Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Калиниченко А.Ю.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Халилов З.Б.

Центральная больница г. Баку, Баку, Республика Азербайджан

Конверсия лапароскопического доступа в хирургии колоректального рака

Авторы:

Калиниченко А.Ю., Халилов З.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(5): 83‑86

Просмотров: 321

Загрузок: 3

Как цитировать:

Калиниченко А.Ю., Халилов З.Б. Конверсия лапароскопического доступа в хирургии колоректального рака. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(5):83‑86.
Kalinichenko AYu, Khalilov ZB. Conversion in laparoscopic surgery for colorectal cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(5):83‑86. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017583-86

?>

Возникновение, становление и широкое распространение лапароскопических технологий, их изучение и анализ результатов неразрывно связаны с оценкой принципиальных возможностей этих методик, поиском позиций, ограничивающих их потенциал, уточнением местных и общих ограничений, показаний и противопоказаний к их применению. С самого начала эры лапароскопической хирургии авторы, изучающие результаты этих вмешательств, в качестве одного из основных параметров указывают на частоту перехода к лапаротомному доступу (конверсии доступа). С первых опубликованных работ, посвященных лапароскопическим операциям, общепризнано, что частота и причины перехода на лапаротомию — важный показатель, характеризующий возможности лапароскопической техники. В то же время конверсия доступа не является осложнением или неудовлетворительным результатом.

Сегодняшние статистики, опирающиеся на опыт лапароскопического лечения сотен и тысяч больных, по-прежнему рассматривают показатель частоты конверсии доступа как один из важнейших, авторы изучают причины отказа хирургов от продолжения лапароскопического вмешательства, при этом точки зрения хирургов часто не совпадают [1—3]. Таким образом, оценка ограничений лапароскопического доступа, противопоказаний к его применению, выделение групп риска являются актуальной тенденцией сегодняшнего дня, важной для всех видов лапароскопических хирургических вмешательств, в том числе лапароскопической резекции кишки при колоректальном раке.

Ряд таких исследований был предпринят и в последние годы, в том числе применительно к разработанным сегодня различным лапароскопическим методикам. Так, в 2014 г. были опубликованы данные специального анализа, посвященного предикторам конверсии доступа при выполнении лапароскопически-ассистированной операции при колоректальном раке [4]. Частота конверсий доступа, по данным A. Biondi и соавт., составила 15,9%, основными их причинами были инвазия опухоли в соседние органы (30%), размер опухоли (21%), а также спаечный процесс (18%). У больных, которым потребовалась конверсия, были отмечены большой размер новообразований, опухоли более высоких стадий, нарастание операционной кровопотери и частоты интраоперационных осложнений (кровотечение, кишечная непроходимость), более длительное пребывание в стационаре, а также больший процент послеоперационных осложнений (несостоятельность анастомоза, внутрибрюшное кровотечение, перитонит, раневая инфекция). Факторами риска конверсии доступа, с точки зрения этих авторов, были ожирение, размер, стадия и локализация опухоли в прямой кишке. Как следствие, у больных, перенесших конверсию доступа, отмечены худшие отдаленные результаты, в том числе достоверно меньшие сроки безрецидивной и общей выживаемости.

Подробно изучены результаты лапароскопически-ассистированных операций при раке ободочной кишки Ю.А. Шелыгиным и соавт. [5], при этом авторы показали существенно меньшую по сравнению с предыдущим исследованием частоту конверсии доступа (4,1%). Причиной перехода на лапаротомию в половине наблюдений была местная распространенность опухоли. Еще одной причиной продления разреза на заключительном этапе мобилизации кишки была необходимость безопасного отделения опухоли от мочеточника. У одного пациента в период освоения методики лапаротомия выполнена на этапе мобилизации левого изгиба ободочной кишки вследствие его высокого расположения и сращений с селезенкой. Еще в одном наблюдении причиной перехода на открытый способ выполнения операции послужило выраженное развитие жировой клетчатки в брыжейке ободочной кишки. Следует отметить, что 6 из 8 конверсий пришлись на первые 2 года использования методики в клинике.

Более того, применение ручной ассистенции в ходе лапароскопической резекции толстой кишки, по мнению ряда авторов, позволяет добиться сокращения продолжительности вмешательства и уменьшения частоты конверсии [6—8]. В частности, P. Marcello и соавт. [6] отметили, что конверсия доступа в группе больных, оперированных лапароскопическим методом с использованием техники ручной ассистенции, составила 2% по сравнению с таковой при лапароскопическом вмешательстве, при котором этот параметр достиг 12,5%.

Важной тенденцией последних лет стала оценка факторов риска перехода к лапаротомному доступу при лапароскопической резекции толстой кишки. В исследовании А. Chan и соавт. [9] частота конверсии составила 8,7%. Сравнение автором двух групп больных — перенесших конверсию и оперированных лапароскопическим методом по поводу колоректального рака — показало, что на необходимость конверсии не оказывали влияния возраст, наличие сопутствующих заболеваний, локализация опухоли и ее стадия. Наиболее частыми причинами перехода к лапаротомному доступу были спаечный процесс (34%), прорастание опухолью соседних органов (17%), большая величина новообразования (9,8%) и массивное кровотечение (9,8%). В группе конверсии доступа у больных был зафиксирован больший размер опухоли, а также большая кровопотеря, частота послеоперационных осложнений и продолжительность госпитализации. Кроме того, в этой группе чаще выявляли местный рецидив опухоли.

С. Clancy и соавт. [10] в метаанализе обобщили данные 15 исследований, посвященных лечению 5293 пациентов с опухолью колоректальной зоны. В 902 (17,9%) наблюдениях была выполнена конверсия доступа. Факторы, повышающие риск конверсии, по данным исследователей, — это мужской пол, ожирение, расположение опухоли в прямой кишке, стадия опухоли Т3/Т4 и метастазирование опухоли в регионарные лимфоузлы.

Оценка отдельных параметров, влияющих на частоту конверсии доступа при лапароскопической резекции кишки у больных колоректальным раком, не всегда демонстрирует единообразие выводов авторов, но во взгляде на значение опыта хирурга позиции сходятся.

По данным S. Lee и соавт. [11], основанным на результатах трех мультицентровых исследований, частота конверсий доступа была неожиданно высокой — от 17 до 29% [12—14]. Подробный анализ результатов позволил авторам прийти к заключению, что высокая частота лапаротомий объясняется недостаточным опытом хирургов на этапе освоения новых технологий. С.А. Шинкарев и соавт. [15] показали небольшую частоту конверсии (6,3%), что они объяснили несколькими причинами: наличием у хирургов с большим опытом лапароскопических операций симуляционного оборудования (для подготовки к реальной операции) и отбором больных на начальном этапе.

A. Belizon и соавт. [16] привели многолетний опыт лапароскопических резекций толстой кишки в руках одного хирурга. Всего были выполнены 143 резекции, в том числе 78 левосторонних и 65 правосторонних гемиколэктомий с общей частотой конверсий 19,6% (28 больных). В этой группе были больные с различным диагнозом (дивертикулит, полипы, болезнь Крона, рак и др.). Конверсию доступа чаще выполняли при левосторонней гемиколэктомии (30,8%) по сравнению с правосторонней резекцией (6,1%). Причинами конверсии при правосторонней гемиколэктомии были выраженное воспаление и интраоперационное кровотечение, при левосторонней гемиколэктомии, помимо воспалительного процесса, переход на лапаротомию был обусловлен спаечным процессом, абсцессом брюшной полости, а также (в 4 наблюдениях) ожирением. Предоперационными предикторами перехода к лапаротомному доступу A. Belizon и соавт. считают воспалительный процесс области ободочной кишки и ожирение, а интраоперационными — спаечный процесс и кровотечение. Авторы полагают, что отбор больных позволяет снизить частоту конверсии и послеоперационных осложнений.

Одной из частых причин конверсии доступа при лапароскопических операциях вообще и при лапароскопических резекциях кишки по поводу колоректального рака, в частности, является спаечный процесс после ранее выполненных вмешательств [4, 9, 16]. Тем не менее в этом вопросе не все однозначно. Так, I. Kim и соавт. [17] сравнили три группы больных, оперированных по поводу рака как ободочной, так и прямой кишки, в том числе без предшествующих операций на брюшной полости, а также с объемными (гастрэктомия, колэктомия) и небольшими (гистерэктомия) предшествующими вмешательствами. Для обеих локализаций опухоли частота конверсии доступа была достоверно выше у больных, перенесших объемные вмешательства (25%), по сравнению с двумя другими группами. Частота конверсии в остальных двух группах была сходной (15%).

М. Yamamoto исоавт. [18] оценили возможность лапароскопического вмешательства у больных раком ободочной и прямой кишки на основании опыта более чем 1700 операций, в том числе у 580 ранее оперированных пациентов. Авторы не выявили достоверных различий по таким параметрам, как продолжительность операции, кровопотеря, объем лимфодиссекции, а также частота перехода на лапаротомию. Тем не менее в группе ранее оперированных больных чаще отмечали интраоперационные осложнения (например, травму стенки кишки), а в послеоперационном периоде — кишечную непроходимость.

Многие авторы [4, 10, 16] утверждают, что ожирение повышает риск конверсии доступа и частоту послеоперационных осложнений, увеличивает продолжительность вмешательства и сроки госпитализации у больных колоректальным раком, перенесших лапароскопическую резекцию кишки.

В то же время М. Poulsen и соавт. [19] провели специальное исследование, показав возможность и безопасность подобных операций у больных с избытком массы тела. Авторы проанализировали результаты лечения в двух сопоставимых по основным демографическим показателям группах больных, в одной из которых индекс массы тела был выше или равен 30 кг/м2, в другой — меньше 30 кг/м2. В группе больных с индексом массы тела более 30 кг/м2 выявлено достоверное увеличение продолжительности вмешательства, а также объема кровопотери, однако частота конверсии доступа в двух группах не различалась. Сходные данные были получены О. Schwandner исоавт. [20], которые не выявили значимых различий по частоте конверсии доступа между группами больных с ожирением и без него (7,39 и 9,5% соответственно).

Более подробное исследование, данные которого были представлены J. Park и соавт. [21], продемонстрировало несколько иные результаты. Авторы изучали итоги лапароскопического лечения больных колоректальным раком в трех группах, выделенных в зависимости от индекса массы тела и сопоставимых по основным клиническим и демографическим характеристикам. В группе больных, масса тела которых превышала 30 кг/м2, выявлены достоверно более высокая частота конверсий доступа по сравнению с группами больных с индексом массы тела от 25 до 29 кг/м2, а также ниже 25 кг/м2 (14,8, 2,6 и 2,9% соответственно) и большая продолжительность послеоперационного лечения (12,1, 9,5 и 9,2 сут соответственно). В то же время частота интраоперационных и послеоперационных осложнений в описываемых группах не различалась. Сходное исследование было проведено в Японии Т. Akiyoshi и соавт. [22] для оценки взаимосвязи индекса массы тела и результатов лапароскопической резекции кишки при колоректальном раке. Когортное исследование, объединившее более тысячи больных, было проведено в группах с нормальным индексом массы тела, с ожирением и индексом массы тела от 25 до 30 кг/м2, а также свыше 30 кг/м2. Авторы делают вывод, что выполнение лапароскопического вмешательства у больных колоректальным раком технически более сложно при наличии ожирения.

Такой параметр, как возраст, не оказывал существенного влияния на частоту конверсий [9]. В частности, Т. Nishikawa и соавт. [23] оценили возможность выполнения лапароскопических операций у больных колоректальным раком старше 80 лет. В группе больных, оперированных лапароскопическим методом, было 62 пациента, только двум потребовалась конверсия доступа из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости (3,2%). В сходной группе больных эффективность лапароскопического лечения колоректального рака оценивали F. Roscio и соавт. [24]. Авторы провели проспективное мультицентровое исследование групп больных колоректальным раком старше 80 лет и в возрасте от 60 до 69 лет, перенесших лапароскопическое лечение. Группы были сопоставимы по шкале ASA и индексу коморбидности и рассматривались раздельно в зависимости от локализации опухоли (толстая кишка и прямая кишка). Достоверных различий между группами по большинству параметров (продолжительность вмешательства, величина кровопотери), а также по частоте конверсий доступа не выявлено. Похожие результаты были получены и другими авторами [25, 26]. О низкой частоте конверсий доступа у больных старшего возраста с местно-распространенным раком ободочной кишки сообщает А.Г. Хитарьян [27].

Ряд авторов провели исследования, в которых оценивали факт влияния конверсии доступа на результаты вмешательства у больных колоректальным раком. В частности, оценка взаимосвязи конверсии доступа с непосредственными и отдаленными результатами лапароскопического вмешательства по поводу рака прямой кишки была проведена A. Rickert исоавт. [28]. Авторы сообщают о 23,5% конверсий к открытому доступу у этих больных. В этой группе больных по сравнению с больными, у которых вмешательство было завершено из открытого и лапароскопического доступов, не отмечено существенных различий по частоте развития послеоперационных осложнений, включая несостоятельность анастомоза. Оценка онкологических результатов продемонстрировала сходный объем лимфодиссекции, близкие показатели выживаемости, частоты развития местных рецидивов и выявления метахронных метастазов. J. Franko и соавт. [29] также не выявили статистически значимых различий по уровню выживаемости после лапароскопической резекции кишки при раке толстой кишки и после конверсии доступа.

A. Belizon исоавт. [16] не обнаружили различий по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям между группами больных, оперированных из лапаротомного и лапароскопического доступов, а также больных, которым была выполнена конверсия доступа. Средняя продолжительность госпитализации больных в этих группах составила 6, 8 и 12 сут, в то время как показатель послеоперационных осложнений (в частности, раневых) был существенно выше в группе конверсии доступа в случаях, если лапаротомию выполняли более чем через полчаса после начала попытки лапароскопического вмешательства.

Конверсия доступа — одна из важнейших характеристик лапароскопического вмешательства. Исследования последних лет свидетельствуют о важности продолжения изучения этого параметра для уточнения роли лапароскопической техники в хирургическом лечении больных колоректальным раком.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: hernia2006@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail