Рак легкого — наиболее частая причина смерти больных онкологическими заболеваниями в промышленно развитых странах. Доля местно-распространенного рака легкого — IIIa и IIIb стадий — составляет 40%. Особое место в этой группе занимает прорастание карциономы в крупные сосуды и структуры сердца (Т4N0−2). Их поражение, как правило, рассматривается в качестве противопоказания к хирургическому лечению [1]. Результаты консервативного лечения немелкоклеточного рака легкого с подобным распространением неутешительны [2]. Лечение онкологических больных местно-распространенной опухолью и тяжелыми сочетанными заболеваниями становится прерогативой многопрофильных специализированных медицинских учреждений, обладающих опытом современной разноплановой хирургии. В сообщениях последних десятилетий, касающихся хирургического лечения пациентов с немелкоклеточным раком легкого с распространением на крупные структуры сердца, чаще приводились единичные клинические наблюдения. Самые крупные серии редко насчитывали несколько десятков больных [2—5].

В течение последних 15 лет опубликовано мало исследований, посвященных резекции левого предсердия у отобранных больных раком легкого Т4 с относительно благоприятными непосредственными и отдаленными результатами лечения [6—9]. Отсутствие крупных исследований не позволяет выработать единую тактику в отношении хирургической техники и лечения в таких наблюдениях. В частности, одни авторы считают правомерным применение термина «резекция левого предсердия» только в случае истинного прорастания опухолью миокарда [9]. По мнению других, возможно говорить о резекции предсердия при вовлечении в опухолевый процесс устьев легочных вен [11]. Многие хирурги производят такие вмешательства в условиях экстракорпорального кровообращения, полагая, что только при работе на остановленном сердце операция может быть выполнена максимально радикально [11—13]. Кроме того, остается дискутабельным вопрос о том, оправдано ли выполнение таких обширных резекций с учетом послеоперационной летальности.

Малое количество наблюдений не позволяет достоверно оценить переносимость хирургического вмешательства, максимальный допустимый объем резекции левого предсердия, роль и безопасность применения искусственного кровообращения (ИК), нецелесообразность операции при поражении медиастинальных лимфоузлов.

Хотим представить описание хирургического лечения пациентки с опухолью промежуточного бронха с инвазией в левое предсердие.

Больная Б., 61 года, поступила в отделение торакальной хирургии УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на слабость, кашель с отхождением слизистой мокроты, повышение температуры. Из анамнеза: считает себя больной с 31.01.16, при обследовании выявлено новообразование промежуточного бронха, правосторонний гидроторакс.

Диагноз при поступлении: плоскоклеточный рак промежуточного бронха рТ4NxMo с прорастанием левого предсердия; сопутствующее заболевание — стенозирующий атеросклероз экстракраниальных отделов брахицефальных артерий.

При цитологическом исследовании плевральной жидкости — опухолевых клеток не найдено.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием 19.02 (рис. 1): определяется ателектаз нижней и средней долей правого легкого. В области корня локализуется образование размером 47×37 мм с бугристыми нечеткими контурами. На этом фоне среднедолевой и нижнедолевой бронхи не прослеживаются. В средостении множественные лимфоузлы размером до 15 мм, накапливающие контрастный препарат. Опухоль врастает в нижнюю правую легочную вену. В ней виден тромб, распространяющийся в левое предсердие на 10 мм.

КТ головного мозга 20.02: отдаленных метастазов не выявлено.

Фибротрахеобронхоскопия 17.02: устье промежуточного бронха справа обтурировано почти полностью за счет инфильтрации стенки и слизистой оболочки по задней стенке. Косвенные признаки подслизистой инфильтрации в виде гиперплазии продольных складок переходят на заднюю стенку правого главного бронха, нечеткая верхняя граница инфильтрации находится на расстоянии примерно 2 см от карины.

Цитологическое исследование слизистой промежуточного бронха: картина плоскоклеточного рака.

Принимая во внимание клиническую картину и данные КТ объемного образования промежуточного бронха с прорастанием левого предсердия, приняли решение о проведении хирургического лечения. 03.03 выполнена операция: торакотомия справа, пневмонэктомия с резекций левого предсердия в условиях ИК, фармакохолодовой кардиоплегии и гипотермии.

Боковая торакотомия справа по пятому межреберью. Единичные спайки в области нижней доли разделены с помощью электрокоагуляции. При ревизии выявлено образование, занимающее практически половину нижней доли. Висцеральная плевра над ним изменена по типу воронкообразного втяжения. Опухоль распространяется на промежуточный бронх, нижнюю легочную вену, прорастает перикард, диафрагмальный нерв. Вскрыт перикард. При ревизии выявлено прорастание интраперикардиальной части легочной вены и левого предсердия. Выделены верхняя легочная вена, легочная артерия и правый главный бронх. Введен гепарин. Подключен аппарат ИК по схеме полые вены — аорта. Начато искусственное кровообращение. Восходящая аорта пережата, затянуты турникеты на полых венах. Выполнена неселективная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Кустодиол. Мобилизованы предсердия по борозде Ватерстоуна, произведена атриотомия левого предсердия. При ревизии отмечено, что опухолевый тромб, прорастая правые легочные вены, выходит в полость левого предсердия, инвазия не распространяется на контралатеральные легочные вены (рис. 2).

Устья левых легочных вен отсечены в пределах неизмененных тканей на единой атриальной площадке.

Выполнена пластика-редукция левого предсердия первичным обвивным швом нитью пролен 4/0. Профилактика материальной и воздушной эмболии. Распущены турникеты на полых венах, снят зажим с аорты, отмечена фибрилляция желудочков, синусовый ритм восстановлен однократной дефибрилляцией.

Введен протамин. Деканюляция аорты и полых вен. В момент восстановления ритма раздельно последовательно выделены, прошиты аппаратами УКС-30, пересечены и лигированы верхняя легочная вена, легочная артерия. Бронх прошит аппаратом УО-40 тотчас ниже трахеобронхиального угла и пересечен.

Культя бронха дополнительно ушита обвивным викриловым швом. Удаление лимфатических узлов из области бифуркации трахеи, а также узлов ретрокавальной и паратрахеальной группПроверка на герметизм культи под уровнем жидкости с давлением газовой смеси в дыхательном аппарате 30—35 см вод.ст. Дренирование плевральной полости. Стандартное закрытие раны. Длительность И.К. составила 36 мин, ишемия миокарда — 17 мин.

Контрольная рентгенография органов грудной клетки: в правой плевральной полости уровень жидкости до переднего отрезка I ребра. Слева легкое компенсаторно вздуто, свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корень левого легкого структурен. Диафрагма расположена обычно. Слева плевральные синусы свободны. Средостение несколько смещено вправо.

Послеоперационный период осложнился эпизодами пароксизмальной мерцательной аритмии, которые были купированы консервативной терапией. Также отмечались явления выпотного плеврита, произведены неоднократные пункции плевральной полости, дренирование левой плевральной полости. Впоследствии дренажи удалены в плановом порядке.

Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 15-е сутки после операции.

По мнению многих хирургов, необходимо дифференцировать резекцию левого предсердия в связи с истинным прорастанием стенки предсердия опухолью с резекцией предсердия при прорастании опухолью только интраперикардиальной части легочных вен, производимой из соображений радикальности [11—15]. В обоих случаях первичная опухоль классифицируется как Т4 независимо от глубины инвазии. Техника операции также одинакова, хотя, конечно, при истинном прорастании миокарда объем резекции предсердия несколько больше.

Во многих, особенно зарубежных, клиниках резекцию левого предсердия при раке легкого выполняют путем пережатия левого предсердия зажимом с последующим ручным ушиванием края резекции [15, 16]. Принято считать, что объем предсердия может быть уменьшен не более чем на 30%, хотя научных обоснований в доступной литературе встретить не удалось. Слишком большой объем резекции может вызвать гемодинамическую неполноценность левого предсердия, окклюзию контралатеральных легочных вен, а также недостаточность коронарного кровообращения и нарушения функции проводящей системы сердца. Максимально точно определить степень инвазии можно только после атриотомии, что возможно при работе на остановленном сердце в условиях экстракорпорального кровообращения.

В настоящее время накоплен опыт, позволяющий оставить позади обсуждение технических возможностей выполнения комбинированной моноблочной резекции легкого, структур сердца и крупных сосудов, ее переносимости и онкологической целесообразности. Усилия современной науки должны быть направлены на совершенствование дооперационного обследования пациентов, хирургической техники, внедрение эффективных способов профилактики типичных осложнений, совершенствование схем интра- и периоперационного ведения пациента. Не менее важной задачей является пересмотр стереотипов в отношении излечимости больных местно-распространенным раком легкого с инвазией в структуры сердца. У наблюдавшейся нами пациентки операция была единственным радикальным методом лечения. ИК не является препятствием для долгосрочной выживаемости пациентов с местно-распространенным раком легкого с инвазией в структуры сердца. Напротив, оно предоставляет условия для безопасной реконструкции структур сердца после их обширной резекции. Доступность применения ИК в крупных специализированных центрах, занимающихся хирургическим лечением пациентов с внутригрудными опухолями, является необходимым условием для оказания им адекватной помощи.

Преимущества одномоментных операций на сердце и легких очевидны. Они не только способны улучшить непосредственные и отдаленные результаты, но и дают возможность радикально оперировать больных, ранее считавшихся неоперабельными. Для их выполнения необходим ряд условий: многопрофильность стационара с наличием кардиохирургической и онкологической службы, высокий уровень анестезиолого-реанимационной службы, позволяющий проводить такие расширенные вмешательства.

В нашем наблюдении мы изменили типичную последовательность этапов операции. Удаление опухоли легкого до отключения аппарата ИК приводит к большей продолжительности работы последнего как независимого предиктора увеличения срока послеоперационной интенсивной терапии. Изменив подход в планировании хирургического вмешательства в пользу выполнения пневмонэктомии вторым этапом после отключения аппарата ИК, мы сводим к минимуму объем кровопотери, так как пневмонэктомия производится уже после введения протамина, тем самым готовим почву для более благоприятного течения послеоперационного периода в обход возможных осложнений.

Еще раз хотим подчеркнуть важность анестезиологического обеспечения периоперационного периода. Такие обширные операции могут сопровождаться массивным кровотечением и соответственно большой кровопотерей. В связи с этим в приведенном наблюдении были использованы компоненты «бескровной хирургии». Во-первых, перед началом ИК осуществлена эксфузия крови, что преследовало две цели: а) создание гемодилюции в период ИК (уменьшение кровопотери), б) улучшение системы гемостаза в постперфузионном периоде, когда эту кровь возвращали. Во-вторых, всю кровь из операционной раны собирали в аппарат Cell-Saver и переливали пациентке в виде отмытых эритроцитов. В-третьих, во время всей операции использовали антифибринолитик (транексамовая кислота) по схеме 15 мг/кг в течение 20 мин с переходом на инфузию препарата из расчета 1 мг/кг/ч. Дополнительно 500 мг транексама вводили в период И.К. Такая тактика позволила, с одной стороны, минимизировать интраоперационную кровопотерю (750 мл), с другой — избежать переливания эритроцитной массы, что особенно важно при выполнении операции на легких.

Еще две проблемы, с которыми может столкнуться анестезиолог во время таких операций, связаны с вмешательством на левом предсердии. Во-первых, резекция предсердия приводит к уменьшению его объема и снижению его вклада в наполнение левого желудочка. Это в свою очередь может привести к синдрому низкого сердечного выброса и гемодинамической нестабильности. У наблюдавшейся нами пациентки отмечалась нестабильность гемодинамики, что в постперфузионном периоде проявлялось тенденцией к гипотензии (АД_сист. 90 мм рт.ст.) и снижением pО₂ вены (31 мм рт.ст.). В связи с этим больной был назначен допамин в дозе 4,5 мкг/кг/мин.

Вторая проблема связана с травматизацией проводящих путей и водителей ритма при резекции правого предсердия. Хотя интраоперационных нарушений ритма мы не отмечали, в послеоперационном периоде возникла фибрилляция предсердий, что потребовало применения кордарона по принятой схеме.

doi: 10.1016/j.athoracsur.2004.01.023