Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Черкасов М.Ф.

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Галашокян К.М.

Кафедра хирургических болезней ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Ростов-на-Дону, Россия

Старцев Ю.М.

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Черкасов Д.М.

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Меликова С.Г.

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Вакуум-терапия в комплексном лечении эпителиального копчикового хода (с комментарием)

Авторы:

Черкасов М.Ф., Галашокян К.М., Старцев Ю.М., Черкасов Д.М., Меликова С.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(1): 58‑62

Просмотров : 379

Загрузок: 3

Как цитировать:

Черкасов М.Ф., Галашокян К.М., Старцев Ю.М., Черкасов Д.М., Меликова С.Г. Вакуум-терапия в комплексном лечении эпителиального копчикового хода (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(1):58‑62.
Cherkasov MF, Galashokyan KM, Startsev YuM, Cherkasov DM, Melikova SG. Vacuum-therapy in complex treatment of epithelial coccygeal course. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(1):58‑62. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017158-62

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) имеет широкое распространение и чаще встречается у молодых трудоспособных людей в возрасте от 15 до 30 лет [1]. В настоящее время результаты хирургического лечения остаются не вполне удовлетворительными. Лечение может стать причиной значительного дискомфорта, боли, потери ежедневной активности, а обременительные перевязки могут привести к потере трудоспособности [2].

Для лечения ЭКХ предложено множество методов — от простого открытого ведения до пластических операций. Считается, что первичное закрытие раны — более удобный способ лечения для пациентов. Установлено, что это способствует более быстрому заживлению раны и восстановлению трудоспособности, но увеличивает частоту рецидивов (на 58% по сравнению с открытым ведением с вторичным заживлением раны) [3]. Проверенный временем метод иссечения ЭКХ с последующим открытым ведением раны приводит к стойкому выздоровлению больных и относительно небольшому количеству рецидивов заболевания (3—9%) [4, 5], однако сроки заживления послеоперационной раны могут достигать нескольких месяцев [6, 7]. Для ускорения заживления раны крестцово-копчиковой области было предложено использовать вакуум-терапию, являющуюся одним из инновационных методов воздействия на течение раневого процесса [8].

В научной литературе все чаще стали появляться сообщения об использовании вакуум-терапии (VACTM, NPWT) в качестве элемента комплексного лечения ЭКХ, однако такое применение вакуума является редким и недостаточно разработанным методом [9].

Цель настоящей работы — анализ результатов комплексного лечения больных с ЭКХ с применением оригинального способа вакуум-терапии.

Материал и методы

Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 61 пациента с ЭКХ, которым за период с января 2013 г. по декабрь 2015 г. в хирургическом отделении клиники ГБОУ ВПО РостГМУ выполняли радикальную операцию — иссечение ЭКХ и патологически измененных тканей. Мужчин было 52 (85,2%), женщин — 9 (14,8%). Длительность заболевания варьировала от 1 мес до 4 лет.

Больные были разделены на три группы: 22 пациентам в возрасте от 17 до 57 лет (средний возраст 25,5±4,7 года, Ме=22 года) после иссечения ЭКХ выполнено первичное закрытие раны швами по Донати, 19 больным в возрасте от 17 до 50 лет (средний возраст 24,8±3,8 года, Ме=21 год) — радикальное иссечение ЭКХ с оставлением раны открытой и последующим лечением мазевыми повязками, у 20 пациентов в возрасте от 21 года до 57 лет (средний возраст 32,4±5,6 года, Ме=22 года) для лечения открытой раны использовали вакуум-терапию. Распределение пациентов в зависимости от стадии заболевания представлено в таблице.

Распределение пациентов в зависимости от стадии заболевания

Всем пациентам в предоперационном периоде проводили общепринятое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия), для диагностики заболевания также использовали дополнительные методы — зондирование свищевых ходов, введение в свищевые ходы контрастного вещества (фистулография) — у больных со свищевой формой заболевания. Проводили профилактику гнойно-септических осложнений (внутримышечное введение цефотаксима или цефтриаксона в дозе 1 г за 30 мин до операции и каждые 6 ч в течение 1-х суток после операции).

Всем больным выполняли радикальное иссечение ЭКХ по стандартной методике. Операцию производили по плановым показаниям в положении больного по Депажу под спинномозговой анестезией. Свищевые отверстия ЭКХ прокрашивали раствором бриллиантового зеленого, затем двумя полулунными кожными разрезами иссекали ЭКХ с патологически измененными тканями в пределах здоровых. Операцию заканчивали наложением швов по Донати или оставлением раны открытой.

Стандартное открытое ведение раны состояло в ежедневной перевязке с антисептическими средствами, например с 0,05% водным раствором хлоргексидина, 1% раствором йодпирона, бетадина. После этого рану рыхло тампонировали стерильной салфеткой, пропитанной водорастворимой мазью левомеколь (в I фазу раневого процесса) или мазью банеоцин (во II фазу раневого процесса), и прикрывали стерильной повязкой.

Всего лечение по разработанному нами способу проведено 20 больным [10]. При этом после иссечения ЭКХ выполняли тщательный гемостаз электрокоагуляцией и тампонировали рану повязкой с мазью левомеколь. Через 24 ч после операции проводили перевязку: мазевый тампон извлекали из раны и использовали сменную дренажную вакуумную повязку. В рану укладывали тщательно смоделированную стерильную повязку-губку, устанавливали дренаж, накладывали стерильную повязку с антисептиком, при необходимости края раны сводили и наклеивали пленочное покрытие (рис. 1). Дренажную трубку подключали к портативному аппарату для терапии контролируемым отрицательным давлением (Супрасорб CNP или VACFreedom). Сразу после этого начинали выполнять круглосуточную вакуум-терапию по следующей схеме: в течение первых 8 сут при начальном отрицательном давлении 50 мм рт.ст. с интервалом 2 мин и конечном отрицательном давлении 125 мм рт.ст. с интервалом 5 мин. Этот режим «стимуляция грануляции» позволяет максимально стимулировать пролиферацию клеток, неоангиогенез и ускоряет образование грануляционной ткани [11]. После заполнения раны здоровой грануляционной тканью и перехода раневого процесса во II фазу заменяли параметры вакуум-терапии на режим «стимуляция раневой контракции» [7]. В течение последующих суток терапию проводили по следующей схеме: при начальном отрицательном давлении 75 мм рт.ст. с интервалом 7 мин и конечном отрицательном давлении 125 мм рт.ст. с интервалом 2 мин. Дренажную повязку и повязку с антисептиком меняли каждые 4 сут после начала вакуум-терапии. Критерием исключения из этой группы исследования являлось низкое расположение нижнего края послеоперационной раны после иссечения копчикового хода — менее 2 см от ануса.

Рис. 1. Этапы наложения вакуум-повязки. а — укладывание повязки-губки, установка раневого дренажа; б — окончательный вид после укладывания стерильной повязки и наклеивания пленочного покрытия.

При оценке результатов хирургического лечения учитывали следующие показатели: возраст, пол больного, метод лечения, длительность госпитализации, время заживления раны, интенсивность боли (с помощью визуально-аналоговой шкалы), частоту осложнений, рецидив заболевания. Полученные в ходе исследования данные обработаны с использованием пакета программ Microsoft Office Excel и Statistica v. 6.0 методами описательной статистики и многофакторного дисперсионного анализа, статистические значимы различия при p<0,05.

Результаты

Период наблюдения за пациентами после операции составил от 4 до 35 мес.

При иссечении ЭКХ с первичным закрытием раны швами по Донати длительность пребывания больных в стационаре составила в среднем 11,0±1,9 дня (от 3 до 20 койко-дней, Ме=11 дней), время полного заживления раны — 14,9±4,9 дня (от 8 до 49 дней, Ме=12,5 дня). Интенсивность боли, согласно визуально-аналоговой шкале, в 1-й день после операции и на 14-е сутки после операции составила 3,5/2. В этой группе исследования осложнения в ближайшем послеоперационном периоде возникли у 5 (22,7%) пациентов: у 1 швы прорезались с расхождением краев раны, у 2 вследствие сильного натяжения возник ишемический некроз сшиваемых тканей, в 2 наблюдениях было отмечено нагноение гематомы послеоперационной раны. Рецидив заболевания наблюдали у 3 (13,6%) пациентов.

В группе радикального иссечения ЭКХ и открытого ведения раны с использованием мазевых повязок длительность пребывания больных в стационаре составила 13,7±2,6 дня (от 3 до 25 дней, Ме=15 дней), время полного заживления раны — 74±5,7 дня (от 35 до 112 дней, Ме=57 дней), интенсивность боли в 1-й день после операции и на 14-й день после операции — 2,8/1,8. В этой группе осложнения в виде нагноения раны в ближайшем послеоперационном периоде возникли у 2 (10,5%) пациентов. Рецидив заболевания отмечен у 1 (5,3%) пациента.

В группе радикального иссечения ЭКХ и открытого ведения раны с использованием вакуум-терапии длительность госпитализации составила 13,9±2,3 дня (от 5 до 24 дней, Ме=15 дней), время полного заживления раны — 31,1±2,7 дня (от 15 до 39 дней, Ме=31 день), интенсивность болевого синдрома — 2,2/1,5. При этом осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и рецидивов заболевания отмечено не было. Срок исследования отдаленных результатов составил 35 мес (рис. 2, 3, 4, 5).

Рис. 2. Локальный статус до операции.

Рис. 3. Вид раны после операции.

Рис. 4. Вид раны на 14-е сутки вакуум-терапии.

Рис. 5. Контрольный осмотр через 3 мес после операции.

Обсуждение

В научной литературе вопросу о закрытии или оставлении раны открытой после иссечения ЭКХ посвящено большое количество дискуссий. В результате проведенного исследования подтверждено, что способ первичного закрытия способствует более быстрому заживлению раны (14,9±4,9 дня), но увеличивает частоту рецидивов (13,6% против 5,3% в группе открытого ведения с вторичным заживлением) и характеризуется большей частотой нагноительных осложнений раны (в 2 раза чаще, чем при открытом ведении).

Метод иссечения ЭКХ с последующим открытым ведением раны позволяет обеспечить стойкое выздоровление больных, при этом наблюдается относительно небольшое количество рецидивов заболевания — 5,3%. Однако сроки заживления раневого дефекта могут доходить до нескольких месяцев (74±5,7 дня).

Разработанный оригинальный способ лечения ЭКХ с использованием вакуум-терапии более эффективен по сравнению с предыдущими методиками. Способ позволяет сократить сроки полного заживления раны крестцово-копчиковой области (31,1±2,7 дня) по сравнению с открытым ведением раны со стандартными мазевыми повязками, а также снизить частоту осложнений и рецидивов заболевания. В этой группе пациентов осложнений и рецидивов заболевания не наблюдалось.

Следует отметить, что в группах с открытым ведением раны отмечалось статистически значимое снижение интенсивности болевого синдрома (2,8/1,8 и 2,2/1,5) по сравнению с первичным закрытием швами по Донати (3,5/2), что, по-видимому, связано с отсутствием швов и натяжения тканей в послеоперационной ране. Длительность госпитализации во всех группах исследования статистически значимого различия не имела (р=0,11).

В начальный период использования вакуум-терапии мы столкнулись с некоторыми ее недостатками: шум от работы помпы, подсасывание воздуха при разгерметизации повязки, неудобство ежедневного ношения вакуум-аппарата. Сложности использования вакуума в крестцово-копчиковой области связаны с ее анатомическими особенностями: наличием межъягодичной складки, выраженной подкожной жировой клетчатки, близостью ануса, мобильностью мягких тканей [12].

Устранить перечисленные выше недостатки и сложности удалось путем использования в лечении современных портативных аппаратов для вакуум-терапии, исключения из терапии пациентов с низким расположением послеоперационной раны, а также с помощью хорошего моделирования всех компонентов дренажной вакуумной повязки, сближения краев раны при наклеивании вакуумной повязки и ее плотной аппликации в области послеоперационной раны, особенно в области нижнего угла.

Таким образом, использование вакуумной терапии в комплексном лечении эпителиального копчикового хода дало хорошие результаты: сократились сроки полного заживления раны крестцово-копчиковой области и временной нетрудоспособности больных, а также значительно уменьшилась частота осложнений и рецидивов заболевания.

*e-mail: ya. carpusha88@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail