Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лядов В.К.

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Козырин И.А.

Клиника хирургии и онкологии Лечебно-реабилитационного центра Минздрава РФ, Москва

Коваленко З.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва

Радикальные онкологические вмешательства на желудке, печени и поджелудочной железе у пациентов в возрасте 80 лет и старше

Авторы:

Лядов В.К., Козырин И.А., Коваленко З.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(2): 54‑58

Просмотров: 1036

Загрузок: 11

Как цитировать:

Лядов В.К., Козырин И.А., Коваленко З.А. Радикальные онкологические вмешательства на желудке, печени и поджелудочной железе у пациентов в возрасте 80 лет и старше. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(2):54‑58.
Lyadov VK, Kozyrin IA, Kovalenko ZA. Radical oncological stomach, liver and pancreatic surgery in patients over 80 years old. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(2):54‑58. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017254-58

?>

Злокачественные опухоли верхних отделов желудочно-кишечного тракта (печени, желудка и поджелудочной железы) ежегодно уносят жизни почти 2 млн человек, опережая по этому показателю даже рак легкого [1]. В нашей стране, по данным на 2010 г., первичные опухоли этой локализации поражают каждый год более 60 тыс. человек, в том числе более 8000 пациентов старше 80 лет (13%) [2].

Учитывая устойчивую тенденцию к старению населения, хирургам и онкологам все чаще приходится встречаться с необходимостью определять возможность радикального лечения старых пациентов, в том числе достигших 80-летия. Многие специалисты считают, что трудоемкие радикальные онкологические вмешательства на органах верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), зачастую требующие технически сложного реконструктивного этапа, опасны и не должны выполняться пациентам старческого возраста. Показано, что в ряде развитых стран на протяжении долгих лет частота попыток радикального хирургического лечения при раке желудка или поджелудочной железы у больных старше 80 лет не превышала 10% [3, 4].

Тем не менее достижения современной терапии, анестезиологии и хирургии значительно расширили возможности хирургов-онкологов, что позволило успешно выполнять трудные вмешательства на желудке, печени и поджелудочной железе пациентам старческого возраста [5—7]. В нашeй серии наблюдений представлены непосредственные результаты выполнения радикальных операций при раке желудка, поджелудочной железы и метастазах колоректального рака в печень больным в возрасте 80 лет и старше.

Материал и методы

Ретроспективно изучены истории болезни 14 пациентов в возрасте от 80 до 90 лет с различными злокачественными опухолями желудка, печени и поджелудочной железы, которым специалистами отделения хирургической онкологии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России с ноября 2010 г. по июнь 2015 г. была произведена радикальная операция. Среди больных было 9 мужчин и 5 женщин, их средний возраст составил 83±3 года. При анализе сопутствующих заболеваний отмечено, что большинство пациентов страдали гипертонической болезнью на фоне ишемической болезни сердца (12 из 14). В то же время лишь у одного пациента наблюдалась выраженная полиморбидность: гипертоническая болезнь III стадии (ОНМК в 2013 г.), ишемическая болезнь сердца, осложненная аритмией (установлен постоянный кардиостимулятор), сахарный диабет, посттромбофлебитический синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия отмечалась у 3 пациентов. У одного пациента в анамнезе был рак предстательной железы (состояние после радикальной лучевой терапии), еще один больной страдал хроническим вирусным гепатитом В.

Произведено 6 вмешательств по поводу рака желудка, включая 4 гастрэктомии и 2 дистальные резекции, 5 панкреатодуоденальных резекций (ПДР), одна из которых была расширена до панкреатодуоденоспленэктомии, и 3 резекции печени различного объема по поводу метастазов колоректального рака. У одного из больных с раком желудка гастрэктомия расширена за счет спленэктомии, еще в одном наблюдении произведена дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией. При раке желудка во всех наблюдениях выполняли лимфодиссекцию в объеме D2. Одна из ПДР дополнена циркулярной резекцией воротной вены и левой печеночной артерии, восстановленных путем наложения первичного шва. Лапароскопическая резекция V сегмента печени по поводу солитарного метастаза размером 2 см выполнена одномоментно с лапароскопической правосторонней гемиколэктомией.

Летальность оценивали в течение 90 сут после операции. Учитывали все осложнения в соответствии с классификацией Dindo — Clavien, выделяя легкие, не требующие какого-либо вмешательства, и тяжелые, требующие проведения инвазивных манипуляций либо приведшие к органной недостаточности и/или смерти [8].

Важно отметить, что во всех наблюдениях проводили раннюю послеоперационную реабилитацию по программе Fast Track, детали которой изложены нами ранее [9]. В частности, применяли комплексное обезболивание на основе продленной эпидуральной аналгезии (3—4 сут) и НПВС (кеторолак + парацетамол), в ряде наблюдений дополнительно использовали контролируемую пациентом аналгезию. Большинство пациентов были экстубированы в первые часы после операции. Раннюю активизацию с достижением больным вертикального положения тела проводили вечером в день операции либо наутро после операции. Для профилактики послеоперационной пневмонии активно использовали побудительные спирометры и физиотерапию (массаж грудной клетки в магнитном поле, ингаляции бронхолитиков).

Основные клинико-демографические показатели пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-демографические параметры пациентов

Результаты

Непосредственные результаты операций отображены в табл. 2. После операции умер один пациент, перенесший ПДР по поводу рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки. На 17-е сутки после операции на фоне относительно гладкого послеоперационного периода у больного развилась картина геморрагического шока. При экстренной релапаротомии выявлено массивное аррозионное кровотечение из общей печеночной артерии, возникшее на фоне недренированного перипанкреатического абсцесса.

Таблица 2. Результаты операций (последовательность пациентов соответствует табл. 1)

Осложнения отмечены у 8 из 14 пациентов, в том числе в 3 наблюдениях потребовались повторные оперативные вмешательства. У пациентки, перенесшей одномоментную лапароскопическую гемиколэктомию и резекцию V сегмента печени, развилась несостоятельность межкишечного анастомоза, потребовавшая его разобщения и формирования концевой илеостомы. В целом у 3 пациентов осложнения классифицированы как легкие (степень I—II по Dindo—Clavien), у 5 — как тяжелые (степень III—V). Ни в одном наблюдении не отмечено послеоперационной энцефалопатии либо сердечно-сосудистых нарушений. У пациентки 83 лет, перенесшей гастрэктомию, развилась послеоперационная пневмония, явления которой были купированы на фоне антибактериальной и кислородотерапии. Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре после операции составила 15±6 сут (8—29 сут).

Обсуждение

Старение населения приводит к повышению частоты онкологических заболеваний. Показано, что у тех, кто старше 65 лет, рак выявляют более чем в 2 раза чаще, чем среди лиц моложе этого возраста [10]. Радикальное лечение пожилых пациентов затруднено наличием у них сопутствующих заболеваний, социальных трудностей, отсутствием единых подходов к предоперационной оценке и подготовке.

Операции на органах верхних отделов ЖКТ нередко требуют сложного реконструктивного этапа и сопровождаются повышенным риском тяжелых осложнений и летального исхода. Мы анализируем результаты серии подобных вмешательств, выполненных у пациентов в возрасте 80 лет и старше.

Принимая решение о попытке радикального лечения пациентов старшей возрастной группы, приходится учитывать более высокий риск развития таких осложнений, как послеоперационная энцефалопатия, пневмония, сердечно-сосудистые нарушения.

Так, D. Takeuchi и соавт. [7], сравнив результаты 186 операций по поводу рака желудка у больных старше 80 лет с результатами 807 операций у более молодых пациентов, показали, что пневмония, энцефалопатия и инфекция мочевых путей более характерны для больных старческого возраста. Кроме того, развитие послеоперационной пневмонии значимо повышало вероятность летального исхода, а наличие любого тяжелого осложнения резко ухудшало вероятность отдаленной выживаемости в этой возрастной категории.

T. Takama и соавт. [11] провели сравнительный анализ частоты развития осложнений после операций по поводу рака желудка у 29 пациентов старше 85 лет и у 161 пациента в возрасте от 75 до 85 лет. Было показано, что частота развития послеоперационной энцефалопатии у больных старше 85 лет достигает 40%, однако уменьшение объема лимфодиссекции в этой группе пациентов позволяет значительно уменьшить риск развития внутрибрюшных осложнений и летального исхода.

По данным международного регистра пациентов с метастазами колоректального рака в печени Livermetsurvey (R. Adam и соавт. [5], 7764 пациента), 3-летняя выживаемость перенесших резекцию печени пациентов в возрастных группах 70—75, 75—80 и старше 80 одинакова и составляет от 54 до 58%. При этом показатели летальности и частоты развития осложнений у пациентов старше 70 лет не превышают 4 и 32% соответственно.

Аналогичное мнение у E. Cook и соавт. [12], продемонстрировавших идентичные показатели 5-летней выживаемости (37%) и медианы выживаемости (44 мес) пациентов старше 75 лет (n=151) и моложе 75 лет (n=1252), оперированных по поводу метастазов колоректального рака в печень.

Опухоли поджелудочной железы на сегодняшний день также не являются причиной для отказа в попытке радикальной операции у пациентов старше 80 лет. По данным метаанализа P. Sukharamwala и соавт. [6], изучавших результаты более 4500 ПДР, включая 333 вмешательства у больных старше 80 лет, послеоперационная летальность составила менее 4%. Ранее нами также было показано, что радикальные операции на поджелудочной железе у больных старше 75 лет можно выполнять с приемлемыми показателями летальности и частоты осложнений [13].

В нашей серии наблюдений единственный летальный исход имел место, по-видимому, в результате излишне агрессивной диссекции вокруг общей печеночной артерии, которая привела к травме ее стенки и позднему аррозионному кровотечению на фоне клинически незначимой панкреатической фистулы. Вероятно, некоторое уменьшение объема лимфодиссекции у пациентов старческого возраста может быть оправдано повышением безопасности вмешательства. В частности, Y.-X. Liang и соавт. [14], изучив результаты 920 радикальных операций по поводу рака желудка, показали, что уменьшение объема лимфодиссекции до D1 не влияет на показатели выживаемости в отдаленные сроки в группе пациентов старше 70 лет.

Что касается таких специфических для старческого возраста осложнений, как энцефалопатия, пневмония, сердечно-сосудистые нарушения, то в нашей группе лишь у одной пациентки развилась послеоперационная пневмония, не приведшая к значимому увеличению продолжительности госпитализации. Мы считаем, что отказ от опиатной аналгезии в сочетании с максимально ранней активизацией пациентов особенно оправданы у пациентов старческого возраста. Безусловно, еще одной причиной отсутствия клинически значимых нехирургических осложнений является тщательный отбор пациентов — лишь у одного пациента в описанной выше группе отмечена выраженная полиморбидность.

Таким образом, небольшое число пациентов в представленной серии наблюдений не позволяет уверенно говорить о расширении показаний к обширным операциям на верхних отделах желудочно-кишечного тракта у больных в возрасте старше 80 лет. В то же время, с нашей точки зрения, представленные результаты демонстрируют возможность безопасно проводить вмешательства любого уровня сложности у пациентов в этой возрастной группе при условии комплексной предоперационной подготовки и реализации программы активного периоперационного ведения. Мы считаем, что решение о тактике лечения пациентов следует принимать коллегиально и предпочтительно в крупных многопрофильных стационарах.

*e-mail: vlyadov@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail