В последнее время прослеживается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка, однако он по-прежнему остается одной из основных причин смерти от онкологических заболеваний. По оценкам ВОЗ, в 2012 г. рак желудка занимал 5-е место в структуре злокачественных заболеваний и 3-е место среди причин смерти от них [1—4]. Общая 5-летняя выживаемость остается низкой и составляет не более 18—30%, отдаленные результаты лечения неутешительны [5, 6]. Основным методом лечения рака желудка, дающим возможность надеяться на радикальное излечение, является хирургическое вмешательство [7, 8]. Однако отдаленный результат лечения пока не отвечает желаемому [9].

Большинство рецидивов рака желудка развивается в течение 3 лет после операции. Развитие рецидива независимо от его локализации является фатальным событием, продолжительность жизни больных после его диагностики составляет в среднем 4 мес и не зависит от морфологического строения опухоли [10, 11]. В связи с этим хотим поделиться опытом хирургического лечения пациента с метастазами рака желудка в печень и легкие, которому произведены многократные хирургические вмешательства, пациент находится под наблюдением в течение 80 мес.

Больной Б., 50 лет, поступил в отделение хирургическое I РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в феврале 2011 г. с диагнозом: солитарный метастаз рака желудка в VIII сегмент печени, состояние после субтотальной резекции желудка по Бильрот-II и лимфодиссекции.

При поступлении предъявлял жалобы на чувство дискомфорта в правом подреберье, периодически возникающую тошноту.

Анамнез заболевания: в марте 2010 г. по месту жительства была выполнена субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот-II, лимфодиссекция (неуточненного объема) по поводу умеренно дифференцированной аденокарциномы антрального отдела желудка T3N2M0. В дальнейшем по месту жительства было проведено 6 курсов химиотерапии по схеме цисплатин + 5-фторурацил. Спустя 10 мес стали беспокоить чувство дискомфорта в правом подреберье, периодически возникающая тошнота. При амбулаторном обследовании: по результатам компьютерной томографии (КТ) диагностирован солитарный метастаз в правую долю печени (VII—VIII сегменты).

В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского проведено комплексное обследование.

Рентгенологическое исследование: в верхней доле левого легкого определяется тень округлой формы однородной структуры, высокой плотности с ровными, четкими контурами, что расценено как последствие перенесенного ранее туберкулезного процесса.

УЗИ: в проекции VII—VIII сегментов печени определяется несколько сливающихся очаговых образований общим размером 10×12 см с анэхогенными включениями размером до 4,4—4,7 см, в целом очаги умеренно повышенной эхогенности; желчный пузырь размером 3,3×10 см, в области шейки желчного пузыря имеется лимфоузел диаметром 1 см, признаков желчной гипертензии нет.

КТ: структура паренхимы печени негомогенная за счет единичного неоднородного образования кистозно-солитарной структуры, размером 12,8×7,5 см, образование нижним контуром прилежит к правой ветви воротной вены и сдавливает ее, частично распространяется на ствол, медиальным контуром смещает нижнюю полую вену.

18.01.11 произведена лапаротомия в правом подреберье. В VII—VIII сегментах печени выявлена опухоль размером 14×12 см, располагающаяся интрапаренхиматозно. Выявлены увеличенные лимфоузлы в области гепатодуоденальной связки, культя желудка без патологических изменений. Произведено интраоперационное УЗИ, данных о наличии дополнительных метастазов в ткани печени не выявлено. Выполнена правосторонняя гемигепатэктомия с лимфодиссекцией по ходу общей печеночной артерии и гепатодуоденальной связки.

При гистологическом исследовании удаленного препарата обнаружен метастаз аденокарциномы с обширными участками некроза и слизеобразованием (рис. 1). По линии резекции роста опухоли не обнаружено.

В послеоперационном периоде наблюдалось выделение желчи по дренажу, на фоне консервативной терапии отмечена положительная динамика, дренажи из брюшной полости удалены на 18-е сутки после операции, в удовлетворительном состоянии пациент выписан на 21-е сутки.

При плановом обследовании в 2012 г. было обнаружено образование в SIII левого легкого, рекомендовано динамическое наблюдение. При контрольном обследовании в марте 2013 г. отмечена отрицательная динамика в виде увеличения размера образования. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для оперативного лечения.

Рентгенография груди: в SIII левого легкого определяется два патологических образования неправильной округлой формы, с четкими неровными контурами, размером 18×18 и 16×9 мм.

Данные КТ соответствовали периферическому раку SIII левого легкого с наличием единичной очаговой тени в окружающей легочной ткани. В связи с этим 17.04.13 выполнена операция: левосторонняя торакотомия, верхняя лобэктомия слева с медиастинальной лимфодиссекцией. Морфологическое заключение: в верхней доле легкого метастаз умеренно дифференцированной аденокарциномы желудка с выраженным воспалением (рис. 2). Послеоперационный период протекал без осложнений.

При контрольной КТ в ноябре 2013 г. были диагностированы единичные образования в правом легком. Пациент госпитализирован в отделение торакальной хирургии УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для оперативного лечения.

Рентгенологическое исследование: определяется два вторичных очага в SIII и SVI правого легкого.

02.12.13 выполнена операция — торакотомия справа, атипичная резекция верхней и нижней долей правого легкого. Гистологическое заключение: метастаз умеренно дифференцированной аденокарциномы желудка с выраженным воспалением (рис. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений.

В последующем по месту жительства проведено 6 курсов химиотерапии цисплатин + 5-фторурацил.

В настоящее время после первой операции по поводу опухоли желудка прошло более 80 мес. При обследовании осенью 2016 г. данных о рецидиве заболевания получено не было.

Гистологические препараты консультированы в отделении патологической анатомии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. При детальном изучении операционного материала подтверждено, что образования печени и обоих легких являются метастазами умеренно дифференцированной аденокарциномы желудка.

Метастазы в печень и легкие представляют собой наиболее частые и в большинстве случаев трудноизлечимые осложнения злокачественных заболеваний, в том числе рака желудка.

В настоящее время прослеживается стойкая тенденция к увеличению уровня заболеваемости как первичным, так и метастатическим раком печени [12]. У каждого третьего онкологического больного независимо от локализации первичной опухоли встречаются метастазы в печени, а при локализации опухоли в зонах, дренируемых воротной веной, частота метастазирования возрастает до 50% [13, 14]. Согласно данным литературы, средняя продолжительность жизни пациентов с метастазами в печени без лечения составляет 12 мес, при этом 5 лет не проживает ни один такой пациент, в случае хирургического лечения показатель общей 5-летней выживаемости не превышает 30% [15]. В то время, как хирургическое лечение больных с метастазами колоректального рака в печени является стандартом, роль резекции печени в лечении пациентов с неколоректальными метастазами остается неопределенной. Это связано с многообразием нозологических форм и их биологических свойств, разных подходов к диагностике и лечению, а также с общим прогнозом заболевания.

Частота опухолевого поражения легких метастазами рака желудка может достигать 50% [16—18]. Хирургическое лечение при метастазах рака желудка в легкие показано редко, поскольку метастазы чаще бывают множественными и имеют агрессивное течение [19]. Резектабельные одиночные метастазы легких встречаются только у 0,1% больных, перенесших резекцию желудка по поводу рака [20]. По данным литературы, к концу XX века интервал времени до рецидивов после резекции легкого колебался от 6 до 36 мес, а медиана выживаемости после рецидива составляла 24,3 мес. За последние 15 лет сообщения об успешном хирургическом лечении метастазов рака желудка встречаются редко. После хирургического лечения метастазов рака желудка в легкие период без рецидива колеблется от 18 до 84 мес [21].

Таким образом, мультидисциплинарный и индивидуальный подход в лечении пациентов с опухолевым процессом, вовлекающим разные органы и системы, выполнение хирургического пособия в специализированных хирургических стационарах и регулярное динамическое наблюдение могут улучшить результаты лечения и обеспечить долгосрочную выживаемость.