Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сажин В.П.

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии факультета последипломного образования Российского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Новомосковская городская клиническая больница

Карсанов А.М.

Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Маскин С.С.

Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Ремизов О.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ

Что такое сепсис: 25-летний опыт развития концепции

Авторы:

Сажин В.П., Карсанов А.М., Маскин С.С., Ремизов О.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(1): 82‑87

Просмотров: 324

Загрузок: 22

Как цитировать:

Сажин В.П., Карсанов А.М., Маскин С.С., Ремизов О.В. Что такое сепсис: 25-летний опыт развития концепции. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(1):82‑87.
Sazhin VP, Karsanov AM, Maskin SS, Remizov OV. The definition of sepsis. 25-year experience of concept development. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(1):82‑87. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017182-87

?>

Несмотря на то что в последние годы были получены данные, свидетельствующие о снижении летальности вследствие сепсиса в клиниках с высоким технологическим уровнем организации лечебного процесса и корректной отчетностью [31], он был и остается нерешенной проблемой глобального здравоохранения [5, 12, 23, 26]. Проблема лечения пациентов с сепсисом не ограничивается высоким уровнем острой смертности непосредственно при первичном обращении, а заключается еще и в том, что частота повторной 30-дневной госпитализации пациентов этой категории достигает 19,9—23,4%, из которых 66,9—78% обусловлены инфекцией [13, 16, 24, 25], причем в течение года больные имеют многократно повышенный риск рецидива угрожающей их жизни инфекции [25, 34].

Наряду с регистрируемым ростом распространенности сепсиса в развитых странах, повышением роли резистентных штаммов в традиционной этиологической структуре генерализованной инфекции, чрезвычайной сложностью патогенеза и гетерогенностью популяции пациентов с этим синдромом крайне важное значение имело сохраняющееся, несмотря на многолетние усилия всего мирового научного сообщества, несовершенство дефиниции и отсутствие унификации в определении понятия «сепсис» как в контексте разных исторических периодов, так и среди представителей различных национальных научных школ специалистов в области хирургической инфекции [5, 12, 15, 23, 29].

Существенным образом осложняет ситуацию то обстоятельство, что, согласно даже новейшим эпидемиологическим данным, глобальная стратегия оценки и учета истинной распространенности сепсиса в мире так и не была разработана. С. Fleischmann и соавт. [14], исследовав все мировые базы данных за 36-летний период, смогли определить показатель средней заболеваемости населения с нозологической единицей «сепсис» только в 7 странах с высоким социально-экономическим уровнем. В этих странах за весь период наблюдения средний интенсивный показатель заболеваемости с диагнозом «сепсис» составил 288 случаев, с диагнозом «тяжелый сепсис» (ТС) — 148 случаев на 100 000 населения в год, а за последнее десятилетие аналогичные показатели составили 437 и 270 соответственно. Что касается показателей летальности, то они были на уровне 17% при сепсисе и 26% при Т.С. Экстраполируя полученные данные на все мировое пространство, исследователи уточнили, что глобальная оценка заболеваемости может составлять 31,5 млн человек при сепсисе и 19,4 млн при ТС в год с потенциальной летальностью в пределах 5,3 млн случаев. Главной трудностью проведения более корректного статистического анализа авторы считают отсутствие глобальной стратегии эпидемиологических исследований сепсиса.

В недавнем прошлом казалось, что уже достигнут определенный прогресс в понимании общебиологических механизмов бактериальной альтерации, как и ответной реакции макроорганизма при локализованном и генерализованном пути развития воспаления [6]. Однако факт отсутствия существенных успехов в терапии наиболее тяжелой категории пациентов не только явился главным стимулом поиска «золотого стандарта» диагностики сепсиса [9, 29] и совершенствования лечебных компонентов [12, 23], но и послужил основной причиной пересмотра генеральных определений и категорий сепсиса в целом [28, 30, 32].

С учетом итогов Согласительной конференции Американских обществ пульмонологов и специалистов критической медицины («Consensus Conference of American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine» — ACCP/SCCM, 1991 г.) в Чикаго [10] в мире начал реализовываться системный подход к решению проблемы сепсиса. Суть предложенных рекомендаций состояла в том, что в практику вводились представленные ниже дефинитивные категории генерализованной инфекции.

Cиндром системной воспалительной реакции — ССВР (Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS)—это патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерацией тканей неинфекционной природы (травмой, операцией, панкреатитом, ожогом, ишемией или аутоиммунным повреждением тканей и др.). Для выявления клинических признаков ССВР при сепсисе было рекомендовано использовать два или более признаков из четырех: температура тела 38 °C и выше или 36 °C и ниже; частота сердечных сокращений 90 в минуту и выше; частота дыхания более 20 в минуту или гипервентиляция (paCO2 32 мм рт.ст. и ниже); уровень лейкоцитов крови более 12·109/мл или менее 4·109/мл, или незрелых форм более 10%. Сепсису и тяжелому сепсису были даны определения.

Сепсис—это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую). Иначе говоря, под сепсисом предлагалось понимать наличие четко установленного инфекционного начала, послужившего причиной возникновения и прогрессирования двух или более признаков ССВР. Тяжелый сепсис —этосепсис, сочетающийся с органной дисфункцией (как минимум двух систем органов), гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, служат повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания.

Септический шок (СШ) —сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.

Одним из прогнозируемых, высокозначимых итогов консенсуса ACCP/SCCM (1991 г.) должна была стать возможность проведения согласованных эпидемиологических исследований, посвященных распространенности сепсиса в отдельных регионах мира, что способствовало бы динамичному развитию концепции в части выявления явных и скрытых дефектов в системе избранных координат [23]. Однако за столь длительный период это удалось реализовать лишь в ряде стран с высоким уровнем медицинских, информационных и коммуникационных технологий, а в большинстве стран мира, в том числе в Российской Федерации, этот принцип проведения эпидемиологических исследований оказался несостоятельным. В немалой степени этому способствовало получение при попытках анализа клинико-эпидемиологических корреляций в рамках определений сепсиса ACCP/SCCM (1991 г.) в разных странах абсолютно разноречивых результатов, касающихся как распространенности сепсиса в мире, так и частоты и значимости его отдельных клинических форм. В итоге это сказалось на полярно различающихся результатах лечения сепсиса [1, 26].

По замыслу инициаторов, положения ACCP/SCCM (1991 г.) были предложены на 10-летний период, с их критическим анализом и (при необходимости), пересмотром на консенсусном уровне. В 2001 г. с расширенным представительством заинтересованных профессиональных сообществ состоялась очередная «Международная конференция по дефиниции сепсиса», по результатам которой критерии ССВР были признаны специалистами низкоспецифичными, однако для предложения адекватной альтернативы на тот момент достаточных аргументов не было представлено [21]. Важнейшим итогом конференции 2001 г. следует признать вынесение на обсуждение и апробацию расширенных клинико-лабораторных критериев сепсиса (РКС).

Среди РКС следует особо выделить признания значимости гипергликемии (более 7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета, признаков нарушения сознания, гиперлактатемии более 1 ммоль/л, острой олигурии менее 0,5 мл/кг/ч, креатининемии более 44 мкмоль/л, нарушения коагуляции (АЧТВ более 60 с или МНО более 1,5, тромбоцитопения менее 100·109/л), гипербилирубинемии более 70 ммоль/л и пареза кишечника.

Обоснованность логики внедрения РКС иллюстрируют результаты исследования А. Whippy и соавт. [35], согласно которым после введения в дополнение к критериям ACCP/SCCM (1991 г.) обязательного скрининга на уровень лактата в крови ранняя диагностика сепсиса в медицинском центре троекратно возросла (с 35,7 до 119,4 на 1000 госпитализаций). Примечательно, что у группы пациентов высокого риска по сепсису эффективность диагностики достигла 97% против 27%, если были использованы только критерии ACCP/SCCM (1991 г.).

Соблюдая хронологию важнейших событий в развитии учения о сепсисе, следует выделить рекомендации третьей редакции международной программы «Движение за эффективное лечение сепсиса — 2012 г.» (Surviving Sepsis Campaign — SSC-2012), базирующиеся на принципах доказательной медицины и отражающие междисциплинарный опыт экспертов более чем 30 ассоциаций [12]. В итоговом документе SSC-2012 основные определения сепсиса не затрагивались. Несмотря на это, даже при неустановленном инфекционном очаге экспертами было рекомендовано использовать на практике РКС. Это свидетельствует об их готовности признавать сепсис не только при наличии очага инфекции и критериев ССВР, но и при обязательном наличии признаков органной дисфункции и тканевой гипоперфузии.

Одно из национальных исследований, проведенных в США, продемонстрировало, что из 24,2 млн ежегодных госпитализаций пациентов с клиническими проявлениями ССВР (17,8% всех госпитализаций взрослых) на долю инфекционной природы синдрома приходится только 26% [17]. По итогам исследования М. Churpek и соавт. [11], основанного на анализе почти 270 тыс. ургентных госпитализаций в отделение интенсивной терапии, констатировано присутствие минимум двух критериев ССВР у 47% пациентов. Хотя летальность при наличии явлений ССВР была достоверно выше, чем без таковых (4,3% против 1,2%; р<0,001), итоговый вывод авторов заключался в том, что использование критериев ССВР для скрининга больных с сепсисом было лишено практической целесообразности.

Значимость наличия двух и более критериев ССВР у пациентов с органной недостаточностью инфекционной природы была исследована в работе K.-M. Kaukonen и соавт. в Австралии и Новой Зеландии [19]. В результате 12,1% пациентов с подтвержденным ТС были признаны «ССВР-негативными», т. е. не имели «необходимых» двух критериев синдрома. При корректировке всех исходных данных относительный риск смерти в группах «ССВР-негативных» и «ССВР-позитивных» пациентов не различался (р=0,12), хотя линейно возрастал с каждым новым (сверх двух пороговых) критерием ССВР.

В 2014 г. были опубликованы результаты объемного (анализировалось около 7 млн клинических наблюдений) исследования V. Liu и соавт. [22]. Дизайн этого исследования предусматривал изучение частоты летальных исходов в двух отдельных проектах с учетом дифференциации пациентов на когорты с выраженным сепсисом (при наличии бесспорных симптомов согласно рекомендациям ACCP/SCCM) и со скрытым (или латентным) сепсисом (с изолированными признаками острой инфекции либо острой органной недостаточности). В первом проекте частота явного сепсиса составила 11,4%, скрытого — 16,7%, во втором проекте явный сепсис был выявлен в 4,3%, а скрытый — в 10,9% всех госпитализаций в региональные клиники. Суммарная летальность при явном сепсисе оказалась почти в 2 раза ниже, чем при латентном. В первом проекте летальность составила 36,9% при явном сепсисе и 55,9% при латентном, во втором проекте — 34,7 и 52,0% соответственно. Большинство летальных исходов регистрируется при скрытом сепсисе, что свидетельствует в первую очередь о несовершенстве и низкой практической значимости исходных критериев ССВР и сепсиса (ACCP/SCCM, 1991 г.), поскольку стандарты для начала терапии пациентов при латентном течении инфекции определены менее четко, чем при явном.

В современных условиях, т. е. спустя 25 лет с момента принятия критериев ACCP/SCCM (1991 г.) [10] и получивших общемировое признание дополнений, внесенных в 2001 г. [21] и подтвержденных для использования в 2012 г. [12], их интерпретация представляет сложность для врачей во всем мире. В американском исследовании С. Rhee и соавт. [27] 94 врачам, занимающимся интенсивной терапией (88%), пульмональной реанимацией (39%), анестезиологам (19%), хирургам (9%) и врачам скорой помощи (9%) были предложены ситуационные задачи, в которых моделировалось по одному клиническому случаю с признаками ССВР без сепсиса, с сепсисом, с ТС, с СШ и без признаков инфекции. Средний стаж практической деятельности респондентов составил 8 лет, 90% из них практиковали в академических больницах. Большинство врачей (83%) были уверены в своей способности применять традиционные определения сепсиса, согласно критериям ACCP/SCCM (1991 г.), а при ознакомлении с текстом заданий 74% посчитали их формулировки реалистичными и понятными. Инициаторов исследования в первую очередь интересовала способность респондентов диагностировать ТС и СШ. В результате 17% респондентов классифицировали один из пяти случаев как ТС/СШ, 27,7% оценили два случая, 33,0% — три случая, 19,2% — четыре случая, 3,2% оценили все пять случаев как ТС/СШ.

Применительно к пониманию сущности определения СШ, а главное, к признанию общепринятых критериев его подтверждения, казалось бы, не должно быть противоречий. Однако даже при этой предельно конкретной форме течения септического синдрома в современной литературе встречается множество разночтений как в определении критериев цифрового выражения глубины гипотонии, так и в выборе оптимальных маркеров тканевой гипоперфузии, будь то, к примеру, уровень лактатемии, гипоксемии или дефицита оснований [28]. Та же гиперлактатемия, как правило, встречается при всех типах шока и является результатом не только перфузионных, но и гликолитических и органносистемных нарушений [32].

Рассматривать гипотонию в качестве единственного критерия СШ у пациентов с инфекцией не вполне логично с позиции современного понимания патобиологии сепсиса. Это связано с тем, что низкие показатели артериального давления могут быть обусловлены приемом гипотензивных препаратов или потенцированным эффектом комбинации нескольких фармакологических препаратов [28]. Неоднородности практического определения СШ и прогноза его терапии в значительной степени способствуют такие зависимые от клинициста управляемые составляющие вмешательств, как состав, объем, темпы осуществления инфузионной, вазопрессорной и инотропной терапии [18, 20]. D. Gaieski и соавт. [15], используя 4 разных метода статистического анализа динамики заболеваемости и летальности от септического шока в США, получили показатели, различающиеся в зависимости от выбранного метода максимально в 3,5 раза.

Судьбоносной, сыгравшей важную роль в том, что была сформирована рабочая группа с целью выработки международного консенсуса по дефиниции сепсиса [16], стала статья коллектива авторов под руководством J.-L. Vincent [33]. В статье лаконично сформирован постулат, согласно которому сепсис следует определять как системную реакцию на инфекцию только при обязательном формировании какой-либо органной дисфункции.

Необходимо напомнить, что ранее в резолюции международного форума «MerinoffSymposium — 2010», проходившего с чрезвычайно широким представительством заинтересованных сторон, было дано следующее определение: «…сепсис является опасным для жизни состоянием, которое возникает тогда, когда реакция организма на инфекцию повреждает свои собственные органы и ткани».

Российская хирургическая мысль не осталась в стороне от процесса поиска оптимальных определений и диагностических критериев различных категорий сепсиса. А.Б. Ларичев считает, что восприятие ССВР как классификационной категории сепсиса противоречит логике современного понимания генерализованного воспаления [2]. По мнению И.В. Нехаева [4], для констатации сепсиса обязательно наличие синдрома полиорганной недостаточности — СПОН (для формулировки диагноза ТС) или шока (для формулировки диагноза СШ).

С.С. Маскиным и соавт. [3] на модели распространенного гнойного перитонита (РГП) были предложены в качестве критериев абдоминального сепсиса (АС) следующие классификационные параметры: наличие трех или четырех критериев ССВР + синдром кишечной недостаточности II—III стадий + наличие критериев недостаточности одного органа (системы), соответствующее оценке по шкале SOFA до 3 баллов. Критериям абдоминального ТС, по мнению исследователей, соответствует ситуация, при которой констатировано наличие СПОН, оцененное по шкале SOFA в 4 балла и более. Модель апробировалась на когорте из 335 пациентов, при этом РГП без сепсиса был констатирован у 26,0±1,4%, АС — у 45,1±2,4% и ТС — у 28,9±1,6% из них. Результаты лечения оценивались в рамках дифференцированного подхода к контролю источника внутрибрюшной инфекции, продемонстрировавшего, что летальность при РГП и отсутствии сепсиса составила 11,4±1,2%, при АС — 34,4±2,8%, при ТС и СШ — 46,3±4,7% (p<0,05 по сравнению с АС). По данным авторов, программированную релапаротомию в 87,4% наблюдений выполняли при наличии генерализации инфекционного процесса, в том числе в 37,8% наблюдений при СПОН.

Опыт использования критериев ACCP/SCCM (1991 г.) в течение 25 лет позволяет сформулировать ряд безусловных тенденций нашего времени [1, 2, 4, 5, 7, 8, 11, 18, 20]: эффективность “скринингового охвата” классических критериев ССВР для ранней диагностики сепсиса весьма сомнительна; наличие ССВР и доказанного очага инфекции является слишком благоприятной клинической ситуацией, чтобы рассматривать ее в качестве сепсиса [2, 11, 17, 19]; первичная диагностика сепсиса и его дифференцировка от локальной формы воспаления (пневмония, пиелонефрит, холангит, перитонит и др.) и сепсиса от ТС в рамках прежней концепции остается труднореализуемой на практике задачей [1, 3]; термин «сепсис» следует использовать только в ситуациях, когда системный воспалительный ответ «клинически выражен», что подразумевает его применение только на стадии формирования гипоперфузии и органных повреждений [4, 5, 28].

Важным и логичным итогом двухлетней деятельности рабочей группы из 19 специалистов под руководством М. Singer и C. Deutschman стала публикация рекомендаций 3-го международного консенсуса определений для сепсиса и септического шока («Сепсис-3») в феврале 2016 г. [30]. Логика термина «Сепсис-3» основана на том, что рабочая группа позиционирует себя в качестве преемницы согласительных конференций по сепсису 1991 и 2001 гг. Среди основных проблем, поставленных инициаторами перед рабочей группой, были дифференцировка сепсиса от неосложненной инфекции и обновление определения сепсиса и СШ для более глубокого понимания патобиологии процесса.

Согласно рекомендациям «Сепсис-3», вместо принятых ранее категорий генерализованной инфекции, предлагается использовать только две — сепсис и С.Ш. Под сепсисом следует понимать угрожающую жизни дисфункцию органов вследствие дизрегуляции реакции ответа организма на инфекцию, ключевым признаком которой является то, что ответ организма повреждает его же собственные органы и ткани.

В свете оценки доминировавших более двух десятилетий воззрений рабочей группой было признано, что концепция сепсиса как инфекции не менее чем с двумя признаками ССВР избыточно фокусируется на воспалительном ответе, поскольку эти критерии отображают специфический ответ организма на угрозу в виде инфекции или других причин альтерации, но не указывают на нарушения регуляции, приводящие к опасным для жизни реакциям. Иными словами, критерии ССВР, применявшиеся для идентификации сепсиса ранее, признаны рабочей группой «Сепсис-3» бесполезными. Согласно рекомендациям «Сепсис-3», СШ является подвидом сепсиса, в основе которого лежат нарушения циркуляции и клеточного метаболизма. Именно признание важности нарушения метаболизма на клеточном, а не только на сосудистом уровне отличает новое определение от предложенного в 2001 г. [21].

Не менее важной задачей, стоявшей перед рабочей группой, было определение наиболее удачных, не громоздких и воспроизводимых в любых клинических условиях, в том числе и при ограниченном техническом оснащении отделения, критериев идентификации пациентов с инфекцией на наличие у них сепсиса. Рабочая группа постулировала, что органная дисфункция может быть определена как острое изменение в общем количестве баллов по шкале SOFA, равном 2 и более, вследствие инфекции, что на практике отражает повышение на 10% риска госпитальной летальности в общей популяции пациентов с подозрением на инфекцию. Для скрининга пациентов с подозрением на сепсис, не находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ), предложена «экономная» модель шкалы SOFA, или qSOFA (quick/быстрая SOFA), включающая следующее: а) измененное сознание (показатель по шкале Глазго, до 13 баллов); б) систолическое артериальное давление 100 мм рт.ст. и ниже; в) повышение частоты дыхательных движений до 22 в минуту и более.

Для скрининга сепсиса у пациентов, находящихся в ОРИТ, рекомендована полноценная шкала SOFA. Идентификацию пациентов с СШ, согласно «Cепсис-3», предложено осуществлять на основании клинической картины сепсиса на фоне адекватной инфузионной терапии, увеличение содержания лактата в крови до 2 ммоль/л и более, сохраняющейся гипотензии, требующей введения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления на уровне, равном 65 мм рт.ст. и более.

Рабочая группа «Cепсис-3» также решила важную и в реальной практике трудноразрешимую с позиций рекомендаций ACCP/SCCM (1991 г.) задачу соответствия клинических форм заболевания кодам МКБ-10. Так, сепсис предложено кодировать R65.20, СШ — R65.21 [30].

Новейшие рекомендации международного консенсуса «Cепсис-3» позволяют надеяться на преодоление длительно существовавшего несоответствия между клинической, патоморфологической и юридической констатацией диагноза «сепсис». Положения «Cепсис-3» подлежат безотлагательному экспертному анализу, обсуждению и клинической апробации в Российской Федерации.

e-mail: sazhin-vp@rambler.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail