Введение

Некротизирующий целюллофасциит — инфекция мягких тканей, представляющая собой фульминантное распространение патологического процесса вдоль фасций и окружающая подкожно-жировую клетчатку, с переходом на мускулатуру и кожу, которая сопровождается полиорганной недостаточностью и септическим шоком. Летальность при некротизирующем целюллофасциите остается на высоком уровне и варьирует в диапазоне 40—60% [1, 2]. Исход заболевания зависит от сроков установки диагноза, начала антибактериальной терапии, хирургического контроля очага инфекции, времени купирования органной дисфункции, а также от степени выраженности коморбидности пациента. Применение терапии локальным отрицательным давлением (NPWT) на раннем этапе лечения некротизирующей инфекции мягких тканей (НИМТ) в комплексе мероприятий по хирургическому контролю первичного очага инфекции позволяет снизить степень выраженности органной дисфункции, а также купировать септический шок, что, как следствие, способствует улучшению выживаемости данной категории больных [1]. Однако сроки очищения ран и подготовки их к пластическому закрытию у больных остаются достаточно продолжительными и, по данным разных авторов, достигают 12—18 сут, а длительность стационарного лечения — 28—50 сут [3, 4]. В настоящее время в лечении таких пациентов начал широко использоваться метод вакуум-инстилляционной терапии (NPWTi-d — negative pressure wound therapy with instillation and dwell time), который позволяет совмещать эффекты терапии отрицательного давления и промывания раневой поверхности растворами антисептиков с заданным периодом экспозиции. Существует ряд публикаций, демонстрирующих преимущество данного метода по сравнению с классической терапией локальным отрицательным давлением, что в первую очередь отражается в уменьшении сроков очищения ран, а также частоты местных осложнений [5, 6].

В статье приведен случай успешного лечения пациента с НИМТ верхней конечности, осложненной тяжелым сепсисом и септическим шоком, у которого была применена терапия локальным отрицательным давлением в ранние сроки течения заболевания с последующим переводом по стабилизации его состояния на вакуум-инстилляционный вариант местного ведения ран.

Клинический случай

Пациент В., 64 лет, 30.03.2024 доставлен в тяжелом состоянии в ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» (далее — НИИ СП им. И.И. Джанелидзе) бригадой скорой медицинской помощи. На момент поступления считал себя больным в течение 2 сут, когда появились отек и гиперемия левого локтевого сустава, а также множественные псориатические бляшки по всему телу. Из анамнеза известно, что пациент страдает ишемической болезнью сердца: атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II стадии, по поводу которой выполнялось аортокоронарное шунтирование с протезированием митрального клапана в 2022 г. С осени того же года отмечено появление постоянной формы фибрилляции предсердий. Кроме этого, состояние пациента было отягощено хронической обструктивной болезнью легких, ожирением 3-й степени (индекс массы тела 43,55), подагрой и подагрическим полиартритом. Индекс коморбидности Чарлсона у больного равнялся 7 баллам.

При осмотре объективно: состояние тяжелое, гемодинамически стабилен, но с тенденцией к гипотонии (артериальное давление 90/60, частота сердечных сокращений 115, тахипноэ до 24). Status localis — левая верхняя конечность отечна, гиперемирована в области локтевого сустава, резко болезненна при пальпации. В лабораторных данных обращали внимание: креатинин — 451 мкмоль/л, глюкоза — 14,4 ммоль/л, лейкоцитоз — 33,71·10⁹/л, HCO3 — 13,5 ммоль/л, BE ecf — 13,4 ммоль/л, прокальцитонин — 38,08 нг/мл, С-реактивный белок — 239,77 мг/л. Инструментальные методы диагностики — по результатам ультразвукового исследования мягких тканей области локтевого сустава по задней поверхности определялся интерстициальный отек подкожно-жировой клетчатки. При пункции получено серозное отделяемое без запаха, взятое на бактериоскопическое и бактериологические исследования. При микроскопии и окраске по Граму во всех полях зрения определяются грамположительные кокки в виде цепочек вариабельной длины.

Учитывая проявления органной дисфункции, пациента госпитализировали в отделение хирургической реанимации, где немедленно начата антибактериальная терапия карбапенемами без антисинегнойной активности в сочетании с оксазолидинонами. После короткой предоперационной подготовки в течение 2 ч выполнено оперативное вмешательство, направленное на контроль первичного очага инфекции. В ходе операции диагностирована НИМТ левой верхней конечности. Выполнена ревизия раны правой верхней конечности с широким иссечением нежизнеспособных тканей — кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций (рис. 1). Оперативное вмешательство сопровождалось развитием стойкой артериальной гипотензии, не купируемой волемической нагрузкой и потребовавшей введения вазопрессоров; ситуация расценена как септический шок.

Рис. 1. Интраоперационно вид мягких тканей левой верхней конечности после выполнения некрэктомии.

Выставлен послеоперационный диагноз: некротизирующий целюллофасциит левой верхней конечности (площадь 5%) II типа (возбудитель — Streptococcus pyogenes). Тяжелый сепсис (Sequential Organ Failure Assessment — SOFA 12), септический шок. В послеоперационном периоде пациент получал лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии Городского центра по лечению тяжелого сепсиса Санкт-Петербургского НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. После проведенного оперативного вмешательства по контролю первичного очага через 12 ч отмечены стабилизация гемодинамики, частичный регресс органной дисфункции (systemic inflammatory response syndrome — SIRS 2, SOFA 6). Спустя 1 сут выполнена этапная некрэктомия отграниченных сформированных некрозов по переднемедиальной поверхности левого плеча, предплечья, тыльной поверхности кисти. Гемостаз устойчивый. Принято решение о дальнейшем вакуум-ассистированном ведении раны (рис. 2), режим работы помпы — постоянный с разряжением 125 мм рт.ст. [9]. При этапном бактериологическом исследовании отмечена смена причинно-значимого возбудителя на Acinetobacter baumannii в титре 10⁵, что, однако, по профилю антибиотикорезистентности не потребовало коррекции антибактериальной терапии.

Рис. 2. Вид сформированной инстилляционной вакуум-ассистированной повязки с насосом.

В течение последующих 3 сут констатировано дальнейшее сокращение степени выраженности органной дисфункции, преимущественно за счет регресса почечной недостаточности. Этапная хирургическая обработка раны с установкой инстилляционной NPWT-системы выполнена 05.04.2024 (7-е сутки госпитализации). Режим работы выставлен согласно обновленным международным рекомендациям по лечению ран вакуум-инстилляционной терапией от 2019 г. [7, 9] как соотношение 2,5 ч фазы отрицательного давления (125 мм рт.ст.) и 10 мин экспозиции антисептическим раствором (Лавасепт 0,2%) [3, 7]. Симультанно выполнена трахеостомия ввиду необходимости проведения продленной искусственной вентиляции легких (SIRS 2, SOFA 4, прокальцитонин 3,28 нг/мл).

Далее, в период 2-й недели госпитализации, последовательно каждые 48 ч выполнены 3 этапных хирургических санации со сменой инстилляционной NPWT-системы. Несмотря на соблюдение комплекса мер асептики и антисептики, а также проведения смен вакуум-ассистированных повязок, в условиях операционной отмечено присоединение внутрибольничной флоры — из раневого отделяемого, кроме ранее выявленной Acinetobacter baumannii, получен рост Klebsiella pneumoniae в титре 10⁶ с профилем антибиотикорезистентности, характерной для отделения реанимации. Проведена коррекция схемы антибактериальной терапии (переход на карбапенемы с антисинегнойной активностью в сочетании с гликопептидами).

На 15-е сутки госпитализации отмечено купирование признаков системной воспалительной реакции, а также органной дисфункции (рис. 3), что позволило на следующий день выполнить свободную аутодермопластику на площади, равной 6%, а еще через 2 сут — перевести пациента из реанимации на отделение (рис. 4).

Рис. 3. Вид подготовленной для закрытия раны верхней конечности.

Рис. 4. Вид левой верхней конечности сразу после свободной аутодермопластики.

Процент приживления перфорированного лоскута составил 75—80, ввиду чего еще через 2 нед — 06.05.2024 (37-е сутки госпитализации) — выполнена этапная свободная аутодермопластика расщепленным трансплантатом отдельных участков верхней конечности. Дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей. Выписан на 47-е сутки госпитализации с полностью восстановленным кожным покровом и функционирующей правой верхней конечностью (рис. 5).

Рис. 5. Вид левой верхней конечности через 2 мес.

Обсуждение

Лечение НИМТ представляет собой сложность на всех этапах, начиная с этапа диагностики, так как клинические проявления НИМТ довольно вариабельны: от кожного некроза и некроза подкожно-жировой клетчатки до угрожающего жизни сепсиса с вовлечением мышц и глубоких фасций. Начальные проявления инфекции зачастую трудно диагностируемы, поскольку могут вовлекать в себя только глубокие слои, оставляя кожные покровы неизмененными на первых этапах заболевания, в связи с чем ее сложно дифференцировать с внешними проявлениями других форм инфекций мягких тканей (рожистое воспаление, флегмона, воспалительные заболевания суставов), а также с рядом патологий неинфекционного генеза [6].

Успех в лечении НИМТ зависит от своевременной постановки диагноза, быстрой госпитализации больного в хирургический стационар, а также от срочной и агрессивной хирургической тактики. Наиболее важный аспект лечения НИМТ — это полное иссечение некротизированных и инфицированных тканей. Раннее хирургическое вмешательство является важнейшим фактором, определяющим исход заболевания [1]. Характер операции оценивается понятием «агрессивной хирургии», заключающимся в иссечении некроза и открытом ведении раны с последующей санирующей операцией через 12—24 ч. Ограниченное рассечение тканей как метод лечения — прием еще недавнего прошлого — должен быть исключен из арсенала современного хирурга при лечении больных с НИМТ, только полное иссечение нежизнеспособных тканей может повысить шанс на выживание пациента [3].

В настоящее время в актуальных клинических рекомендациях, посвященных лечению НИМТ, нет четких указаний о возможности применения вакуум-терапии на ранней стадии лечения в фазу некробиотических изменений [2]. Согласно проведенным исследованиям на базе Городского центра по лечению тяжелого сепсиса НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, использование вакуум-ассистированных повязок на раннем этапе в комплексной терапии НИМТ безопасно и эффективно — достоверно снижает сроки купирования органной дисфункции, а также улучшает выживаемость данной категории пациентов [1]. Такой результат обусловлен нарушением резорбции токсинов, бактерий и продуктов распада тканей, а дополнительная эвакуация раневого экссудата, которую позволяет осуществить терапия локальным отрицательным давлением, приводит к снижению выраженности интоксикации.

Последний актуальный на данный момент систематический обзор по применению NPWT при лечении НИМТ, был опубликован R. Zhang и соавт. в 2023 г. В данной публикации представлен метаанализ сравнения использования вакуумной терапии и традиционных сменных повязок при лечении НИМТ в фазу пролиферации. Наиболее важным выводом представленного метаанализа является то, что использование терапии локальным отрицательным давлением может значительно снизить уровень летальности по сравнению с обычными методами лечения пациентов с НИМТ [8].

Когда некротический процесс в ране уже купирован и наступает этап подготовки раны к ее пластическому закрытию, возможно использование набирающего сейчас популярность метода вакуум-инсталляционной терапии (NPWTi-d). По данным литературы, применение NPWTi-d по сравнению с традиционным методом NPWT способствует снижению бактериальной нагрузки в ране, что приводит к возможности более быстрого закрытия раневого дефекта и сокращает сроки пребывания пациента в стационаре [7]. Причем нет значимой разницы в зависимости от вида применяемого для инстилляции антисептика, даже использование стандартного физиологического раствора показывает хороший результат [4].

Выводы

Использование NPWT на раннем этапе лечения НИМТ способствует улучшению показателя выживаемости даже у пациентов с высоким индексом коморбидности. Применение NPWTi-d приводит к более быстрому очищению раны и подготовке ее к пластическому закрытию. Однако показания и противопоказания к терапии локальным отрицательным давлением с инстилляцией требуют дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.