Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Минаев С.В.

Кафедра детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Быков Н.И.

ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница», Ставрополь, Россия

Исаева А.В.

ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Качанов А.В.

ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава РФ;
ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница», Ставрополь, Россия

Товкань Е.А.

ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница», Ставрополь, Россия

Филипьева Н.В.

ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Герасименко И.Н.

ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Осложнения кишечных стом у детей

Авторы:

Минаев С.В., Быков Н.И., Исаева А.В., Качанов А.В., Товкань Е.А., Филипьева Н.В., Герасименко И.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(1): 54‑57

Просмотров : 1610

Загрузок: 28

Как цитировать:

Минаев С.В., Быков Н.И., Исаева А.В., Качанов А.В., Товкань Е.А., Филипьева Н.В., Герасименко И.Н. Осложнения кишечных стом у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(1):54‑57.
Minaev SV, Bykov NI, Isaeva AV, Kachanov AV, Tovkan EA, Filip’yeva NV, Gerasimenko IN. The complications of intestinal stoma in children. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(1):54‑57. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017154-57

В связи с увеличением количества новорожденных, в том числе и недоношенных детей, с врожденными и приобретенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хирургические вмешательства, сопровождаемые наложением кишечной стомы, остаются весьма актуальными [4, 6, 15]. В отличие от взрослых пациентов большинство детей являются носителями кишечных стом в течение лишь 2—6 мес, после чего проводят реконструктивные операции по их устранению [3, 5]. Однако кишечная стома может не только сопровождать основное заболевание (аноректальные пороки, болезнь Гиршпрунга и др.), но и сама по себе являться причиной ранних и поздних послеоперационных осложнений [9, 13, 16], а также представлять ряд проблем при проведении повторных реконструктивных вмешательств [2, 12]. Осложнения при наличии кишечной стомы наблюдаются у 21—75% пациентов [1]. Повторные вмешательства требуются 15—36% пациентов со стомой, а в группе взрослых больных с кишечным свищом в 8% наблюдений регистрируется летальный исход [8, 11, 14]. Следует отметить, что в нашей стране не ведется мониторинг развившихся осложнений и летальных исходов при кишечной стоме у детей.

Цель исследования — систематизация осложнений, развивающихся у детей после наложения кишечной стомы, и разработка мероприятий, направленных на снижение частоты осложнений.

Материал и методы

В клинике детской хирургии ГБОУ ВПО СтГМУ на базе ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» Ставрополя в детском хирургическом отделении № 1, инфекционном отделении новорожденных и недоношенных детей, отделении реанимации и интенсивной терапии за период с 2008 по 2014 г. находились 152 ребенка с врожденными и приобретенными заболеваниями ЖКТ, требующими оперативного лечения после наложения кишечной стомы. Средний возраст пациентов составил 12,3±7,2 сут жизни. Детей с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) было 17 (11,2%), с очень низкой (1000—1500 г) — 39 (25,7%), с низкой (1500—2500 г) — 46 (30,3%), с нормальной массой тела — 50 (32,8%). При этом максимальная масса тела составляла 4200 г, минимальная — 620 г. Мальчиков было 93 (61,2%), девочек — 59 (38,8%).

Нами наблюдались следующие заболевания ЖКТ, потребовавшие наложения кишечной стомы: атрезия кишечной трубки в различных отделах — у 28 (18,4%) детей, мекониевый илеус — у 10 (6,6%), болезнь Гиршпрунга — у 11 (7,2%), аноректальный порок развития — у 39 (25,7%), множественные пороки развития — у 11 (7,2%), некротический энтероколит — у 56 (36,8%), а также прочие причины, обусловившие необходимость формирования стомы, отмечены у 7 (4,6%) детей.

Уровень наложения стомы зависел от отдела кишечной трубки, вовлеченной в патологический процесс. Целью наложения стомы являлись выключение нижележащих отделов пищеварительного тракта из процесса пищеварения и дефекации, а также защита кишечного анастомоза. Уровень наложенной стомы был следующим: илеостома — у 37 пациентов (двуствольная илеостома — у 34 (22,4%), концевая илеостома — у 3 (1,9%)), илеоколостома — у 46 (30,3%), колостома — у 69 (двуствольная колостома — у 67 (44,1%), концевая колостома — у 2 (1,3%)). Кишечную стому формировали в соответствии с общепринятыми методиками у пациентов в неонатальном периоде [3].

Длительность существования кишечной стомы (до ее закрытия) составляла от 18 до 217 сут.

Результаты и обсуждение

В детской колопроктологии кишечная стома является временной и необходима как один из этапов лечения. Вместе с тем наряду с лечением основного заболевания важно правильное и рациональное наложение стомы. Развившиеся осложнения в области стомы приводят не только к удлинению сроков до ее закрытия, но и к снижению качества жизни пациентов и опосредовано — их родителей.

Кишечная стома не только сопутствовала основному заболеванию, но и сама обусловливала развитие широкого спектра патологических процессов.

Среди ранних осложнений стом (до 30 сут после операции) расхождение краев раны в области стомы отмечали у 4 (2,6%) больных, эвагинацию — у 7 (4,6%), краевой некроз стомы — у 2 (1,3%), ретракцию стомированной кишки в брюшную полость — у 1 (0,6%) и мацерацию кожи брюшной стенки — у 8 (5,2%) пациентов.

Среди поздних (после 30 сут) осложнений перистомальный дерматит наблюдали у 35 (23,1%) детей, стеноз стомы — у 9 (5,9%), эвагинацию стомы — у 12 (7,9%) детей. Кроме того, у 5 пациентов невозможность использования калоприемника была связана с порочным положением кишечной стомы.

Наибольшее количество осложнений приходилось на долю мацерации кожи в брюшной области стенки и перистомального дерматита, которые отмечались у трети детей (рис. 1). Вместе с тем это осложнение достоверно часто (p<0,01) встречалось у детей после их перевода из хирургического отделения в педиатрическое, а также на амбулаторном этапе. Кроме того, при двуствольной разделенной стоме перистомальные осложнения наблюдались в случае, если расстояние между приводящим и отводящим концами было коротким. Наложение калоприемников на такие стомы создавало технические сложности.

Рис. 1. Перистомальный дерматит в области стомы.

В отличие от взрослых кожа у детей более тонкая и чаще подвержена повреждению механическим воздействием [10]. Вместе с этим для стомированных детей особенно важна защита кожи в области стомы от раздражающего действия кишечного отделяемого. Последствием такого раздражающего действия была мацерация кожных покровов вокруг стомы, проявлявшаяся болезненными ощущениями и приводившая к значительному снижению качества жизни. В нашей работе в последнее время основной формой защиты кожи и эвакуации кишечного содержимого служили илеостомные (открытые) и колостомные (закрытые) калоприемники Колопласт, которые индивидуально подбирали в соответствии с возрастом ребенка и размером кишечной стомы. Обязательным условием было применение дополнительных средств ухода за кожей вокруг стомы (очиститель кожи Cleanser и защитный крем Барьер).

Краевой некроз стомы, отмечавшийся у 2 пациентов, был связан с нарушением кровоснабжения кишки в 1—2-е сутки после операции (рис. 2). В обоих наблюдениях слизистая оболочка ниже уровня кожи была розовой и хорошо кровоснабжалась. На фоне проводимого консервативного лечения некротические участки отторглись и заместились нормальной слизистой.

Рис. 2. Некроз выведенной петли кишки.

Пролабирование стенки кишки через стому наблюдали у 7 (4,6%) детей (рис. 3). Причиной этого осложнения послужило нарушение техники ее наложения. При этом стома была наложена на участок кишки с избыточной подвижностью либо сформирована с широким отверстием в апоневрозе. Как правило, небольшие по протяженности эвагинации устраняли консервативно, хирургической коррекции не требовалось. У 2 пациентов в связи с частым выпадением потребовалось сокращение сроков до проведения радикального хирургического лечения, в том числе у одного пациента — с реконструкцией стомы.

Рис. 3. Эвентрация колостомы.

Стеноз стомы отмечался у 9 (5,9%) детей, которым накладывали подвесную или терминальную стому. Клинические проявления были связаны с нарушением пассажа каловых масс по стоме, сопровождавшимся запором или клинической картиной острой кишечной непроходимости. Это осложнение объяснялось рядом технических причин при создании кишечного свища (узкое отверстие мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки для формирования стомы, создание плоской стомы) и развитием осложнений (нагноение перистомальной раны, способствующее рубцеванию стомы, а также погружение стомы в толщу передней брюшной стенки). Неотложная помощь при остром нарушении пассажа по стоме состояла в постановке газоотводной трубки с последующим проведением бужирования суженного отверстия.

Основным условием закрытия колостомы у детей было устранение врожденных и приобретенных заболеваний, потребовавших ее наложения (аноректальные пороки, болезнь Гиршпрунга, перфорация кишки при некротическом энтероколите и др.). Раннее закрытие стомы (ранее 3 нед с момента ее наложения) может привести к расхождению послеоперационной раны или развитию осложнений в области анастомоза.

В ряде случаев дети поступали для закрытия кишечной стомы в сроки более 6 мес от ее наложения. При этом отмечали развитие патологических разрастаний грануляций в области стомы, что обусловлено ее хронической травматизацией (рис. 4).

Рис. 4. Патологические разрастания грануляций в области стомы вследствие хронической травматизации.

Как для ребенка, так и для его родителей наложение стомы и наличие кишечного свища являются серьезной психоэмоциональной проблемой, требующей периоперационной коррекции. Современные средства ухода позволяют минимизировать негативные факторы, связанные с существованием стомы у ребенка [7]. Следует отметить, что на сегодняшний момент на большинстве территорий Российской Федерации отсутствуют детские «стома-кабинеты», в которых должны осуществляться уход за стомой и сопровождение стомированных детей, а также проводиться обучение их родителей.

Таким образом, формирование кишечной стомы является частью лечения врожденных и приобретенных заболеваний желудочно-кишечного тракта в детском возрасте. В основе успешного функционирования стомы лежат не только технические аспекты, но и обязательное выполнение основных требований по уходу за ней в послеоперационном периоде, а также своевременная коррекция развившихся осложнений. Организация консультирования родителей в условиях детского «стома-кабинета» не только позволяет решить медицинские проблемы, но и затрагивает социальные и психологические аспекты жизни семей, имеющих детей с кишечной стомой.

*e-mail: sminaev@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail