента ишемического события [2, 5, 15]. Однако, по мнению ряда авторов, рекомендации по поводу операции в первые 2 нед от момента инсульта могут постепенно трансформироваться во вмешательство в сроки «настолько быстро, насколько это будет возможно» (as soon as possible) [20, 21].

Ряд авторов отмечают эффективность и безопасность ранней операции как метода профилактики повторных ишемических событий в каротидном бассейне у пациентов с ишемическим инсультом. Имеются также работы, указывающие на сопоставимые результаты по основным конечным точкам (инсульт, общая летальность, летальность от инсульта) независимо от срока операции на сонных артериях, т. е. демонстрирующие отсутствие преимуществ ранней реваскуляризации [1, 15].

Несколько противоречивы и неоднозначны мнения по поводу раннего стентирования ВСА, так как высок риск периоперационных осложнений в ранние сроки от начала ишемического события, как правило, на фоне осложненной атеросклеротической бляшки. По данным ряда авторов, стентирование ВСА в течение первых 48 ч после возникновения симптомов сопровождается значительно более высоким риском ишемических осложнений [20].

Неоднозначные мнения по поводу безопасности ранней реконструкции брахицефальных артерий в острой стадии ишемического инсульта послужили причиной данной демонстрации собственного опыта раннего хирургического лечения пациентов с симптомными поражениями брахицефальных артерий.

Материал и методы

В клинике в первые 7 дней от начала развития ишемического инсульта оперированы 7 пациентов (5 мужчин и 2 женщины), средний возраст составил 67±9 лет. Решение о необходимости выполнения ранней реконструкции внутренней сонной или подключичной артерии принимали на основании заключения консилиума, в который входили сосудистый хирург, нейрохирург, рентгенохирург, невролог и анестезиолог.

Средний срок выполнения реваскуляризации брахицефальных артерий после развития ишемического инсульта составил 4,6 сут (от 2 до 7 сут). Неврологический статус до и после оперативного лечения оценивали по шкале NIHSS, средний балл до операции у этих 7 пациентов составил 3,9±2,7, варьируя от 0 до 7. Еще одним важным моментом в нашей работе был тот факт, что оперативное лечение выполняли на фоне стабилизации неврологического состояния, т. е. так называемого неврологического плато [18]. Оперативное пособие (открытое или эндоваскулярное) выполняли на фоне стабильных показателей неврологического статуса по шкале NIHSS в течение 1—3 дней после инсульта.

Все пациенты имели ишемические очаги головного мозга на стороне стеноза или окклюзии брахицефальной артерии, подтвержденные данными компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Размер очага колебался от 4 до 32 мм, составляя в среднем 10 мм.

Все КЭЭ выполнены под эндотрахеальным наркозом в сочетании с блоком шейного сплетения. Объем оперативного вмешательства зависел от степени хирургического риска и локализации поражения брахицефальных артерий. Стентирование ВСА выполнено у 2 пациентов. Основным показанием к эндоваскулярному вмешательству явилось множественное окклюзионно-стенотическое поражение коронарных артерий по данным диагностической коронарографии, выполненной в рамках предоперационного обследования. Четырем пациентам произведена КЭЭ (эверсионная КЭЭ у 3, классическая КЭЭ с применением синтетической заплаты и внутреннего шунта у 1 больного). Наконец, у последнего пациента с окклюзией I сегмента левой подключичной артерии и стил-синдромом, явившимся причиной ишемического инсульта, выполнено стентирование окклюзированного сегмента подключичной артерии. Показанием к установке временного шунта при КЭЭ послужили ретроградное давление во ВСА менее 40 мм рт.ст. и отсутствие пульсовой волны.

В работе оценивали такие внутригоспитальные результаты, как гематома и кровотечение из послеоперационной раны, повторные ишемические события, инфаркт миокарда и летальный исход.

Результаты и обсуждение

Обобщенные результаты хирургического лечения пациентов с ишемическим инсультом представлены в таблице.

Результаты хирургического лечения пациентов с ишемическим инсультом

Случаев летального исхода и повторных послеоперационных ишемических инсультов в группе не было.

Осложнения развились у 2 пациентов: гематома послеоперационной раны, что обусловило необходимость ее ревизии и удаления (1), и интраоперационная транзиторная ишемическая атака (ТИА), развившаяся при стентировании ВСА на 5-е сутки от начала инсульта (1). Неврологическая симптоматика (афазия и правосторонний гемипарез) у последнего пациента развилась после баллонной ангиопластики стентированного сегмента ВСА, что, по данным ангиографии, привело к резкому замедлению скорости распространения и смыва контрастного вещества в бассейне ВСА до уровня устройства дистальной церебральной защиты. Этот феномен объясняется, по-видимому, эмболией атероматозных масс в устройство церебральной защиты и подтверждается полным купированием неврологической симптоматики после удаления защитного устройства.

С учетом мнения зарубежных авторов риск развития ишемических осложнений после стентирования ВСА, вероятно, наиболее высок в ранние сроки (первые 48 ч) после ишемического события, однако в описанном выше наблюдении эндоваскулярное вмешательство на ВСА даже на 5-е сутки от начала инсульта сопровождалось развитием интраоперационной ТИА.

Динамика неврологического статуса за госпитальный период после реконструкции брахицефальных артерий в наблюдавшейся нами группе имела положительный характер: средний балл неврологического дефицита снизился почти в 2 раза — с 3,9±2,7 до 2±1,7.

Большая часть современной литературы посвящена результатам реконструкции сонных артерий в первые 14 сут от начала ишемического события, в то время как работ, посвященных операциям на брахицефальных артериях в острой или острейшей стадии инсульта, не так много [7, 14, 21].

С.А. Папоян и соавт. [3] указывают на эффективность и безопасность КЭЭ в острой стадии ишемического инсульта. Случаев летального исхода и неврологических осложнений у оперированных 32 пациентов в сроки до 3 нед от момента инсульта не отмечалось. Критериями включения были стеноз ВСА 60% и более, а также неврологический дефицит до 3 баллов по шкале Rankin.

J. Meschia и соавт. [17] проанализировали различия в результатах хирургического лечения (КЭЭ или стентирование ВСА) в зависимости от начала развития ишемического события. В анализ были включены 1180 пациентов из исследования CREST, которые разделены на три группы в зависимости от сроков выполнения реваскуляризации сонной артерии: 1—14 дней, 15—60 сут и более 60 сут. Показатель периоперационный инсульт+летальность в группе ранней реваскуляризации не имел достоверных отличий от такового в двух группах, в которых операции выполняли позднее 15 сут. Авторы делают вывод, что сроки выполнения КЭЭ или стентирования ВСА не влияют на показатели безопасности этих процедур у пациентов с ишемическими событиями, причем независимо от метода реваскуляризации сонной артерии.

Проанализировав результаты раннего (до 14 сут от момента возникновения инсульта) и позднего (более 14 сут) стентирования ВСА, L. de Castro-Afonso и соавт. [10] получили сопоставимые результаты по основным ранним — до 30 сут (инсульт и внутричерепное кровоизлияние) и отсроченным — 30 сут и 12 мес — показателям (MACCE). Авторы указывают, что раннее стентирование ВСА может быть безопасно выполнено при объеме ишемического поражения головного мозга не более 1/3 бассейна средней мозговой артерии.

В те же сроки в работе E. Charmoille и соавт. [8] проанализированы результаты ранней (1—14 сут, в среднем 9,3 дня) и отсроченной (более 14 дней) КЭЭ у пациентов с симптомным стенозом. Тридцатидневный показатель инсульт + летальность в группе ранней реконструкции ВСА составил 1,7% против 3,5% в группе отсроченной КЭЭ. В те же сроки показатель инсульт + инфаркт миокарда + летальность составил в ранней и отсроченной группах 1,7 и 5,9% соответственно. Авторы указывают на сопоставимые основные результаты в обеих группах.

В работе М.С. Михайлова и соавт. [1] представлены результаты хирургического лечения 55 пациентов, оперированных в остром периоде ишемического инсульта. Основными критериями включения в исследование являлись тяжесть неврологического дефицита по шкале Rankin 4 балла или менее, по шкале NIHSS не более 15 баллов и размер ишемического очага не более 60 мм. Оперативные пособия различного объема и характера выполнялись в сроки от 1 до 18 сут с момента появления первых симптомов ишемического инсульта. Летальность составила 3,6% (2 больных), причиной смерти явилась полиорганная недостаточность; по данным аутопсии признаков повторного инсульта выявлено не было. Средний балл неврологического дефекта по шкале NIHSS после реконструкции сонных артерий снизился с 5,58 до 1,83. Регресс неврологической симптоматики после операции отмечен у 46 (83%) пациентов, полное восстановление неврологического дефицита (0 баллов по шкале Rankin) достигнуто в 9 (20%) наблюдениях. По мнению авторов, реконструкция сонных артерий в первые 18 сут от начала развития ишемического инсульта у большинства пациентов сопровождается регрессом неврологического дефицита без геморрагических и реперфузионных осложнений.

Анализ результатов хирургического лечения пациентов, оперированных в сроки до 20 сут от начала ишемического события, представлен в работе A. Ivkošić и соавт. [16]. Оперированы 69 пациентов с 70—99% симптомным (ТИА или ишемический инсульт) стенозом ВСА, все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом и с использованием временного внутреннего шунта. Послеоперационный инсульт развился у 2 (2,63%) больных. Авторы делают вывод, что ранняя реконструкция сонной артерии более успешна в предупреждении повторных ишемических событий по сравнению с отсроченной КЭЭ, а риски послеоперационных осложнений сопоставимы с таковыми при отсроченной реконструкции сонной артерии.

Реконструкция ВСА, по мнению P. De Rango и соавт. [11], может быть безопасной в 1-ю неделю от начала развития ишемического события. Основанием для данного заключения явился метаанализ 47 работ, посвященных этой проблеме. Было показано, что периоперационный риск развития инсульта после КЭЭ и после стентирования ВСА составил 3,4 и 4,8% соответственно для пациентов, которым реконструкция была произведена в сроки до 15 сут от момента ишемического события. Показатель инсульт+летальность в те же сроки для КЭЭ и стентирования ВСА составил 3,8 и 6,9% соответственно. В сроки от 0 до 7 сут риск развития периоперационного инсульта составил 3,3% после КЭЭ и 4,8% после стентирования ВСА. В группе больных, которым КЭЭ выполняли в сроки до 48 ч, частота периоперационного инсульта, по данным авторов, составила 5,3%, однако этот показатель был различным при ишемическом инсульте и ТИА — 8% против 2,7% соответственно. Авторы считают, что КЭЭ может быть выполнена в сроки от 0 до 15 сут с общим риском периоперационного инсульта не более 3,5%, а для ТИА этот показатель составляет 4,8%. Подобные показатели риска развития периоперационного инсульта характерны и для более ранней реваскуляризации сонных артерий — от 0 до 7 сут после ишемического события.

I. Barbetta и соавт. [4] сравнили результаты лечения пациентов с ТИА и острым инсультом в средний срок 48 ч (13—117 ч). Авторами были сформированы три группы больных: IA группа — пациенты с ТИА (n=27), IB группа — больные с малым инсультом (n=52) и IC группа — пациенты с инсультом в ходу (n=11) — всего 90 больных. Послеоперационный инсульт развился в 0 (IA), 5,8% (IB) и 27,3% (IC) наблюдений. Общая послеоперационная летальность после срочной КЭЭ составила 4,4%, причинами смерти явились геморрагический инсульт (1), острый инфаркт миокарда (1) и тромбоэмболический инсульт (2). В связи с наихудшими результатами операции у пациентов с инсультом в развитии оперативное лечение этой категории больных, по мнению авторов, должно применяться только с большой осторожностью.

В период между 2001 и 2010 г. E. Ferrero и соавт. [13] у 176 пациентов оценили эффективность ранней КЭЭ — до 48 ч от момента ТИА или инсульта. Авторами были сформированы три клинические группы: 1-я группа (n=55) c единичной ТИА, 2-я группа (n=55) с множественными ТИА и 3-я группа (n=66) c инсультом (2, 3 или 4 балла по модифицированной шкале Rankin). Общий показатель ТИА + инсульт/инфаркт миокарда/смерть в течение 30 сут составил 3,9% (7 из 176 пациентов). Частота инсульта в 1, 2 и 3-й группе составила 1,8, 0 и 7,6% соответственно, разница между всеми группами недостоверна. Авторы указывают, что КЭЭ в сроки 48 ч от момента ишемического события может быть выполнена с приемлемыми рисками у тщательно отобранных пациентов. Основной задачей ранней КЭЭ является предупреждение повторного инсульта [14]. По мнению S. Bruls и соавт. [6], срочная КЭЭ (от 48 до 72 ч) должна выполняться у неврологически нестабильных пациентов, несмотря на то, что показатель периоперационный инсульт/летальность в этой группе незначительно превышает таковой в группе больных, которым КЭЭ выполняли в стандартные сроки от момента инсульта [6].

В проспективном одноцентровом исследовании оценены результаты хирургического лечения 48 неврологически нестабильных пациентов с ТИА и ишемическим инсультом, которым КЭЭ выполнена в течение первых 24 ч (от 1 до 24 ч, медиана 10,16±7,75 ч) от начала заболевания. В группе были 26 больных с ишемическим инсультом и нарастающим неврологическим дефицитом по шкале NIHSS и 22 пациента с тремя и более ТИА (NIHSS 0 баллов). Летальность составила 2%, умер один пациент с инсультом вследствие геморрагической трансформации ранее не выявленного ишемического очага головного мозга. По мнению авторов, срочная КЭЭ может рассматриваться как вариант хирургического лечения именно у неврологически нестабильных пациентов после быстрого протокола дообследования (КТ головного мозга и ультразвуковое дуплексное ангиосканирование) [7].

B. Rantner и соавт. [21] провели еще более подробный анализ результатов раннего хирургического лечения симптомного стеноза ВСА у 761 пациента (40,1% с ТИА, 2,3% с amarosis fugax и 38,6% с ишемическим инсультом). Авторами было сформировано четыре группы пациентов в зависимости от сроков выполнения КЭЭ: 0—2 дня, 3—7 и 8—14 дней, более 14 сут. Показатель инсульт+летальность составил 4,4, 1,8, 4,4 и 2,5% соответственно (p=0,25 для всех групп). По данным мультифакторного регрессионного анализа, сроки выполнения оперативного вмешательства не оказывали влияния на периоперационные результаты.

Еще более сократили сроки выполнения КЭЭ — до 6 ч — P. Gajin и соавт. [14]. Оперированы 58 пациентов (46 с рецидивирующими ТИА и 12 с инсультом в развитии), в группе ТИА не было повторных ишемических событий, в то время как у 3 (25%) больных в группе с инсультом по данным КТ головного мозга диагностировано повторное ишемическое повреждение головного мозга. Случаев летального исхода в раннем послеоперационном периоде не было. По мнению авторов, срочная КЭЭ (до 6 ч) является безопасным оперативным пособием с удовлетворительными показателями послеоперационных осложнений.

Тем не менее анализ Национальных регистров пациентов (27 839 клинических наблюдений), которым выполнена реконструкция ВСА при инсульте, показал, что оптимальным сроком выполнения оперативного пособия является конец 1-й недели после госпитализации [23].

Еще одним важным моментом при ранней реконструкции брахицефальных артерий, по мнению ряда авторов, является улучшение неврологического статуса пациентов [1, 4, 9]. Результаты хирургического лечения в группе ранней КЭЭ (0—14 сут) у 100 пациентов с неврологическим статусом NIHSS менее 5 баллов показали, что при отсутствии достоверной разницы по летальным исходам, инсульту и инфаркту миокарда неврологический статус улучшился именно у больных после ранней реваскуляризации ВСА [9]. У 79% пациентов после КЭЭ в средние сроки до 48 ч после ишемического события, по данным I. Barbetta и соавт. [4], имело место достоверное улучшение неврологического статуса по шкале NIHSS. В работе М.С. Михайлова и соавт. [1] средний балл неврологического дефицита по шкале NIHSS после реконструкции сонных артерий в первые 18 сут от момента инсульта снизился с 5,58 до 1,83.

В итоге, как показывают приведенные данные мировой литературы, однозначного мнения относительно сроков выполнения реконструкции брахицефальных артерий при ишемическом инсульте не существует, однако большинство авторов указывают на эффективность и относительную безопасность ранних вмешательств.

Таким образом, у тщательно отобранных пациентов с ишемическим инсультом (неврологический дефицит не более 3 баллов по шкале Rankin и не более 7 баллов по шкале NIHSS, размер ишемического очага не более 4 см) эффективно и безопасно может быть выполнена хирургическая профилактика повторного инсульта в ранние сроки (до 7 сут от начала ишемического события). Кроме того, реконструкция брахицефальных артерий в острой стадии инсульта может улучшать неврологический статус этих пациентов в послеоперационном периоде, снижая степень двигательных и чувствительных нарушений. Однако в настоящий момент отсутствуют четкие критерии включения пациентов в группу ранней реконструкции брахицефальных артерий и исключения из нее с учетом как степени неврологического дефицита, так и размера ишемического очага, поэтому наши результаты должны быть подтверждены более крупными исследованиями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: pryamikov80@rambler.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail