Хронический панкреатит является заболеванием, имеющим тенденцию к неуклонному прогрессированию и развитию осложнений в виде постнекротических кист, вирсунголитиаза, панкреатической, билиарной и портальной гипертензии, аррозионного кровотечения в просвет постнекротической кисты с формированием ложной аневризмы. Однако порой возникают ситуации, в которых редко возникающее осложнение является полной неожиданностью, что может приводить к диагностическим затруднениям, которые влекут за собой ошибки в тактике лечения.
В приводимом наблюдении отмечено формирование правостороннего паранефрального абсцесса с развитием вторичного гидронефроза. При анализе данных литературы описания паранефрального абсцесса как осложнения хронического панкреатита не найдено. В ряде публикаций [1—8] имеется ссылка на наличие у больных хроническим панкреатитом забрюшинных постнекротических кист левой поясничной области без указания на их инфицирование.
Больной Р., 48 лет, госпитализирован в Институт хирургии 14.07.16 с жалобами на боль в верхнем отделе живота (6 баллов по аналогово-визуализационной шкале), похудание, наличие дренажной трубки в правой поясничной области.
Из анамнеза известно, что в 2003 г. больной перенес острый панкреатит и был оперирован, выполнены лапаротомия, вскрытие кисты в области хвоста поджелудочной железы. В дальнейшем беспокоила периодически возникающая боль в верхнем отделе живота, по поводу которой его госпитализировали в хирургический стационар по месту жительства несколько раз в год. На протяжении последних 2 лет частота возникновения болевых приступов увеличилась. При К.Т. органов брюшной полости диагностированы хронический калькулезный панкреатит, панкреатическая и билиарная гипертензия. В октябре 2015 г. возникла механическая желтуха; тогда же выполнены ЭРХПГ, папиллотомия, в общий желчный проток установлен покрытый нитиноловый стент, после чего желтуха разрешилась.
Вскоре у больного появилась боль в правой поясничной области, сопровождавшаяся повышением температуры. При обследовании выявлены «стриктура» правого мочеточника, гидронефроз; при этом мочекаменная болезнь отсутствовала. В декабре 2015 г. по месту жительства была выполнена нефростомия справа. Состояние больного не имело тенденции к улучшению: при отсутствии объективных признаков холангита и при нормально функционирующей нефростоме сохранялась боль в правой поясничной области, повышалась температура тела, был озноб. Указанная клиническая картина наблюдалась более 3 мес, но объяснения у лечащих врачей не находила.
В апреле 2016 г. обнаружен абсцесс забрюшинного пространства в правой поясничной области, выполнены вскрытие и дренирование полости гнойника. Причина возникновения абсцесса не установлена.
При контрольной КТ 02.06.16 констатировано прогрессирование хронического калькулезного панкреатита: помимо панкреатической и билиарной гипертензии, появилась портальная гипертензия (рис. 1). Дренажная трубка располагалась в мягких тканях правой поясничной области, связи с протоком поджелудочной железы (ПЖ) не обнаружено, проходимость правого мочеточника восстановилась.
В июне 2016 г. нефростомический дренаж удален; по дренажной трубке, установленной ранее в полость абсцесса забрюшинного пространства, в сутки выделялось до 500—700 мл мутной жидкости, амилаза в жидкости не определялась. За последние 6 мес похудел на 25 кг. Направлен для дальнейшего лечения в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.
При осмотре состояние средней тяжести. Кожный покров естественной окраски, тургор кожи резко снижен, подкожная жировая клетчатка скудная. Рост 180 см, масса тела 57 кг, индекс массы тела 18 кг/м2. Выраженные симметричные «мягкие» отеки на голенях. Органы дыхания и кровообращения в норме. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, по средней линии старый послеоперационный рубец после лапаротомии. Печень не увеличена, опухолевидных образований не определяется. В отлогих местах живота отмечается притупление перкуторного звука за счет свободной жидкости — асцит. В правой поясничной области дренажная трубка, по которой выделяется жидкость цвета березового сока в объеме 500 мл в сутки (амилаза в отделяемом 26 000 ед/л). Общий белок плазмы крови 39 г/л, альбумин 22 г/л.
На основании осмотра и результатов обследования установлен диагноз: хронический калькулезный панкреатит; вирсунголитиаз, панкреатическая, билиарная, портальная гипертензия, наружный панкреатический свищ правой поясничной области (тип С по ISGPS). Алиментарная недостаточность II степени. Стентирование общего желчного протока (октябрь 2015 г.), нефростомия (декабрь 2015 г.), вскрытие и дренирование абсцесса правой поясничной области (апрель 2016 г.).
Больного готовили к операции согласно протоколу ведения больных с хирургическими заболеваниями ПЖ, принятому в 1-м абдоминальном отделении ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского». Учитывая наличие алиментарной недостаточности, гипопротеинемии, проводили гипералиментацию энтеральным (нутридринк 400 мл в сутки) и парентеральным (оликлиномель 1000 мл в сутки) путем. Исключены предоперационное голодание и механическая подготовка кишечника. В результате исчезли отеки нижних конечностей и асцит. Уровень общего белка плазмы крови возрос до 46 г/л, альбумина — до 27 г/л. Через 12 дней после поступления больной был оперирован. Перед операцией удалена дренажная трубка из канала панкреатического свища.
26.07 под наркозом произведена поперечная лапаротомия. Асцита нет. Вены желудка, желудочно-ободочной связки и большого сальника расширены. Печень увеличена, край закруглен, желчный пузырь толстостенный. Гепатодуоденальная связка инфильтрирована, ее элементы не определяются. Головка и тело поджелудочной железы, парапанкреатическая клетчатка в плотном инфильтрате. Произведена холецистэктомия с перевязкой пузырных протока и артерии. Из инфильтрированных тканей гепатодуоденальной связки выделены печеночные и гастродуоденальная артерии. Последняя пересечена и перевязана. Пересечен общий желчный проток, его диаметр 13 мм, стенка инфильтрирована, желчь с хлопьями фибрина, в просвете покрытый нитиноловый стент с наложениями замазкообразной желчи. Стент удален. Воротная вена в плотном соединительнотканном футляре, она выделена до края ПЖ, под перешейком которой создан тоннель. Мобилизованы антральный отдел желудка и луковица двенадцатиперстной кишки, последняя прошита УО и пересечена. Из грубых рубцовых сращений по нижнему контуру перешейка железы выделена деформированная брыжеечная вена. Перешеек железы пересечен, после чего просвет брыжеечной вены расправился. Панкреатический проток диаметром 6—7 мм, содержит множество конкрементов. В дистальной культе железы на уровне границы тела и хвоста зондом определяется конкремент, обтурирующий просвет. Выполнена продольная панкреатотомия на протяжении всего тела железы; удалены конкременты диаметром 10 мм (рис. 2). После их удаления из протока стал поступать мутный панкреатический секрет. Головка П.Ж. и двенадцатиперстная кишка мобилизованы по Кохеру, при этом разделены прочные сращения между фасциями Трейтца—Тольда и Герота. По наружному краю нижней полой вены к задней поверхности крючковидного отростка проходил соединительнотканный тяж, содержавший канал наружного панкреатического свища, в устье которого располагался крупный конкремент, выходивший за пределы паренхимы железы.
Панкреатодуоденальный комплекс выделен из плотного инфильтрата, тощая кишка и ее брыжейка пересечены на уровне первой сосудистой аркады. Комплекс удален. Последовательно сформированы продольный панкреатоеюанастомоз, гепатикоеюноанастомоз и дуоденоеюноанастомоз. Дренажные трубки подведены к области панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомоза. Лапаротомная рана послойно ушита наглухо с выведением дренажей через контрапертуры. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 10-е сутки после операции.
Описанное клиническое наблюдение демонстрирует редкий вариант развития хронического панкреатита. Локализация крупных конкрементов по задней поверхности крючковидного отростка ПЖ привела к редкому осложнению — образованию инфильтрата забрюшинного пространства со сдавлением правого мочеточника и гидронефротической трансформацией почки, а затем к абсцедированию. Пункционное дренирование гнойника завершилось формированием гнойного свища, который не был идентифицирован как панкреатический.
При определении тактики хирургического лечения учитывали сочетание хронического панкреатита с многоуровневым вирсунголитиазом и панкреатической гипертензией, ранее выполненное стентирование желчных протоков с нарушением проходимости стента, портальную гипертензию и наличие наружного панкреатического свища. Разрушение ткани задней поверхности головки ПЖ с исходом в наружный свищ не позволило ограничиться органосохраняющей операцией (резекцией головки поджелудочной железы по Бегеру). В связи с этим мы сочли необходимым выполнить панкреатодуоденальную резекцию. Эта операция гарантировано обеспечила устранение всех осложнений хронического панкреатита, включая портальную гипертензию и панкреатический свищ. Окклюзия протока ПЖ в дистальной части потребовала дополнительной продольной панкреатотомии с извлечением конкрементов из протока, что восстановило отток секрета от дистальной части железы.
Таким образом, хронический панкреатит может сопровождаться комплексом осложнений, необходимость устранения которых не позволяет ограничиться органосохраняющей операцией и требует выполнения панкреатодуоденальной резекции.