В связи с увеличением количества новорожденных, в том числе и недоношенных детей, с врожденными и приобретенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хирургические вмешательства, сопровождаемые наложением кишечной стомы, остаются весьма актуальными [4, 6, 15]. В отличие от взрослых пациентов большинство детей являются носителями кишечных стом в течение лишь 2—6 мес, после чего проводят реконструктивные операции по их устранению [3, 5]. Однако кишечная стома может не только сопровождать основное заболевание (аноректальные пороки, болезнь Гиршпрунга и др.), но и сама по себе являться причиной ранних и поздних послеоперационных осложнений [9, 13, 16], а также представлять ряд проблем при проведении повторных реконструктивных вмешательств [2, 12]. Осложнения при наличии кишечной стомы наблюдаются у 21—75% пациентов [1]. Повторные вмешательства требуются 15—36% пациентов со стомой, а в группе взрослых больных с кишечным свищом в 8% наблюдений регистрируется летальный исход [8, 11, 14]. Следует отметить, что в нашей стране не ведется мониторинг развившихся осложнений и летальных исходов при кишечной стоме у детей.

Цель исследования — систематизация осложнений, развивающихся у детей после наложения кишечной стомы, и разработка мероприятий, направленных на снижение частоты осложнений.

В клинике детской хирургии ГБОУ ВПО СтГМУ на базе ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» Ставрополя в детском хирургическом отделении № 1, инфекционном отделении новорожденных и недоношенных детей, отделении реанимации и интенсивной терапии за период с 2008 по 2014 г. находились 152 ребенка с врожденными и приобретенными заболеваниями ЖКТ, требующими оперативного лечения после наложения кишечной стомы. Средний возраст пациентов составил 12,3±7,2 сут жизни. Детей с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) было 17 (11,2%), с очень низкой (1000—1500 г) — 39 (25,7%), с низкой (1500—2500 г) — 46 (30,3%), с нормальной массой тела — 50 (32,8%). При этом максимальная масса тела составляла 4200 г, минимальная — 620 г. Мальчиков было 93 (61,2%), девочек — 59 (38,8%).

Нами наблюдались следующие заболевания ЖКТ, потребовавшие наложения кишечной стомы: атрезия кишечной трубки в различных отделах — у 28 (18,4%) детей, мекониевый илеус — у 10 (6,6%), болезнь Гиршпрунга — у 11 (7,2%), аноректальный порок развития — у 39 (25,7%), множественные пороки развития — у 11 (7,2%), некротический энтероколит — у 56 (36,8%), а также прочие причины, обусловившие необходимость формирования стомы, отмечены у 7 (4,6%) детей.

Уровень наложения стомы зависел от отдела кишечной трубки, вовлеченной в патологический процесс. Целью наложения стомы являлись выключение нижележащих отделов пищеварительного тракта из процесса пищеварения и дефекации, а также защита кишечного анастомоза. Уровень наложенной стомы был следующим: илеостома — у 37 пациентов (двуствольная илеостома — у 34 (22,4%), концевая илеостома — у 3 (1,9%)), илеоколостома — у 46 (30,3%), колостома — у 69 (двуствольная колостома — у 67 (44,1%), концевая колостома — у 2 (1,3%)). Кишечную стому формировали в соответствии с общепринятыми методиками у пациентов в неонатальном периоде [3].

Длительность существования кишечной стомы (до ее закрытия) составляла от 18 до 217 сут.

В детской колопроктологии кишечная стома является временной и необходима как один из этапов лечения. Вместе с тем наряду с лечением основного заболевания важно правильное и рациональное наложение стомы. Развившиеся осложнения в области стомы приводят не только к удлинению сроков до ее закрытия, но и к снижению качества жизни пациентов и опосредовано — их родителей.

Кишечная стома не только сопутствовала основному заболеванию, но и сама обусловливала развитие широкого спектра патологических процессов.

Среди ранних осложнений стом (до 30 сут после операции) расхождение краев раны в области стомы отмечали у 4 (2,6%) больных, эвагинацию — у 7 (4,6%), краевой некроз стомы — у 2 (1,3%), ретракцию стомированной кишки в брюшную полость — у 1 (0,6%) и мацерацию кожи брюшной стенки — у 8 (5,2%) пациентов.

Среди поздних (после 30 сут) осложнений перистомальный дерматит наблюдали у 35 (23,1%) детей, стеноз стомы — у 9 (5,9%), эвагинацию стомы — у 12 (7,9%) детей. Кроме того, у 5 пациентов невозможность использования калоприемника была связана с порочным положением кишечной стомы.

Наибольшее количество осложнений приходилось на долю мацерации кожи в брюшной области стенки и перистомального дерматита, которые отмечались у трети детей (рис. 1). Вместе с тем это осложнение достоверно часто (p<0,01) встречалось у детей после их перевода из хирургического отделения в педиатрическое, а также на амбулаторном этапе. Кроме того, при двуствольной разделенной стоме перистомальные осложнения наблюдались в случае, если расстояние между приводящим и отводящим концами было коротким. Наложение калоприемников на такие стомы создавало технические сложности.

В отличие от взрослых кожа у детей более тонкая и чаще подвержена повреждению механическим воздействием [10]. Вместе с этим для стомированных детей особенно важна защита кожи в области стомы от раздражающего действия кишечного отделяемого. Последствием такого раздражающего действия была мацерация кожных покровов вокруг стомы, проявлявшаяся болезненными ощущениями и приводившая к значительному снижению качества жизни. В нашей работе в последнее время основной формой защиты кожи и эвакуации кишечного содержимого служили илеостомные (открытые) и колостомные (закрытые) калоприемники Колопласт, которые индивидуально подбирали в соответствии с возрастом ребенка и размером кишечной стомы. Обязательным условием было применение дополнительных средств ухода за кожей вокруг стомы (очиститель кожи Cleanser и защитный крем Барьер).

Краевой некроз стомы, отмечавшийся у 2 пациентов, был связан с нарушением кровоснабжения кишки в 1—2-е сутки после операции (рис. 2). В обоих наблюдениях слизистая оболочка ниже уровня кожи была розовой и хорошо кровоснабжалась. На фоне проводимого консервативного лечения некротические участки отторглись и заместились нормальной слизистой.

Пролабирование стенки кишки через стому наблюдали у 7 (4,6%) детей (рис. 3). Причиной этого осложнения послужило нарушение техники ее наложения. При этом стома была наложена на участок кишки с избыточной подвижностью либо сформирована с широким отверстием в апоневрозе. Как правило, небольшие по протяженности эвагинации устраняли консервативно, хирургической коррекции не требовалось. У 2 пациентов в связи с частым выпадением потребовалось сокращение сроков до проведения радикального хирургического лечения, в том числе у одного пациента — с реконструкцией стомы.

Стеноз стомы отмечался у 9 (5,9%) детей, которым накладывали подвесную или терминальную стому. Клинические проявления были связаны с нарушением пассажа каловых масс по стоме, сопровождавшимся запором или клинической картиной острой кишечной непроходимости. Это осложнение объяснялось рядом технических причин при создании кишечного свища (узкое отверстие мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки для формирования стомы, создание плоской стомы) и развитием осложнений (нагноение перистомальной раны, способствующее рубцеванию стомы, а также погружение стомы в толщу передней брюшной стенки). Неотложная помощь при остром нарушении пассажа по стоме состояла в постановке газоотводной трубки с последующим проведением бужирования суженного отверстия.

Основным условием закрытия колостомы у детей было устранение врожденных и приобретенных заболеваний, потребовавших ее наложения (аноректальные пороки, болезнь Гиршпрунга, перфорация кишки при некротическом энтероколите и др.). Раннее закрытие стомы (ранее 3 нед с момента ее наложения) может привести к расхождению послеоперационной раны или развитию осложнений в области анастомоза.

В ряде случаев дети поступали для закрытия кишечной стомы в сроки более 6 мес от ее наложения. При этом отмечали развитие патологических разрастаний грануляций в области стомы, что обусловлено ее хронической травматизацией (рис. 4).

Как для ребенка, так и для его родителей наложение стомы и наличие кишечного свища являются серьезной психоэмоциональной проблемой, требующей периоперационной коррекции. Современные средства ухода позволяют минимизировать негативные факторы, связанные с существованием стомы у ребенка [7]. Следует отметить, что на сегодняшний момент на большинстве территорий Российской Федерации отсутствуют детские «стома-кабинеты», в которых должны осуществляться уход за стомой и сопровождение стомированных детей, а также проводиться обучение их родителей.

Таким образом, формирование кишечной стомы является частью лечения врожденных и приобретенных заболеваний желудочно-кишечного тракта в детском возрасте. В основе успешного функционирования стомы лежат не только технические аспекты, но и обязательное выполнение основных требований по уходу за ней в послеоперационном периоде, а также своевременная коррекция развившихся осложнений. Организация консультирования родителей в условиях детского «стома-кабинета» не только позволяет решить медицинские проблемы, но и затрагивает социальные и психологические аспекты жизни семей, имеющих детей с кишечной стомой.