Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Саргсян А.Р.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Мелконян Н.А.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Бадалова В.А.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Гурцкая Е.С.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Дубровская Е.В.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Тер-Никогосян Г.А.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Зограбян Г.Г.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Жарова М.Е.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Иваников И.О.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России;
ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации

Никонов Е.Л.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы с метастазами в печени. Клинический случай

Авторы:

Саргсян А.Р., Мелконян Н.А., Бадалова В.А., Гурцкая Е.С., Дубровская Е.В., Тер-Никогосян Г.А., Зограбян Г.Г., Жарова М.Е., Иваников И.О., Никонов Е.Л.

Подробнее об авторах

Прочитано: 416 раз


Как цитировать:

Саргсян А.Р., Мелконян Н.А., Бадалова В.А., и др. Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы с метастазами в печени. Клинический случай. Доказательная гастроэнтерология. 2025;14(2):106‑114.
Sargsian AR, Melkonyan NA, Badalova VA, et al. Neuroendocrine tumor of the pancreas with liver metastases. Case report. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2025;14(2):106‑114. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/dokgastro202514021106

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ал­го­ритм ди­аг­нос­ти­ки и ле­че­ния ауто­им­мун­но­го гас­три­та. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(9):101-110
Кли­ни­чес­кий слу­чай ус­пеш­ной бе­ре­мен­нос­ти у па­ци­ен­тки с АКТГ-эк­то­пи­ро­ван­ным син­дро­мом пос­ле ра­ди­каль­но­го хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(6):118-123

Введение

Нейроэндокринные новообразования — это редкие опухоли, происходящие из клеток нейроэндокринной системы [1]. Чаще всего эти опухоли образуются в бронхолегочной системе (25%) и желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) (73%). Большинство из них характеризуется вялотекущим течением, но некоторые являются высокоагрессивными [2]. Они хорошо дифференцированы и подразделяются на три категории: G1, G2 и G3 [1].

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) поджелудочной железы (ПЖ) встречаются редко — менее 1 случая на 100 000 человек, составляя от 1 до 2% всех опухолей ПЖ и около 7% всех НЭО [3]. Выявлено, что мужской пол, пожилой возраст и более поздняя стадия заболевания ассоциируются с худшим прогнозом. При этом стадия и степень тяжести заболевания являются наиболее значимыми факторами, влияющими на исход [2].

В США заболеваемость НЭО ПЖ выросла с 0,27 до 1,00 случая на 100 000 человек в период с 2012 по 2016 г. [4]. Прогнозируется дальнейший рост заболеваемости НЭО, в том числе в России. В нашей стране, исходя из численности населения, ежегодно может регистрироваться до 1460 новых случаев НЭО [5, 6]. Однако национальная статистика заболеваемости отсутствует, что затрудняет разработку эффективных диагностических и лечебных алгоритмов. Об увеличении распространенности НЭО мы можем косвенно судить по некоторым регистрам и ретроспективным исследованиям. Так, в 2023 г. в ГБУЗ «МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ» проведен анализ пациентов с НЭО, наблюдавшихся с 2015 по 2023 г. Из 655 больных у 45% выявлена НЭО ПЖ. У 93 пациентов диагностирована функционирующая опухоль, а у 166 — нефункционирующая [7].

Использование современных инструментальных методов диагностики позволяет не только точно определить локализацию НЭО, но и спрогнозировать распространенность опухолевого процесса. На сегодняшний день известно не менее 17 типов нейроэндокринных клеток, которые синтезируют и секретируют биогенные амины и пептиды. Опухолевые клетки НЭО выделяют схожие продукты, однако их процессинг отличается от нормальных клеток и различается между собой [8].

Секреция стимулируется активацией рецепторов с тирозинкиназной активностью, лиганд-зависимых ионных каналов и рецепторов, связанных с G-белком. К таким рецепторам относятся адренорецепторы (ADRA 1, 2, B 1, 2), рецепторы аденозина (AdoR-A2A, B), мускариновые рецепторы (CHM 1, 3, 5), холецистокининовые рецепторы (CCK2), дофаминовые рецепторы (DRD 1, 3, 5), PACAP рецепторы (ADCYAP1R1), вкусовые рецепторы (TAS1Rs) и рецепторы следовых аминов (TAARs). Активация этих рецепторов приводит к деполяризации клеточной мембраны и активации сигнальных путей (PKA/cAMP, MAPK, PI3K/DAG/PKC), что в свою очередь увеличивает концентрацию внутриклеточного кальция (Ca2+). Цитокины и бактериальные продукты также могут стимулировать секрецию, активируя путь NFκB. Эти процессы запускают экспрессию синтаксина, синаптотагмина, везикулярно-ассоциированного мембранного белка 2 (VAMP2) и SNAP25, что вызывает слияние везикул, содержащих биогенные амины и пептиды, с клеточной мембраной, приводя к экзоцитозу [1, 8]. Ингибирование секреции осуществляется посредством активации рецепторов соматостатина (преимущественно SST2), мускариновых рецепторов (CHM2, 4), дофаминовых рецепторов (DRD2, 4), глутаматных рецепторов (GRMs), γ-аминомасляной кислоты (GABAa), что приводит к ингибированию стимулирующих сигнальных путей, снижению внутриклеточной концентрации Ca2+ [1, 8].

Факторы, регулирующие пролиферацию клеток НЭО, изучены недостаточно. Известно о влиянии гастрина на энтерохромаффиноподобные клетки желудка и TGF-β на энтерохромаффинные клетки тонкой кишки [8]. Ингибиторное действие соматостатина хорошо изучено. Оно включает четыре основных механизма: 1) ингибирование аденилатциклазы и снижение уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ); 2) активация K+- и Ca2+-каналов, что уменьшает приток Ca2+ в клетку; 3) активация протеинфосфатаз (например, кальциневрина), ингибирующих экзоцитоз; 4) активация внутриклеточных тирозинфосфатаз, подавляющих пролиферацию клеток [8].

Клинические проявления НЭО ПЖ зависят от функциональной активности опухоли [5]. Выделяют функционирующие и нефункционирующие НЭО. Функционирующие опухоли проявляются специфическими гормональными синдромами: инсулиномы вызывают эпизодическую гипогликемию, гастриномы ассоциированы с язвенной болезнью, а глюкагономы — с некролитической мигрирующей эритемой, сахарным диабетом и потерей массы тела, ВИПомы сопровождаются водянистой диареей, гипокалиемией и гипохлоргидрией. Нефункционирующие опухоли не вызывают гормональных синдромов и чаще всего бессимптомны, но могут проявляться на поздних стадиях болью в животе, потерей веса, тошнотой, анорексией или обструктивной желтухой [1].

Для подтверждения диагноза и определения биологической активности опухоли используют биохимические маркеры. Универсальные маркеры, такие как хромогранин A (ХгА), характерный для НЭО любого типа, и панкреатический полипептид (ПП), выявляемый при НЭО ПЖ, широко применяются, хотя их чувствительность и специфичность ограничены [9, 10]. Используется также NETest — анализ, определяющий гены (всего 51), связанные с развитием НЭО. Показано, что NETest обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с традиционным маркером ХгА и, по данным метаанализа, является точным биомаркером, пригодным для клинического использования в лечении НЭО [11, 12].

Специфические маркеры и клинические проявления разных типов опухолей объединены в табл. 1 [5].

Таблица 1. Типы нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, клинические проявления и биохимические маркеры. Модифицировано из [5]

Тип опухоли

Биохимические маркеры

Основные клинические признаки

Карциноидный синдром

ХгА, серотонин, экскреция 5-ГИУК, гистамин, ВИП, proBNP

Сосудистые реакции, диарея, бронхиальная обструкция, гипертонические кризы

Инсулинома

Инсулин, C-пептид, кортизол, глюкоза в условиях суточного голодания, проинсулин, ХгА, глюкагон, ПП в плазме крови, уровень гликемии

Частые приступы гипогликемии натощак и в утренние часы, купируемые приемом сахара или введением глюкозы. Может сопровождаться амнезией во время приступа

Гастринома, синдром Золлингера—Эллисона

ХгА, базальный и стимулированный уровень гастрина, инсулин, глюкагон, ПП в плазме крови, базальная стимулированная кислотность желудочного сока

Язвенная болезнь с агрессивным течением (характерны высокая кислотность желудочного сока, множественность и низкое расположение язв), диарея, стеаторея

ВИПома (синдром Вернера—Моррисона)

ХгА, ВИП, глюкагон, соматостатин, ПП в плазме крови, кислотность желудочного сока, объем стула, электролиты сыворотки крови и стула

Интермиттирующая или постоянная водная диарея с большим объемом каловых масс, гипокалиемия, гипоахлоргидрия, снижение массы тела

Глюкагонома

ХгА, глюкагон, ПП, инсулин в плазме крови, аминоацидемия, гематологический анализ

Некролитическая мигрирующая эритема, сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе, поражение слизистых оболочек, снижение массы тела, анемия, хейлит

Соматостатинома

ХгА, соматостатин, ПП в плазме крови, кислотность желудочного сока, гематологический анализ

Холелитиаз, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, диспепсия, ахлоргидрия, анемия, диарея/стеаторея

Примечание. ПП —панкреатический полипептид; ХгА — хромогранин A; ВИП — вазоактивный интестинальный полипептид.

Методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), играют ключевую роль в определении локализации основной опухоли и выявлении метастазов. Отмечено, что УЗИ ОБП имеет ограниченную чувствительность при выявлении НЭО поджелудочной железы (~40%), но эффективно выявляет печеночные метастазы. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) — более чувствительный метод с частотой выявления НЭО ПЖ до 92% (диапазон 74—96%), но ее эффективность зависит от навыков врача. С помощью ЭУС можно получить биопсию для верификации диагноза и градации опухоли. Выявление поражений хвоста ПЖ затруднено, однако опухоли двенадцатиперстной кишки и лимфатических узлов удается выявить в 63% случаев [1].

Показано, что МРТ сопоставима с КТ по диагностическим возможностям, но превосходит ее в обнаружении метастазов в печени, костях и головном мозге, хотя КТ остается наиболее распространенным методом визуализации [13, 14]. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ КТ) с 68Ga-DOTA-пептидом — новый «золотой стандарт» с чувствительностью и специфичностью >90%, особенно при стадиях G1 и G2 [15, 16]. Для диагностики этих же стадий подойдет сцинтиграфия с пентетреодитом и/или 99Tc-Тектротидом и сцинтиграфия с In111 (Октреоскан). Метод ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) используют для диагностики стадий G2, G3; КТ, МРТ головного мозга выполняют, если есть показания. Консультация медицинского генетика рекомендуется при подозрении на множественную эндокринную неоплазию [16].

Хирургическое вмешательство является основным методом радикального лечения НЭО. Применяют удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией, комбинированные операции, циторедуктивные вмешательства при неоперабельных НЭО, а также резекцию печени при метастазах [5].

При неоперабельных высокодифференцированных НЭО (G1, G2) рекомендована медикаментозная терапия аналогами соматостатина, радионуклидами (иттрий-90, лютеций-177) в комбинации с интерфероном-α, цитостатиками или таргетными препаратами (Эверолимус, Сунитиниб) [5, 17].

Химиотерапия применяется при НЭО G2 с большой опухолевой массой и карциноидным синдромом. Используют схемы без применения платиносодержащих препаратов, препараты Араноза, Капецитабин, Темозоломид, XELOX, TemCap, FOLFOX, FOLFIRI, mGEMOX. Дистанционная лучевая терапия проводится с паллиативной целью при НЭО любой степени дифференцировки [16].

Учитывая низкую распространенность НЭО и прогнозируемый рост количества выявляемых случаев, а также недостаток публикаций по данной теме, важно накапливать и анализировать клинические случаи для разработки оптимальных диагностических и терапевтических подходов. С этой целью мы представляем клинический случай НЭО ПЖ.

Клинический случай

Пациент П., 53 лет, находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» с 10 по 27 декабря 2018 г. Поступил с жалобами на увеличение объема живота, общую слабость и одышку при физической нагрузке.

В 2014 г. диагностирован хронический панкреатит, пациент находился под наблюдением врача-гастроэнтеролога. Данных о назначенной терапии нет. Обострения возникали 1 раз в год, с положительной динамикой на фоне консервативного лечения. Осенью 2018 г. появились боли в левой части живота и эпизоды тошноты, которые не купировались ранее назначенными препаратами. В ноябре 2018 г. пациент отметил увеличение живота, отеки нижних конечностей, одышку при нагрузке и слабоокрашенный стул, в связи с этим обратился к врачу поликлиники по месту жительства. На основании жалоб и данных осмотра установлен предварительный диагноз: цирроз печени. В рамках диагностического поиска на амбулаторном этапе выявлено повышение уровней аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП). Назначена медикаментозная терапия: верошпирон 100 мг, фуросемид 1 таблетка, урсодезоксихолевая кислота 250 мг 3 раза в день, лактулоза. Данные препараты пациент принимал 2 нед, без эффекта. В связи с сохраняющимися жалобами бригадой скорой медицинской помощи госпитализирован в ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой». В приемном отделении пациент осмотрен инфекционистом и хирургом, даны рекомендации по обследованию. В связи с отсутствием данных о наличии инфекционного процесса и острой хирургической патологии госпитализирован в отделение гастроэнтерологии.

В анамнезе у пациента: гипертоническая болезнь II стадии, контролируемая на фоне применения гипотензивной терапии; хронический панкреатит, стадия ремиссии; хронический гастрит, стадия ремиссии, узел в щитовидной железе (до 1 см). Пациент принимал лозартан 50 мг утром, бисопролол 5 мг 2 раза в день, урсодезоксихолевую кислоту 1000 мг/сут, адеметионин 400 мг 3 раза в день, верошпирон 100 мг 2 раза в день, панкреатин 25 тыс. ЕД 3 раза в день. Оперативные вмешательства: ушивание разрыва почки в 2014 г. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен. Вредные привычки: курение по 6—8 сигарет в сутки на протяжении 20 лет (индекс курильщика =7 пачка/лет), алкоголь ― 1—2 раза в неделю бокал вина.

Объективное исследование. При поступлении: выраженные отеки голеней и стоп до колен, варикозное расширение вен без признаков тромбофлебита. Лимфоузлы пальпируются, безболезненные, мягкие, не увеличены. Частота дыхательных движений 26 в 1 мин, перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное, крепитирующие хрипы в нижних отделах, преимущественно слева. Артериальное давление 145/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 80 в 1 мин, тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Язык влажный, слегка обложен у корня. Живот участвует в дыхании, слегка вздут, послеоперационный шов по средней линии, при пальпации вздутие и чувствительность в эпигастрии и слева. Печень: по срединно-ключичной линии 12 см, по срединной — 10 см, по левой реберной дуге 10 см. Край печени плотный, бугристый, безболезненный. Значительный, ненапряженный асцит.

На основании анамнеза и физикального обследования начат диагностический поиск в рамках предварительного диагноза: цирроз печени.

Лабораторная диагностика. Динамика лабораторного мониторинга пациента П. в период госпитализации (10—27 декабря 2018 г.) отражена в табл. 2—4. Показатели (лейкоциты, тромбоциты, общий билирубин, АсАТ, щелочная фосфатаза, мочевина и амилаза) оставались в пределах нормы.

Таблица 2. Результаты общего анализа крови пациента П.

Показатель

Дата обследования

Единицы измерения

Референсные значения

10.12.18

13.12.18

21.12.18

Эритроциты (RBC)

3,3

3,2

3,1

1012

4,00—5,00

Гемоглобин (HGB)

95,8

93,3

91,5

г/л

130—160

Гематокрит (HCT)

30

29

28

%

40,0—48,0

Средний объем эритроцита (MCV)

91

91

92

фл

80,0—100,0

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)

29

29

30

пг

27,0—31,0

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC)

322

322

324

г/л

300—380

Распределения эритроцитов по объему (RDW)

11,1

11,4

12,0

%

11,5—14,5

Средний объем тромбоцита (MPV)

6,6

6,6

6,6

%

7,6—10,8

Распределения тромбоцитов по объему (PDW)

18,2

18,4

19,0

фл

9,7—16,7

Относительное количество лимфоцитов

28

14.0

23,0

%

19,0—37,0

Относительное количество моноцитов

5,0

3,0

12,0

%

3,00—11,00

Относительное количество эозинофилов

9,0

8,0

4,0

%

0,50—5,00

Абсолютное количество лимфоцитов

2,09

0,82

1,85

109

1,2—3,0

Абсолютное количество моноцитов

0,37

0,18

0,97

109

0,09—0,60

Абсолютное количество эозинофилов

0,67

0,47

0,32

109

0,02—0,30

Абсолютное количество базофилов

0,06

0,00

109

0,00—0,065

СОЭ

24

мм/ч

5—18

Ретикулоциты

27

2—12

Примечание. СОЭ — скорость оседания эритроцитов.

Таблица 3. Результаты биохимического анализа крови пациента П.

Показатель

Дата обследования

Единицы измерения

Референсные значения

10.12.18

11.12.18

21.12.18

Общий белок

54,5

56,4

г/л

60—83

Альбумин

31,7

г/л

35—50

Аланинаминотрансфераза

44

25,3

Ед/л

10,0—40,0

γ-Глутамилтранспептидаза

361,3

308,8

МЕд/л

1,6—42

Мочевина

11,4

7,1

ммоль/л

2,9—8,2

Глюкоза

9,6

5,65

ммоль/л

4,1—5,90

Холестерин общий

5,26

ммоль/л

0,00—5,20

Таблица 4. Результаты анализа коагулограммы пациента П.

Показатель

Дата обследования 10.12.18

Единицы измерения

Референсные значения

D-димер

7395

мкг/л

<550

Антитромбин III

178

%

75—125

По результатам общего анализа крови на момент поступления у пациента выявлена нормоцитарная нормохромная анемия легкой степени тяжести.

Данные биохимического анализа крови свидетельствуют о наличии интралобулярного холестаза и гипоальбуминемии.

Результаты анализов малоспецифичны, но повышение уровня антитромбина III может быть связано с опухолевым процессом в ПЖ или с печеночной недостаточностью. Показатели свертывающей системы крови в норме. Нарушений электролитов нет. Анализы на ВИЧ, гепатиты B и C, Treponema pallidum и аутоиммунные заболевания отрицательные.

При обследовании во время госпитализации отмечено повышение уровня СА-19-9 до 59,1 ЕД/мл, что специфично для опухолей ЖКТ, в частности ПЖ. Выявлено снижение уровня иммуноглобулинов M и G, что может указывать на ухудшение белково-синтетической функции печени. В кале повышено содержание стеркобилина, обнаружены непереваримая клетчатка и крахмал.

Инструментальная диагностика. Результаты электрокардиограммы (ЭКГ) от 10.12.2018 — единичная желудочковая экстрасистола, признаки ишемии миокарда. Рентгенография органов грудной клетки — увеличение сердца, кардиоторакальный индекс 54%, остеохондроз грудного отдела позвоночника.

Результаты УЗИ ОБП от 11.12.2018 — асцит, гепатомегалия, диффузно-очаговые изменения печени и поджелудочной железы, метастазы в печени.

В связи с выявлением метастатического поражения печени инициирован диагностический поиск первичного очага злокачественного новообразования.

Выполнен диагностический лапароцентез с эвакуацией 50 мл жидкости.

В результате цитологического исследования асцитической жидкости от 12.12.2018 выявлены единичные клетки, которые трудно дифференцировать между опухолевыми клетками и реактивным мезотелием.

По данным эзофагогастродуоденоскопии от 12.12.2018 выявлена эндоскопическая картина недостаточности кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, диффузного гастрита, дуоденогастрального рефлюкса, варикозное расширение вен пищевода I степени по Soehendra.

При выполнении видеоколоноскопии от 15.12.2018 в нисходящей кишке на 60 см от ануса определяется ворсинчатая опухоль на ножке розового цвета с дольчатым строением. В результате исследования биоптата установлено, что это тубулярная аденома толстой кишки.

При выполнении МСКТ органов грудной клетки от 13.12.2018 обнаружены: единичные фиброзные очаги обоих легких, фиброзные изменения нижних долей обоих легких с наличием грубых плевропульмональных шварт на уровне задних диафрагмальных синусов с их облитерацией, больше слева; кальцинаты обоих легких; количественное увеличение внутригрудных лимфоузлов. При МСКТ органов брюшной полости и малого таза выявлены: КТ-картина тотального поражения паренхимы печени за счет наличия множественных полиморфных гиперваскулярных и гиповаскулярных очагов с признаками распада с патологическим содержимым, некоторых — первичного/вторичного неопластического характера; асцит; КТ-признаки портальной гипертензии и варикозного расширения вен панкреатобилиарной и парагастральной зон; ротация левой почки; неоднородность структуры тела ПЖ с расширением панкреатического протока на уровне хвоста ПЖ.

При выполнении трансректального УЗИ предстательной железы и семенных пузырьков обнаружены УЗ-признаки хронического простатита с участком пониженной эхогенности; при выполнении УЗИ щитовидной железы обнаружены узлы (без динамики роста по сравнению с предыдущими исследованиями).

В связи с отсутствием очевидного очага опухоли принято решение о проведении пункционной биопсии печени под УЗ-контролем. В результате цитологического исследования пунктата печени от 14.12.2018 описаны фрагменты печени с ростом опухоли, морфологическая картина крайне подозрительна в отношении нейроэндокринной опухоли.

Иммуноморфологический анализ биоптата печени от 19.12.2018 показал наличие в клетках опухоли экспрессии синаптофизина, хромогранина A, CD56, панцитокератинов, виллина, Hep Par-1, в значительной части клеток — CDX-2, в немногочисленных клетках — цитокератина 20. Индекс пролиферации Ki 67 — 8%. Классифицирована как высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль, G2, вероятнее всего, метастатического происхождения из опухоли ЖКТ, включая ПЖ.

На основании результатов исследований установлен диагноз: нейроэндокринная опухоль (G2, Ki-67=8%) с метастазами в печень. Асцит. С 30.12.2019 по назначению врача-онколога начата терапия афинитором, соматостатином депо (30 мг в/м 1 раз в 28 дней).

В рамках симптоматической терапии назначены противоопухолевые средства, диуретики, гепатопротективные препараты, ингибиторы протонной помпы, ферменты поджелудочной железы, бензодиазепины, инфузионные растворы, антианемическая терапия. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-онколога поликлиники с рекомендациями: 1) щадящая диета, дробное питание 4—5 раз в день с ограничением острой, жирной, жареной пищи, алкоголя; 2) прием эверолимуса 10 мг/сут в течение 2 мес; 3) прием Сандостатина-ЛАР 30 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней в течение 3 мес; 4) контрольный анализ крови (общий, биохимический) через каждые 2 нед; 5) плановая госпитализация с дообследованием через 3 мес.

На фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения отеков нижних конечностей, асцита, одышки, отсутствия хрипов в легких.

В рамках дополнительного обследования назначено определение содержания онкомаркеров НЭО ПЖ (14.01.2019), результаты которого получены уже после выписки пациента: ХгА 523 нг/мл, серотонин 432 нг/мл, что указывает на наличие карциноидного синдрома.

При повторной госпитализации в марте 2019 г. наблюдалось улучшение состояния: уменьшение лимфатических узлов брюшной полости и метастатических очагов в печени, исчезновение асцита, улучшение лабораторных показателей функционирования печени.

Данные МСКТ брюшной полости от 21.03.2019 по сравнению с исследованием от 13.12.2018 имели положительную динамику в виде уменьшения размеров печени, количества и размеров диффузного метастатического поражения печени, сокращения размеров участка изменений тела и хвоста ПЖ (можно предположить образование на этом уровне). Кроме того, отмечено уменьшение проявлений метастатической лимфаденопатии в панкреатической области, обнаружен небольшой выпот в малом тазу. Не было существенной динамики КТ-признаков портальной гипертензии и варикозного расширения вен панкреатобилиарной и парагастральной зон.

Учитывая положительную динамику по данным клинического, лабораторного и инструментального исследования онкоконсилиумом решено продолжить проводимую терапию с контролем и инструментальным исследованием каждые 3 нед.

Прогноз: с учетом локализации первичной опухоли (вероятно, ПЖ), наличия метастатических очагов в печени, уровня ХгА 523 нг/мл (>72,8 нг/мл) медиана выживаемости без прогрессирования при лечении эверолимусом 8,5 мес [18].

Обсуждение

В данном клиническом случае диагноз установлен поздно в связи с неспецифическими для НЭО ПЖ клиническими проявлениями и малой осведомленностью врачей о данной патологии.

Специфическими проявлениями для НЭО ПЖ являются диарея, приливы жара (несколько раз в сутки с внезапным началом, сопровождающиеся красным или розовым цветом кожи лица, шеи и верхней части туловища), бронхоспазм [5]. Значительно реже могут наблюдаться кишечные колики, отеки, цианоз, миалгия, миопатия и поражение суставов. Возможно появление потливости, крапивницы, зуда, слезотечения, сухости кожи и слизистых оболочек, бессонницы и повышенной возбудимости [5].

Дифференциально-диагностический поиск был построен на наличии метастатического поражения печени без первичного очага, локализацию которого удалось предположить только после проведения гистологического исследования.

У пациента не наблюдались характерные для НЭО ПЖ симптомы, на первый план выступала клиника отечного и диспепсического синдрома, в связи с чем, скорее всего, амбулаторно при обследовании и был установлен неверный диагноз «цирроз печени». Отечный синдром возможен при таких заболеваниях, как застойная сердечная недостаточность с правожелудочковой дисфункцией (имеют место гепатомегалия, приглушенные тоны, увеличение содержания proBNP, на ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция правого желудочка), цирроз печени (слабоокрашенный стул, повышение уровня АсАТ, АлАТ, ГГТП, общего билирубина в основном за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбуминов в биохимическом анализе крови, расширение границ печени при перкуссии, изменение консистенции, формы печени, бугристый плотный безболезненный край, единичные телеангиэктазии в области верхней половины тела и лица, умеренно выраженная ладонная/пальмарная эритема). Диспептический синдром наблюдается при следующей патологии, с которой надо дифференцировать основное заболевание: хронический панкреатит (боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливается после приема пищи и уменьшается в положении сидя или при наклоне вперед, стеаторея, метеоризм, механическая желтуха, портальная гипертензия, снижение активности панкреатической эластазы-1 в кале, повышение гликозилированного гемоглобина).

Важно упомянуть, что пациенту не выполнены следующие необходимые для установления диагноза лабораторные исследования, в частности определение содержания ПП в плазме крови (НЭО ПЖ). Несмотря на факт наличия карциноидного синдрома (повышение содержания серотонина в крови и 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче), не проведено исследование на обнаружение N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (pro-BNP) в сыворотке крови для диагностики карциноидного кардиофиброза (карциноидной болезни сердца), клиническая картина которого наблюдалась у пациента в виде асцита, общей слабости, одышки при физической нагрузке (синдром хронической сердечной недостаточности). Из инструментальных исследований необходимо было провести ЭУС для обнаружения опухолей ПЖ небольших (<3 см) размеров; ПЭТ-КТ с 68Ga-DOTA-пептидом («золотой стандарт») или ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ, или сцинтиграфию с пентетреодитом и/или 99Tc-Тектротидом с целью определения распространенности процесса [5, 15, 16].

По решению консилиума после обследования назначена комбинация препаратов: октреотид в дозе 30 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней и эверолимус 10 мг/сут. Учитывая неопределенность первичного очага, вид опухоли (G2, SSTR 3+), наличие карциноидного синдрома, согласно клиническим рекомендациям, на первом этапе предпочтительнее назначить октреотид, а далее при ухудшении состояния целесообразно добавить эверолимус [5]. Однако в литературе есть данные, что при наличии метастазов первичного очага неизвестной локализации можно сразу назначать эверолимус совместно с аналогами соматостатина [16]. Тактика ведения пациента с НЭО ПЖ представлена на рисунке.

Тактика лечения пациента с нейроэндокринной опухолью поджелудочной железы. Модифицировано из [5].

# — назначение препарата off-label; НЭО ПЖ — нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы; НЭК — нейроэндокринная карцинома; ПР — прогрессирование роста; ПМ — печеночные метастазы.

В клинических рекомендацих (2020) мониторинг пациентов с метастазами из невыявленного первичного очага типа G1—2 целесообразно проводить 1 раз в 3—6 мес. В мониторинг входит определение содержания ХгА, 5-ГИУК, серотонина, а также выполнение КТ, МРТ либо УЗИ. Показано проведение соматостатин-рецепторной сцинтиграфии 1 раз в 12 мес [5].

Заключение

Мы представили типичный клинический случай нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы, который отражает позднюю диагностику, низкий уровень настороженности и осведомленности врачей о данной патологии. Регулярное обследование пациентов из группы риска развития нейроэндокринной опухоли позволит выявлять заболевание на ранних стадиях, что в свою очередь улучшит прогноз для пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.