Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Рыков О.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва

Паршин Д.В.

УКБ №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава РФ, Москва

Цховребов А.Т.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Мирзоян О.С.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Фёдоров Д.Н.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Тарасова И.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Шестаков А.Л.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Результаты лечения рака желудка и метахромных метастазов в печени и легких

Авторы:

Рыков О.В., Паршин Д.В., Цховребов А.Т., Мирзоян О.С., Фёдоров Д.Н., Тарасова И.А., Шестаков А.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(6): 69‑71

Просмотров: 497

Загрузок: 10

Как цитировать:

Рыков О.В., Паршин Д.В., Цховребов А.Т., Мирзоян О.С., Фёдоров Д.Н., Тарасова И.А., Шестаков А.Л. Результаты лечения рака желудка и метахромных метастазов в печени и легких. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(6):69‑71.
Rykov OV, Parshin DV, Tskhovrebov AT, Mirzoyan OS, Fedorov DN, Tarasova IA, Shestakov AL. Results of treatment of gastric cancer and metachromic metastases in liver and lungs. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(6):69‑71. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017669-71

?>

Введение

В последнее время прослеживается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка, однако он по-прежнему остается одной из основных причин смерти от онкологических заболеваний. По оценкам ВОЗ, в 2012 г. рак желудка занимал 5-е место в структуре злокачественных заболеваний и 3-е место среди причин смерти от них [1—4]. Общая 5-летняя выживаемость остается низкой и составляет не более 18—30%, отдаленные результаты лечения неутешительны [5, 6]. Основным методом лечения рака желудка, дающим возможность надеяться на радикальное излечение, является хирургическое вмешательство [7, 8]. Однако отдаленный результат лечения пока не отвечает желаемому [9].

Большинство рецидивов рака желудка развивается в течение 3 лет после операции. Развитие рецидива независимо от его локализации является фатальным событием, продолжительность жизни больных после его диагностики составляет в среднем 4 мес и не зависит от морфологического строения опухоли [10, 11]. В связи с этим хотим поделиться опытом хирургического лечения пациента с метастазами рака желудка в печень и легкие, которому произведены многократные хирургические вмешательства, пациент находится под наблюдением в течение 80 мес.

Больной Б., 50 лет, поступил в отделение хирургическое I РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в феврале 2011 г. с диагнозом: солитарный метастаз рака желудка в VIII сегмент печени, состояние после субтотальной резекции желудка по Бильрот-II и лимфодиссекции.

При поступлении предъявлял жалобы на чувство дискомфорта в правом подреберье, периодически возникающую тошноту.

Анамнез заболевания: в марте 2010 г. по месту жительства была выполнена субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот-II, лимфодиссекция (неуточненного объема) по поводу умеренно дифференцированной аденокарциномы антрального отдела желудка T3N2M0. В дальнейшем по месту жительства было проведено 6 курсов химиотерапии по схеме цисплатин + 5-фторурацил. Спустя 10 мес стали беспокоить чувство дискомфорта в правом подреберье, периодически возникающая тошнота. При амбулаторном обследовании: по результатам компьютерной томографии (КТ) диагностирован солитарный метастаз в правую долю печени (VII—VIII сегменты).

В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского проведено комплексное обследование.

Рентгенологическое исследование: в верхней доле левого легкого определяется тень округлой формы однородной структуры, высокой плотности с ровными, четкими контурами, что расценено как последствие перенесенного ранее туберкулезного процесса.

УЗИ: в проекции VII—VIII сегментов печени определяется несколько сливающихся очаговых образований общим размером 10×12 см с анэхогенными включениями размером до 4,4—4,7 см, в целом очаги умеренно повышенной эхогенности; желчный пузырь размером 3,3×10 см, в области шейки желчного пузыря имеется лимфоузел диаметром 1 см, признаков желчной гипертензии нет.

КТ: структура паренхимы печени негомогенная за счет единичного неоднородного образования кистозно-солитарной структуры, размером 12,8×7,5 см, образование нижним контуром прилежит к правой ветви воротной вены и сдавливает ее, частично распространяется на ствол, медиальным контуром смещает нижнюю полую вену.

18.01.11 произведена лапаротомия в правом подреберье. В VII—VIII сегментах печени выявлена опухоль размером 14×12 см, располагающаяся интрапаренхиматозно. Выявлены увеличенные лимфоузлы в области гепатодуоденальной связки, культя желудка без патологических изменений. Произведено интраоперационное УЗИ, данных о наличии дополнительных метастазов в ткани печени не выявлено. Выполнена правосторонняя гемигепатэктомия с лимфодиссекцией по ходу общей печеночной артерии и гепатодуоденальной связки.

При гистологическом исследовании удаленного препарата обнаружен метастаз аденокарциномы с обширными участками некроза и слизеобразованием (рис. 1). По линии резекции роста опухоли не обнаружено.

Рис. 1. Операция правосторонней гемигепатэктомии от 18.01.11. В препарате фрагменты ткани печени с метастазом аденокарциномы: отмечается слабо выраженное слизеобразование, некротические изменения ткани опухоли. В прилежащей ткани печени — умеренно выраженный фиброз, диффузная лимфоидная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 50.

В послеоперационном периоде наблюдалось выделение желчи по дренажу, на фоне консервативной терапии отмечена положительная динамика, дренажи из брюшной полости удалены на 18-е сутки после операции, в удовлетворительном состоянии пациент выписан на 21-е сутки.

При плановом обследовании в 2012 г. было обнаружено образование в SIII левого легкого, рекомендовано динамическое наблюдение. При контрольном обследовании в марте 2013 г. отмечена отрицательная динамика в виде увеличения размера образования. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для оперативного лечения.

Рентгенография груди: в SIII левого легкого определяется два патологических образования неправильной округлой формы, с четкими неровными контурами, размером 18×18 и 16×9 мм.

Данные КТ соответствовали периферическому раку SIII левого легкого с наличием единичной очаговой тени в окружающей легочной ткани. В связи с этим 17.04.13 выполнена операция: левосторонняя торакотомия, верхняя лобэктомия слева с медиастинальной лимфодиссекцией. Морфологическое заключение: в верхней доле легкого метастаз умеренно дифференцированной аденокарциномы желудка с выраженным воспалением (рис. 2). Послеоперационный период протекал без осложнений.

Рис. 2. Операция верхняя лобэктомия слева от 17.04.13). В препарате фрагменты ткани легкого с участками роста умеренно дифференцированной аденокарциномы: отмечаются очаговые некротические изменения ткани опухоли, очаговая лимфоидная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 50 (слева), 100 (справа).

При контрольной КТ в ноябре 2013 г. были диагностированы единичные образования в правом легком. Пациент госпитализирован в отделение торакальной хирургии УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для оперативного лечения.

Рентгенологическое исследование: определяется два вторичных очага в SIII и SVI правого легкого.

02.12.13 выполнена операция — торакотомия справа, атипичная резекция верхней и нижней долей правого легкого. Гистологическое заключение: метастаз умеренно дифференцированной аденокарциномы желудка с выраженным воспалением (рис. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений.

Рис. 3. Операция атипичной резекции верхней и нижней доли правого легкого от 02.12.13). В препарате фрагменты ткани легкого с участками роста умеренно дифференцированной аденокарциномы: отмечаются мелкие фокусы некроза ткани опухоли, слабо выраженная очаговая лимфоидная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 50.

В последующем по месту жительства проведено 6 курсов химиотерапии цисплатин + 5-фторурацил.

В настоящее время после первой операции по поводу опухоли желудка прошло более 80 мес. При обследовании осенью 2016 г. данных о рецидиве заболевания получено не было.

Гистологические препараты консультированы в отделении патологической анатомии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. При детальном изучении операционного материала подтверждено, что образования печени и обоих легких являются метастазами умеренно дифференцированной аденокарциномы желудка.

Обсуждение

Метастазы в печень и легкие представляют собой наиболее частые и в большинстве случаев трудноизлечимые осложнения злокачественных заболеваний, в том числе рака желудка.

В настоящее время прослеживается стойкая тенденция к увеличению уровня заболеваемости как первичным, так и метастатическим раком печени [12]. У каждого третьего онкологического больного независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота метастазирования возрастает до 50% [13, 14]. Согласно данным литературы, средняя продолжительность жизни пациентов с метастазами в печени без лечения составляет 12 мес, при этом 5 лет не проживает ни один такой пациент, в случае хирургического лечения показатель общей 5-летней выживаемости не превышает 30% [15]. В то время, как хирургическое лечение больных с метастазами колоректального рака в печени является стандартом, роль резекции печени в лечении пациентов с неколоректальными метастазами остается неопределенной. Это связано с многообразием нозологических форм и их биологических свойств, разных подходов к диагностике и лечению, а также с общим прогнозом заболевания.

Частота опухолевого поражения легких метастазами рака желудка может достигать 50% [16—18]. Хирургическое лечение при метастазах рака желудка в легкие показано редко, поскольку метастазы чаще бывают множественными и имеют агрессивное течение [19]. Резектабельные одиночные метастазы легких встречаются только у 0,1% больных, перенесших резекцию желудка по поводу рака [20]. По данным литературы, к концу XX века интервал времени до рецидивов после резекции легкого колебался от 6 до 36 мес, а медиана выживаемости после рецидива составляла 24,3 мес. За последние 15 лет сообщения об успешном хирургическом лечении метастазов рака желудка встречаются редко. После хирургического лечения метастазов рака желудка в легкие период без рецидива колеблется от 18 до 84 мес [21].

Таким образом, мультидисциплинарный и индивидуальный подход в лечении пациентов с опухолевым процессом, вовлекающим разные органы и системы, выполнение хирургического пособия в специализированных хирургических стационарах и регулярное динамическое наблюдение могут улучшить результаты лечения и обеспечить долгосрочную выживаемость.

*e-mail: nrcs@med.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail