Множественный и сочетанный эхинококкоз двух и более органов у детей встречается в 9,8—16,9% наблюдений и свидетельствует о массивном заносе онкосфер в организм ребенка с пониженной резистентностью [1—6]. Послеоперационные осложнения и рецидив чаще всего встречаются именно при такой форме эхинококкоза, а летальность при этом достигает 1,8—10,2% [2, 7]. Большинство хирургов придерживаются мнения, что при сочетанном эхинококкозе нескольких органов оптимальный срок между операциями составляет 1—4 мес [2, 8, 9], при двустороннем эхинококкозе легких — 1 мес [4], хотя одномоментные операции экономически более эффективны [10].

Таким образом, многие вопросы тактики лечения этой категории больных остаются дискутабельными, например, в какой последовательности и с каким интервалом между операциями производить хирургическое вмешательство [5, 11, 12].

Нами проанализированы результаты диагностики и лечения 51 ребенка с сочетанным эхинококкозом, находившегося на лечении в Республиканской детской клинической больнице с 2000 по 2012 г. Возраст пациентов от 1 года до 15 лет.

По материалам нашей клиники, сочетанный эхинококкоз часто встречался у детей дошкольного возраста — у 24 (47,0%) и школьного — у 27 (53,0%). Возраст самой маленькой пациентки 1 год 10 мес.

У 40 (78,4%) детей выявлено сочетанное поражение печени и других органов, из них у 18 были множественные эхинококковые кисты печени. Чаще всего наблюдали сочетанный эхинококкоз печени и легких — у 29 больных. Сочетанный эхинококкоз трех органов отмечен у 5 пациентов. Эхинококкоз обоих легких мы наблюдали у 14 детей, из них у 6 в сочетании с поражением печени. Характер поражения представлен в табл. 1.

Всем пациентам проводили комплексное клинико-лабораторное обследование: рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эхокардиографию. Анализ эхосемиотики эхинококковых кист печени проводили согласно ультразвуковой классификации H. Gharbi и соавт. (1981 г.) и ВОЗ-IWGE 2003 г. [13]. Дети с сочетанным эхинококкозомразделены на3 группы в зависимости от тактики лечения: 1-я группа (n=7) — консервативное лечение противопаразитарным препаратом албендазол (немозол), что было одним из этапов лечения; 2-я группа (n=15) — многоэтапные операции, один из этапов — эндовидеоскопическая операция; 3-я группа (n=29) — традиционная операция на всех этапах.

Анализ клинического материала показал неравномерный рост паразитарных кист в различных тканях при сочетанном эхинококкозе у детей. Из 40 наблюдений сочетанного поражения печени и других органов в 15 (37,5%) кисты печени имели малый размер. Из 29 детей с сочетанным эхинококкозом печени и легкого при наличии в печени мелких кист у 12 эхинококковые кисты в легких имели большой и гигантский размер, что связано с более быстрым ростом паразитарной кисты в легочной ткани. Соответственно и легочные осложнения встречались в 2 раза чаще. При сочетании эхинококкоза печени с поражением других органов малый размер кисты печени установили в 3 из 11 наблюдений. Клиническая симптоматика характеризовалась значительным разнообразием. На первый план выступали признаки поражения органа, в котором локализовалась киста наибольшего размера.

Дети с сочетанным эхинококкозом отставали в физическом развитии, дефицит массы тела составлял 21,2±2,3%, отмечалась анемия — Hb 107 г/л, эр. (3,20±0,31)·10¹²/л, а также лейкоцитоз (10,30±1,83)·10⁹/л, эозинофилия до 15±3%, увеличение СОЭ до 37,2±1,7 мм/ч. Однако проявления со стороны легких при сочетанном их поражении с другими органами были более выраженными.

Приводим клинические наблюдения.

1. Больная Х., 1 года 10 мес, поступила в РДКБ 04.09.08 с жалобами на боль в грудной клетке и животе, быструю утомляемость. Со слов мамы, в апреле 2008 г. появился кашель, в течение 2 мес проводилось амбулаторное лечение по поводу острого бронхита с затяжным течением. Отмечено временное улучшение состояния, но кашель сохранялся. Состояние ухудшилось в сентябре. За 3 дня до поступления в стационар появились выраженная боль в груди, одышка, нарушение сна. Объективно: состояние тяжелое. Кожный покров бледный. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии, особенно справа, отмечается «мозаичное» притупление звука, при аускультации справа в средних и нижних отделах легочного поля — резкое ослабление дыхания. Частота дыханий 45 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений 128 в 1 мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги.

Общий анализ крови: Hb 109 г/л, эр. 4,04·10¹²/л, л. 7,64·10⁹/л, э. 3%, лимф. 51%, мон. 5%, с. 41%; СОЭ 4 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 71,52 г/л, общий билирубин 10,5 ммоль/л, мочевина 2,5 ммоль/л, АЛТ 15 Е/л.

На рентгенограмме органов грудной клетки 09.09.08 на фоне неравномерности пневматизации легочной ткани в правом легком определяются две однородные, средней интенсивности тени округлой формы, диаметром 100 и 80 мм с четкими ровными контурами. В левом легком аналогичная тень диаметром 40 мм. Срединная тень оттеснена влево. Контуры купола диафрагмы слева четкие, справа завуалированы (рис. 1).

УЗИ органов грудной клетки: в правом легком определяется два кистозных образования с двойным контуром, 105 и 85 мм в диаметре, в левом легком — третье, 40 мм в поперечнике. В правом реберно-диафрагмальном синусе отмечается незначительное количество жидкости. УЗИ органов брюшной полости: печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. В левой доле (III сегмент) определяется киста овальной формы с четкими ровными контурами, размером 14×10 мм, на остальном протяжении структура печени однородная, средней эхогенности. При эхокардиографии патологических изменений не выявлено.

Проведена предоперационная подготовка: десенсибилизирующая, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. 11.09 произведена торакотомия справа, эхинококкэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана под наблюдение участкового педиатра и хирурга. Для проведения планового оперативного лечения по поводу эхинококковой кисты левого легкого поступила в клинику 27.10.08. За этот период отмечен рост кисты левого легкого до 50 мм. Произведена торакотомия слева и эхинококкэктомия 31.10. По поводу эхинококковой кисты печени (размер прежний — 14 мм) проведено 8 курсов противопаразитарной химиотерапии. Контрольный осмотр через 2 года. Пациентка здорова.

Приведенное клиническое наблюдение свидетельствует о тяжелом течении сочетанного эхинококкоза обоих легких и печени у ребенка в возрасте 1 года и 10 мес, обусловленном тем, что паразитарные кисты в правом легком достигли гигантских размеров. После первого этапа операции отмечен рост оставшейся эхинококковой кисты в левом легком (10 мм за 47 сут).

2. Больной А., 12 лет, поступил в РДКБ 13.12.12 с диагнозом: сочетанный множественный эхинококкоз обоих легких и печени. Предъявляет жалобы на кашель, боль в грудной клетке, слабость, отсутствие аппетита. Кашель появился в ноябре. За медицинской помощью обратился в декабре в связи с присоединением боли в груди. Объективно: состояние тяжелое, обусловленное хронической интоксикацией. Пациент отстает в физическом развитии, пониженного питания, масса тела 28 кг (дефицит 6 кг), тургор тканей снижен. При незначительной физической нагрузке отмечается одышка до 32 в 1 мин. Правая половина грудной клетки увеличена в объеме, при перкуссии в верхних отделах выявляется коробочный звук, аускультативно дыхание не прослушивается. В остальных отделах легочных полей «мозаично» выявляются участки притупления звука и ослабления дыхания. Живот обычной формы, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги.

Общий анализ крови: Hb 117 г/л, эр. 4,4·10¹²/л, л. 13,5·10⁹/л, э. 12%; СОЭ 31 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л, общий билирубин 10,9 ммоль/л, АЛТ 15 Е/л, мочевина 4,7 ммоль/л, креатинин 0,09 ммоль/л, глюкоза 4,9 ммоль/л.

На рентгенограмме органов грудной клетки в обоих легких определяются округлые множественные тени диаметром от 43 до 95 мм, в правом легком их 4, в левом 3. Эхинококковая киста, локализованная в верхней доле правого легкого, осложнена прорывом в бронх (рис. 2).

По данным УЗИ и КТ органов брюшной полости структура печени неоднородная за счет множества (до 20) кист, расположенных интрапаренхиматозно во всех отделах печени. Диаметр кист от 6 до 30 мм, плотность содержимого составляет 9—16 ед.Н. Некоторые кисты имеют четкий двойной контур, в стадии CL, CE1 (рис. 3).

В паренхиме печени определяются множественные эхинококковые кисты малого размера.

Установлен диагноз: множественный сочетанный эхинококкоз обоих легких и печени.

После предоперационной подготовки 19.12 выполнены хирургические вмешательства: переднебоковая торакотомия справа, эхинококкэктомия; затем 28.12 переднебоковая торакотомия слева, эхинококкэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений.

С учетом размера множественных эхинококковых кист печени и того факта, что они были расположены в глубине паренхимы, 30.12 начата противопаразитарная терапия: албендазол по 400 мг в сутки. Сопроводительная терапия: гепатопротекторы, энзимотерапия, пробиотики. Пациент выписан из стационара 12.01.13 на амбулаторное долечивание.

Диспансерное наблюдение проводилось с выполнением общего и биохимического анализов крови и ультразвукового мониторинга. После двух курсов противопаразитарной терапии по данным УЗИ печени отмечена положительная динамика, характеризующаяся изменением структуры, формы и уменьшением размера эхинококковых кист. Противопаразитарную химиотерапию проводили в течение 2 лет.

Контрольный осмотр 18.12.14 (через 2 года после операции и начала противопаразитарной химиотерапии). Жалоб нет. Масса тела 33 кг. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, аускультативно дыхание проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Показатели общего и биохимического анализов крови в пределах возрастной нормы. На рентгенограмме грудной клетки 18.12.14 очаговых теней нет (рис. 4).

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства 18.12: печень — размеры в норме, структура средней эхогенности, несколько неоднородна за счет очагов гипоэхогенности размером 10 мм и нескольких кальцинатов, дающих акустическую тень.

КТ органов брюшной полости 18.12: печень расположена обычно, размером 168×88 мм, с равномерной плотностью паренхимы от +67 до +76 ед.Н. Контуры печени ровные, выявляются два единичных петрификата размером 3—4 мм, плотностью до 119 ед. Н и множественные очаги пониженной плотности — от +27 до + 49 ед. Н, размером от 7,7×8,0 до 18,0×12,0 мм, расположенные на всем протяжении печени. Селезенка, поджелудочная железа, почки без патологических изменений (рис. 5).

Итак, два приведенных наблюдения сочетанного множественного эхинококкоза обоих легких и печени демонстрируют тяжесть течения заболевания. По поводу больших паразитарных кист в легких проводили поэтапные хирургические вмешательства. По поводу мелких интрапаренхиматозных эхинококковых кист печени провели консервативную противогельминтную терапию.

Вопрос о выборе последовательности операции при сочетанном эхикококкозе в каждом наблюдении решался индивидуально. При сочетанном эхинококкозе печени с другими органами брюшной полости и забрюшинного пространства (7), а также при множественном эхинококкозе печени проводили одномоментную эхинококкэктомию из поперечного разреза передней брюшной стенки. У 18 детей первая операция выполнена на легком, у 7 — на печени. В 4 наблюдениях при сочетании эхинококковой кисты нижней доли правого легкого и диафрагмальной поверхности печени проведена одномоментная санация; торакотомия, эхинококкэктомия легкого, затем диафрагмотомия и эхинококкэктомия из печени. Однако чаще всего при сочетанном эхинококкозе обоих легких, сочетанном эхинококкозе легких и печени оптимальной тактикой у детей являются этапные операции. Ретроспективный анализ материалов клиники показал быстрый рост оставшихся кист при общепринятых сроках между операциями 1—3 мес. В результате у 21 из 37 обследованных отмечены осложнения со стороны оставшейся кисты, особенно при эхинококкозе обоих легких. В связи с этим при сочетанном эхинококкозе нами сокращены сроки между этапами операции до 11±2 сут.

Консервативное лечение являлось вторым этапом терапии у 7 пациентов с сочетанным эхинококкозом; в том числе у 6 с сочетанным эхинококкозом легкого и печени и у 1 с множественными мелкими паразитарными кистами печени после лапароскопической эхинококкэктомии правой почки. В 2 наблюдениях первым этапом выполнена лапаротомия, эхинококкэктомия печени, затем по поводу единичной кисты в легком размером 15 мм проводили консервативное лечение. Такая тактика способствовала сокращению количества хирургических вмешательств и одновременно являлась профилактикой рецидива. Как видно из табл. 2, консервативная терапия, явившаяся одним из этапов лечения у 7 пациентов 1-й группы, позволила сократить количество операций в 2 раза по сравнению с больными 2-й и 3-й групп, которым хирургические вмешательства проводили в несколько этапов.

Показателем эффективности консервативной терапии являлось обнаружение дегенеративных изменений в эхинококковой кисте — ее формы, структуры и уменьшения размера при ультразвуковом мониторинге. Уровень статистической значимости различий с исходными данными через 3—6 мес составил p≤0,05, через 8—10 мес — уже р<0,01.

Из 51 пациента с сочетанным эхинококкозом послеоперационные осложнения отмечены у 6 (11,8%). Рецидив диагностирован у 2 (3,9%) детей. Летальных исходов не было.

При изучении клинической картины заболевания у 51 ребенка с сочетанным эхинококкозом выявлен неравномерный рост паразитарных кист, локализующихся в различных тканях и находящихся на разных стадиях жизнедеятельности паразита. Из 40 наблюдений сочетанного поражения печени и других органов в 15 (37,5%) кисты печени имели малый размер. Это обстоятельство необходимо учитывать при планировании тактики лечения.

Таким образом, клиническая картина сочетанного эхинококкоза характеризуется неравномерным ростом эхинококковых кист в разных органах, у 37,5% детей кисты печени имеют малый размер, в связи с чем целесообразно проведение медикаментозной противопаразитарной терапии после этапных операций на органах со средними и большими кистами. Такая тактика позволяет сократить количество хирургических вмешательств в 2 раза и одновременно является профилактикой рецидива заболевания. Показателем эффективности консервативной терапии является обнаружение дегенеративных изменений в эхинококковой кисте при динамическом УЗИ — ее формы, структуры и уменьшения размера. Сокращение срока между этапами операции до 11±2 сут при сочетанном эхинококкозе обоих легких позволяет предупредить развитие осложнений.