Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Скипенко О.Г.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Чекунов Д.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Беджанян А.Л.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Багмет Н.Н.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Наружный дуоденальный свищ

Авторы:

Скипенко О.Г., Чекунов Д.А., Беджанян А.Л., Багмет Н.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(8): 86‑88

Просмотров : 815

Загрузок: 22

Как цитировать:

Скипенко О.Г., Чекунов Д.А., Беджанян А.Л., Багмет Н.Н. Наружный дуоденальный свищ. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(8):86‑88.
Skipenko OG, Chekunov DA, Bedzhanyan AL, Bagmet NN. External duodenal fistula. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(8):86‑88. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016886-88

Наружный дуоденальный свищ (НДС) является редким заболеванием и встречается в 3-14% всех наружных кишечных свищей [11, 19]. Большинство НДС возникают как осложнение после оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке (ДПК) и желчных протоках [1, 10, 25, 30, 31]. Лечение этого патологического состояния остается трудной задачей для хирургов и зачастую протекает на фоне тяжелого соматического статуса пациентов, сопровождается большими потерями дуоденального содержимого, явлениями дегидратации, мальнутриции и сепсиса. Как правило, в анамнезе у этих пациентов неоднократные операции и длительное консервативное лечение [25, 30]. К настоящему времени продолжают обсуждаться вопросы, касающиеся выбора оптимальной тактики, сроков проведения и методов хирургического вмешательства.

В большинстве наблюдений НДС является осложнением оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости. После резекции желудка несостоятельность культи ДПК развивается в 1-3% наблюдений [5, 9, 21]. В крупном мультицентровом исследовании, в котором проанализированы 3785 тотальных и субтотальных резекций желудка, выявлена большая частота развития НДС в группе субтотальной резекции с реконструкцией по Ру по сравнению с вариантом реконструкции по Бильрот-II (3,4% против 1,1%; р<0,001) [9]. Наиболее часто течение послеоперационного периода отягощается формированием наружной дуоденальной фистулы после хирургических вмешательств по поводу язвенной болезни ДПК [27, 31]. Дефект ДПК может также возникнуть вследствие травмы кишечника, опухоли, острого панкреатита, болезни Крона, после эндоскопических манипуляций на желчных протоках и большом сосочке ДПК [1, 16, 19, 25, 32]. Описаны случаи формирования пролежня стенки двенадцатиперстной кишки конкрементами желчного пузыря [4, 6].

К сожалению, число публикаций по этой проблеме не так велико, особенно в русскоязычной литературе. Существуют различные классификации НДС, основанные на локализации дефекта (свищ культи ДПК, латеральный свищ) и на объеме отделяемого. По мнению J. Rossi и соавт., высокообъемной следует считать фистулу при выделении свыше 200 мл дуоденального содержимого в сутки, в то время как другие авторы определяют свищ как высокообъемный при дебете свыше 500 мл в сутки [15, 25, 30]. Диагностика основывается на наличии дуоденального содержимого в отделяемом по дренажу или из послеоперационной раны, а также на данных фистулографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Последующее использование лучевых методов исследования необходимо для оценки адекватности работы дренажей и выявления жидкостных скоплений в брюшной полости [10, 25].

Лечение фистулы остается трудной задачей для хирургов. Длительному течению НДС способствует высокое давление в просвете ДПК. Заболевание сопровождается электролитным дисбалансом, недостаточностью питания, гипоальбуминемией, экскориацией кожи обильным количеством богатого энзимами дуоденального содержимого [10, 25, 30]. Осложнения развиваются в 38-75% наблюдений [2, 9]. К ним относятся абсцесс брюшной полости, который возникает наиболее часто (38-67,7%), а также сепсис, полиорганная недостаточность, инфицирование или некроз раны, панкреатит, пневмония, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и формирование других фистул пищеварительной системы [9, 25, 30].

Публикуемые данные отличаются гетерогенностью, включают различные причины возникновения фистулы и сведения, касающиеся объема оперативного вмешательства, выполняемого как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. Как следствие, показатель смертности при НДС в исследованиях разных авторов варьирует от 7 до 67% с тенденцией к снижению в последние годы [9, 12, 25, 28]. В настоящее время с учетом современных достижений в сфере интенсивной терапии, нутритивной поддержки, антибактериального лечения и оперативной техники наличие только дуоденального свища не является угрожающим жизни состоянием. Основная проблема заключается в развитии осложнений заболевания, а риск летального исхода повышается с увеличением их количества [9] (см. таблицу).

Факторы риска летального исхода при НДС

Трудность выбора оптимальной тактики лечения НДС обусловлена необходимостью принятия во внимание многих факторов: локализации и размера дефекта двенадцатиперстной кишки, объема выполненных ранее оперативных вмешательств, длительности анамнеза, тяжести состояния пациента, уровня обеспечения учреждения медицинским оборудованием и т. д.

Лечение пациентов с НДС следует начинать с консервативных мер, способствующих самопроизвольному закрытию фистулы [9, 30]. Терапия этих больных включает нутритивную поддержку, в частности использование назоеюнального зонда для энтерального питания, заведенного флюоро- или эндоскопически, коррекцию водно-электролитного баланса, контроль инфекционных осложнений и сепсиса, санацию раны [30]. Октреотид или соматостатин теоретически сокращает секрецию желудочно-кишечного тракта, однако крупные мультицентровые и рандомизированные исследования показывают отсутствие достоверного влияния на уменьшение объема содержимого ДПК, времени и частоты закрытия фистулы [9, 14, 26].

С целью снижения давления в просвете ДПК в 2011 г. были использованы чрескожная чреспеченочная окклюзия и дренирование общего желчного протока в сочетании с полным парентеральным питанием. В работе L. Cozzaglio и соавт. представлены 6 пациентов после резекции желудка по поводу опухоли. Длительность стояния баллона составляла в среднем 43 дня (20-604 сут). У 3 пациентов фистула закрылась, другие 3 умерли вследствие сепсиса (у 2 из них имелись свищи другой локализации). На следующий день после манипуляции у всех пациентов отмечалось достоверное уменьшение объема свищевого отделяемого в среднем с 500 до 100 мл/сут [10].

Показаниями к оперативному вмешательству являются неэффективность консервативного лечения в течение 4-6 нед и невозможность адекватного дренирования жидкостных скоплений брюшной полости [10, 25]. Оперативные методы лечения основаны на различных принципах: ушивании свища, резекции участка кишки вместе с дефектом в различных объемах, снижении давления в просвете ДПК, использовании заплаток. Ушивание дефекта ДПК в один или два слоя является неэффективным методом и сопровождается частой несостоятельностью швов на фоне воспалительных изменений стенки кишки [23, 30]. В 1938 г. описана технология использования большого сальника в качестве заплатки для дуоденального дефекта [13]. В последующем для этой цели применяли дно желчного пузыря, прямую мышцу живота, серозную оболочку петли тонкой кишки [7, 24, 29]. В экспериментальных условиях исследуется эффективность политетрафторэтиленовой заплатки [3].

Дуоденостомия при лечении НДС может сочетаться с непрерывной внутрипросветной инфузией и аспирацией [18]. Методика используется и как профилактика НДС при «сложных» резекциях желудка, когда закрытие культи ДПК происходит на фоне воспаленных тканей при язвенной болезни, а также при выполнении паллиативных резекций по поводу рака. Для большего снижения давления в просвете кишечника дуоденостомия может сочетаться с дренированием общего желчного протока [17].

Ряд оперативных вмешательств направлены на выключение ДПК из пищеварения. К ним относятся гастроеюностомия или резекция желудка по Бильрот-II. Недавно опубликованная техника «желудочно-билиарный обход» заключается в пересечении ДПК на 2 см дистальнее привратника, пересечении общего желчного протока и дуоденостомии; во время реконструктивного этапа формируют гастроеюно-гепатикоеюноанастомоз на выключенной петле тонкой кишки по Ру [19]. Выполнение больших резекционных вмешательств, таких как панкреатодуоденальная резекция, целесообразно при длительном неэффективном лечении, а также при определенных условиях в качестве экстренных манипуляций [20]. Менее травматичной операцией, но требующей более прецизионной техники выполнения, является тотальная дуоденэктомия. Впервые операция описана в 1995 г., а к 2011 г. сообщалось уже о 128 тотальных дуоденэктомиях, из них некоторые были использованы в том числе и по поводу травмы ДПК [8, 22].

К настоящему времени лечение наружного дуоденального свища, несмотря на современные возможности медицины, остается сложной задачей. Накопленный опыт позволил большинству авторов прийти к выводу о необходимости терапевтического лечения в качестве первой линии у больных с неосложненной формой наружного дуоденального свища. Хирургическое вмешательство показано больным при неэффективной медикаментозной терапии в течение 4-6 нед, а также в случае возникновения осложнений. Тем не менее, с учетом необходимости принятия во внимание множества факторов, таких как длительность анамнеза, объем перенесенного хирургического лечения у оперированных ранее больных, форма клинического течения болезни, а также состояние пациента, выбор оптимальной лечебной тактики для этих больных зачастую требует индивидуального подхода.

*e-mail: oskipenko@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail