Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шангареева Р.Х.

Башкирский государственный медицинский университет, Уфа;
Вектор Бест, Новосибирск

Мирасов А.А.

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», Уфа, Россия

Глазырина В.В.

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», Уфа, Россия

Тимербаева Э.К.

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», Уфа, Россия

Тактика лечения детей с сочетанным эхинококкозом

Авторы:

Шангареева Р.Х., Мирасов А.А., Глазырина В.В., Тимербаева Э.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(1): 48‑53

Просмотров: 359

Загрузок: 4

Как цитировать:

Шангареева Р.Х., Мирасов А.А., Глазырина В.В., Тимербаева Э.К. Тактика лечения детей с сочетанным эхинококкозом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(1):48‑53.
Shangareeva RKh, Mirasov AA, Glazyrina VV, Timerbaeva EK. Combined echinococcosis management in children. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(1):48‑53. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017148-53

?>

Множественный и сочетанный эхинококкоз двух и более органов у детей встречается в 9,8—16,9% наблюдений и свидетельствует о массивном заносе онкосфер в организм ребенка с пониженной резистентностью [1—6]. Послеоперационные осложнения и рецидив чаще всего встречаются именно при такой форме эхинококкоза, а летальность при этом достигает 1,8—10,2% [2, 7]. Большинство хирургов придерживаются мнения, что при сочетанном эхинококкозе нескольких органов оптимальный срок между операциями составляет 1—4 мес [2, 8, 9], при двустороннем эхинококкозе легких — 1 мес [4], хотя одномоментные операции экономически более эффективны [10].

Таким образом, многие вопросы тактики лечения этой категории больных остаются дискутабельными, например, в какой последовательности и с каким интервалом между операциями производить хирургическое вмешательство [5, 11, 12].

Материал и методы

Нами проанализированы результаты диагностики и лечения 51 ребенка с сочетанным эхинококкозом, находившегося на лечении в Республиканской детской клинической больнице с 2000 по 2012 г. Возраст пациентов от 1 года до 15 лет.

По материалам нашей клиники, сочетанный эхинококкоз часто встречался у детей дошкольного возраста — у 24 (47,0%) и школьного — у 27 (53,0%). Возраст самой маленькой пациентки 1 год 10 мес.

У 40 (78,4%) детей выявлено сочетанное поражение печени и других органов, из них у 18 были множественные эхинококковые кисты печени. Чаще всего наблюдали сочетанный эхинококкоз печени и легких — у 29 больных. Сочетанный эхинококкоз трех органов отмечен у 5 пациентов. Эхинококкоз обоих легких мы наблюдали у 14 детей, из них у 6 в сочетании с поражением печени. Характер поражения представлен в табл. 1.

Таблица 1. Характер поражения при сочетанном эхинококкозе Примечание. * — осложненная эхинококковая киста печени.

Всем пациентам проводили комплексное клинико-лабораторное обследование: рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эхокардиографию. Анализ эхосемиотики эхинококковых кист печени проводили согласно ультразвуковой классификации H. Gharbi и соавт. (1981 г.) и ВОЗ-IWGE 2003 г. [13]. Дети с сочетанным эхинококкозомразделены на3 группы в зависимости от тактики лечения: 1-я группа (n=7) — консервативное лечение противопаразитарным препаратом албендазол (немозол), что было одним из этапов лечения; 2-я группа (n=15) — многоэтапные операции, один из этапов — эндовидеоскопическая операция; 3-я группа (n=29) — традиционная операция на всех этапах.

Результаты и обсуждение

Анализ клинического материала показал неравномерный рост паразитарных кист в различных тканях при сочетанном эхинококкозе у детей. Из 40 наблюдений сочетанного поражения печени и других органов в 15 (37,5%) кисты печени имели малый размер. Из 29 детей с сочетанным эхинококкозом печени и легкого при наличии в печени мелких кист у 12 эхинококковые кисты в легких имели большой и гигантский размер, что связано с более быстрым ростом паразитарной кисты в легочной ткани. Соответственно и легочные осложнения встречались в 2 раза чаще. При сочетании эхинококкоза печени с поражением других органов малый размер кисты печени установили в 3 из 11 наблюдений. Клиническая симптоматика характеризовалась значительным разнообразием. На первый план выступали признаки поражения органа, в котором локализовалась киста наибольшего размера.

Дети с сочетанным эхинококкозом отставали в физическом развитии, дефицит массы тела составлял 21,2±2,3%, отмечалась анемия — Hb 107 г/л, эр. (3,20±0,31)·1012/л, а также лейкоцитоз (10,30±1,83)·109/л, эозинофилия до 15±3%, увеличение СОЭ до 37,2±1,7 мм/ч. Однако проявления со стороны легких при сочетанном их поражении с другими органами были более выраженными.

Приводим клинические наблюдения.

1. Больная Х., 1 года 10 мес, поступила в РДКБ 04.09.08 с жалобами на боль в грудной клетке и животе, быструю утомляемость. Со слов мамы, в апреле 2008 г. появился кашель, в течение 2 мес проводилось амбулаторное лечение по поводу острого бронхита с затяжным течением. Отмечено временное улучшение состояния, но кашель сохранялся. Состояние ухудшилось в сентябре. За 3 дня до поступления в стационар появились выраженная боль в груди, одышка, нарушение сна. Объективно: состояние тяжелое. Кожный покров бледный. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии, особенно справа, отмечается «мозаичное» притупление звука, при аускультации справа в средних и нижних отделах легочного поля — резкое ослабление дыхания. Частота дыханий 45 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений 128 в 1 мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги.

Общий анализ крови: Hb 109 г/л, эр. 4,04·1012/л, л. 7,64·109/л, э. 3%, лимф. 51%, мон. 5%, с. 41%; СОЭ 4 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 71,52 г/л, общий билирубин 10,5 ммоль/л, мочевина 2,5 ммоль/л, АЛТ 15 Е/л.

На рентгенограмме органов грудной клетки 09.09.08 на фоне неравномерности пневматизации легочной ткани в правом легком определяются две однородные, средней интенсивности тени округлой формы, диаметром 100 и 80 мм с четкими ровными контурами. В левом легком аналогичная тень диаметром 40 мм. Срединная тень оттеснена влево. Контуры купола диафрагмы слева четкие, справа завуалированы (рис. 1).

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больной X., 1 года 10 мес. В правом легочном поле определяются две эхинококковые кисты, в левом — одна.

УЗИ органов грудной клетки: в правом легком определяется два кистозных образования с двойным контуром, 105 и 85 мм в диаметре, в левом легком — третье, 40 мм в поперечнике. В правом реберно-диафрагмальном синусе отмечается незначительное количество жидкости. УЗИ органов брюшной полости: печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. В левой доле (III сегмент) определяется киста овальной формы с четкими ровными контурами, размером 14×10 мм, на остальном протяжении структура печени однородная, средней эхогенности. При эхокардиографии патологических изменений не выявлено.

Проведена предоперационная подготовка: десенсибилизирующая, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. 11.09 произведена торакотомия справа, эхинококкэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана под наблюдение участкового педиатра и хирурга. Для проведения планового оперативного лечения по поводу эхинококковой кисты левого легкого поступила в клинику 27.10.08. За этот период отмечен рост кисты левого легкого до 50 мм. Произведена торакотомия слева и эхинококкэктомия 31.10. По поводу эхинококковой кисты печени (размер прежний — 14 мм) проведено 8 курсов противопаразитарной химиотерапии. Контрольный осмотр через 2 года. Пациентка здорова.

Приведенное клиническое наблюдение свидетельствует о тяжелом течении сочетанного эхинококкоза обоих легких и печени у ребенка в возрасте 1 года и 10 мес, обусловленном тем, что паразитарные кисты в правом легком достигли гигантских размеров. После первого этапа операции отмечен рост оставшейся эхинококковой кисты в левом легком (10 мм за 47 сут).

2. Больной А., 12 лет, поступил в РДКБ 13.12.12 с диагнозом: сочетанный множественный эхинококкоз обоих легких и печени. Предъявляет жалобы на кашель, боль в грудной клетке, слабость, отсутствие аппетита. Кашель появился в ноябре. За медицинской помощью обратился в декабре в связи с присоединением боли в груди. Объективно: состояние тяжелое, обусловленное хронической интоксикацией. Пациент отстает в физическом развитии, пониженного питания, масса тела 28 кг (дефицит 6 кг), тургор тканей снижен. При незначительной физической нагрузке отмечается одышка до 32 в 1 мин. Правая половина грудной клетки увеличена в объеме, при перкуссии в верхних отделах выявляется коробочный звук, аускультативно дыхание не прослушивается. В остальных отделах легочных полей «мозаично» выявляются участки притупления звука и ослабления дыхания. Живот обычной формы, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги.

Общий анализ крови: Hb 117 г/л, эр. 4,4·1012/л, л. 13,5·109/л, э. 12%; СОЭ 31 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л, общий билирубин 10,9 ммоль/л, АЛТ 15 Е/л, мочевина 4,7 ммоль/л, креатинин 0,09 ммоль/л, глюкоза 4,9 ммоль/л.

На рентгенограмме органов грудной клетки в обоих легких определяются округлые множественные тени диаметром от 43 до 95 мм, в правом легком их 4, в левом 3. Эхинококковая киста, локализованная в верхней доле правого легкого, осложнена прорывом в бронх (рис. 2).

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного А., 12 лет. В правом легком определяются 4, в левом легком — 3 эхинококковые кисты.

По данным УЗИ и КТ органов брюшной полости структура печени неоднородная за счет множества (до 20) кист, расположенных интрапаренхиматозно во всех отделах печени. Диаметр кист от 6 до 30 мм, плотность содержимого составляет 9—16 ед.Н. Некоторые кисты имеют четкий двойной контур, в стадии CL, CE1 (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерные томограммы печени больного А., 12 лет. В паренхиме печени определяются множественные эхинококковые кисты.

В паренхиме печени определяются множественные эхинококковые кисты малого размера.

Установлен диагноз: множественный сочетанный эхинококкоз обоих легких и печени.

После предоперационной подготовки 19.12 выполнены хирургические вмешательства: переднебоковая торакотомия справа, эхинококкэктомия; затем 28.12 переднебоковая торакотомия слева, эхинококкэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений.

С учетом размера множественных эхинококковых кист печени и того факта, что они были расположены в глубине паренхимы, 30.12 начата противопаразитарная терапия: албендазол по 400 мг в сутки. Сопроводительная терапия: гепатопротекторы, энзимотерапия, пробиотики. Пациент выписан из стационара 12.01.13 на амбулаторное долечивание.

Диспансерное наблюдение проводилось с выполнением общего и биохимического анализов крови и ультразвукового мониторинга. После двух курсов противопаразитарной терапии по данным УЗИ печени отмечена положительная динамика, характеризующаяся изменением структуры, формы и уменьшением размера эхинококковых кист. Противопаразитарную химиотерапию проводили в течение 2 лет.

Контрольный осмотр 18.12.14 (через 2 года после операции и начала противопаразитарной химиотерапии). Жалоб нет. Масса тела 33 кг. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, аускультативно дыхание проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Показатели общего и биохимического анализов крови в пределах возрастной нормы. На рентгенограмме грудной клетки 18.12.14 очаговых теней нет (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограмма органов грудной клетки больного А., 15 лет, через 2 года после операции.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства 18.12: печень — размеры в норме, структура средней эхогенности, несколько неоднородна за счет очагов гипоэхогенности размером 10 мм и нескольких кальцинатов, дающих акустическую тень.

КТ органов брюшной полости 18.12: печень расположена обычно, размером 168×88 мм, с равномерной плотностью паренхимы от +67 до +76 ед.Н. Контуры печени ровные, выявляются два единичных петрификата размером 3—4 мм, плотностью до 119 ед. Н и множественные очаги пониженной плотности — от +27 до + 49 ед. Н, размером от 7,7×8,0 до 18,0×12,0 мм, расположенные на всем протяжении печени. Селезенка, поджелудочная железа, почки без патологических изменений (рис. 5).

Рис. 5. Компьютерные томограммы печени больного А., 15 лет, после консервативной противопаразитарной химиотерапии.

Итак, два приведенных наблюдения сочетанного множественного эхинококкоза обоих легких и печени демонстрируют тяжесть течения заболевания. По поводу больших паразитарных кист в легких проводили поэтапные хирургические вмешательства. По поводу мелких интрапаренхиматозных эхинококковых кист печени провели консервативную противогельминтную терапию.

Вопрос о выборе последовательности операции при сочетанном эхикококкозе в каждом наблюдении решался индивидуально. При сочетанном эхинококкозе печени с другими органами брюшной полости и забрюшинного пространства (7), а также при множественном эхинококкозе печени проводили одномоментную эхинококкэктомию из поперечного разреза передней брюшной стенки. У 18 детей первая операция выполнена на легком, у 7 — на печени. В 4 наблюдениях при сочетании эхинококковой кисты нижней доли правого легкого и диафрагмальной поверхности печени проведена одномоментная санация; торакотомия, эхинококкэктомия легкого, затем диафрагмотомия и эхинококкэктомия из печени. Однако чаще всего при сочетанном эхинококкозе обоих легких, сочетанном эхинококкозе легких и печени оптимальной тактикой у детей являются этапные операции. Ретроспективный анализ материалов клиники показал быстрый рост оставшихся кист при общепринятых сроках между операциями 1—3 мес. В результате у 21 из 37 обследованных отмечены осложнения со стороны оставшейся кисты, особенно при эхинококкозе обоих легких. В связи с этим при сочетанном эхинококкозе нами сокращены сроки между этапами операции до 11±2 сут.

Консервативное лечение являлось вторым этапом терапии у 7 пациентов с сочетанным эхинококкозом; в том числе у 6 с сочетанным эхинококкозом легкого и печени и у 1 с множественными мелкими паразитарными кистами печени после лапароскопической эхинококкэктомии правой почки. В 2 наблюдениях первым этапом выполнена лапаротомия, эхинококкэктомия печени, затем по поводу единичной кисты в легком размером 15 мм проводили консервативное лечение. Такая тактика способствовала сокращению количества хирургических вмешательств и одновременно являлась профилактикой рецидива. Как видно из табл. 2, консервативная терапия, явившаяся одним из этапов лечения у 7 пациентов 1-й группы, позволила сократить количество операций в 2 раза по сравнению с больными 2-й и 3-й групп, которым хирургические вмешательства проводили в несколько этапов.

Таблица 2. Вид операционного доступа и число хирургических вмешательств при сочетанном эхинококкозе в сравниваемых группах

Показателем эффективности консервативной терапии являлось обнаружение дегенеративных изменений в эхинококковой кисте — ее формы, структуры и уменьшения размера при ультразвуковом мониторинге. Уровень статистической значимости различий с исходными данными через 3—6 мес составил p≤0,05, через 8—10 мес — уже р<0,01.

Из 51 пациента с сочетанным эхинококкозом послеоперационные осложнения отмечены у 6 (11,8%). Рецидив диагностирован у 2 (3,9%) детей. Летальных исходов не было.

При изучении клинической картины заболевания у 51 ребенка с сочетанным эхинококкозом выявлен неравномерный рост паразитарных кист, локализующихся в различных тканях и находящихся на разных стадиях жизнедеятельности паразита. Из 40 наблюдений сочетанного поражения печени и других органов в 15 (37,5%) кисты печени имели малый размер. Это обстоятельство необходимо учитывать при планировании тактики лечения.

Таким образом, клиническая картина сочетанного эхинококкоза характеризуется неравномерным ростом эхинококковых кист в разных органах, у 37,5% детей кисты печени имеют малый размер, в связи с чем целесообразно проведение медикаментозной противопаразитарной терапии после этапных операций на органах со средними и большими кистами. Такая тактика позволяет сократить количество хирургических вмешательств в 2 раза и одновременно является профилактикой рецидива заболевания. Показателем эффективности консервативной терапии является обнаружение дегенеративных изменений в эхинококковой кисте при динамическом УЗИ — ее формы, структуры и уменьшения размера. Сокращение срока между этапами операции до 11±2 сут при сочетанном эхинококкозе обоих легких позволяет предупредить развитие осложнений.

*e-mail: shanrosa@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail