Заболеваемость раком органов брюшной полости (БП) в последние годы неуклонно растет в большинстве развитых стран мира, в том числе и в России, где показатель общей распространенности злокачественных новообразований (ЗНО) в 2013 г. составил 373,42 случаев на 100 000 населения. Согласно статистике, в 2013 г. ЗНО БП и малого таза диагностировали в 579,5 случаев на 100 000 населения. Среди них рак желудка (РЖ) занимает 2-е место и встречается с частотой 25,99 случаев на 100 000 населения.
Успехи современной хирургии ЗНО желудка в большинстве своем связаны с диагностикой и лечением ранних стадий заболевания. При запущенных формах камнем преткновения является внутрибрюшная диссеминация в связи с низкими показателями выживаемости пациентов. По данным S. Ishigami и соавт. [2], среди пациентов, которым планировали радикальное оперативное лечение РЖ, при цитологическом исследовании смывов из БП перед вмешательством микрометастазы были обнаружены в 35% случаев, что рассматривается как карциноматоз брюшины с неблагоприятным прогнозом и медианой выживаемости в 1—3 мес. Системная химиотерапия в случае только гематогенной диссеминации процесса способна улучшить показатель выживаемости до 7—10 мес, однако подобного различия не наблюдается при лечении пациентов с карциноматозом брюшины.
Стандартный объем комбинированного лечения ЗНО желудка, включающий хирургическое вмешательство с последующей адъювантной системной химиотерапией (ХТ), к сожалению, далеко не всегда эффективен в отношении риска возникновения местного рецидива и карциноматоза. К примеру, С.Н. Неред [4] продемонстрировал, что при РЖ в группах высокого риска имплантационного метастазирования (при перстневидноклеточном и недифференцированном раке, диффузно-инфильтративной форме роста, тотальном поражении желудка) эффект от лимфодиссекции может вовсе не проявиться из-за быстрого развития канцероматоза брюшины.
P. Sugarbaker [5], являющийся пионером и одним из ведущих специалистов в лечении канцероматоза брюшины, считает его результатом локорегионарного распространения раковых клеток в результате их взаимодействия с поверхностью брюшины на молекулярном уровне. По этой причине для достижения наилучших результатов в отдаленной выживаемости у этих пациентов, по его мнению, необходимо добиться полного уничтожения микроскопических очагов опухолевой ткани. Неудовлетворительные результаты лечения канцероматоза брюшины обусловлены плохим проникновением противоопухолевых препаратов (ПОП) в БП при системной ХТ из-за наличия гематоперитонеального барьера. Целью интраперитонеальной ХТ является воздействие на макро- и микроскопические имплантационные метастазы, а также на свободные опухолевые клетки в перитонеальной жидкости, считающиеся признаком латентной перитонеальной диссеминации.
До некоторого времени открытым оставался вопрос о методе доставки ХТ-препарата в БП. В начале 90-х гг. эту проблему решили полностью имплантируемые порт-системы с внутрибрюшным катетером BBraun. Такая система состоит из самого порта, представляющего титановый или полипропиленовый резервуар с силиконовой вставкой, и катетера.
На сегодняшний день полностью имплантируемые порт-системы с катетером в БП BBraun являются наиболее распространенным методом обеспечения простого и безопасного доступа для внутрибрюшного введения препарата. Их активно используют хирурги-онкологи гастроэнтерологического и гинекологического профиля для лечения перитонеальной диссеминации РЖ, тонкой и толстой кишки, яичников. Порт-системы нашли широкое применение в диагностике и лечении доброкачественного и злокачественного асцитов, с их помощью производятся заборы асцитической и лаважной жидкостей для цитологического исследования.
Тем не менее, несмотря на богатую историю развития этого метода, на настоящем этапе эволюции наблюдается ряд серьезных противоречий и неразрешенных проблем, которые препятствуют распространению и рутинному использованию подкожных порт-систем.
Анализ литературы демонстрирует, что наиболее ожесточенные споры среди авторов вызывает вопрос о том, стоит ли устанавливать порт-систему непосредственно во время операции после выполнения циторедукции или же следует делать это отсроченно. Сторонник интраоперационной установки подкожных порт-систем P. Sugarbaker [5] приводит аргументы в пользу этого варианта: главное преимущество заключается в возможности под контролем зрения расположить катетер между петлями тонкой кишки для лучшего распределения препарата, что невозможно сделать через минилапаротомную рану. К тому же этот метод гораздо благоприятней для пациента из-за отсутствия необходимости повторного вмешательства. И наконец, в этом случае удается избежать такого осложнения, как перфорация кишки во время проведения внутрибрюшного катетера. С ним соглашается M. Markman [9], указывая, что интраоперационная установка порт-систем позволяет начать введение ПОП до образования в местах хирургического вмешательства плотных спаек, которые не позволяют раствору свободно омывать БП. В некоторых случаях, как указывается в данной работе, установка инфузионной системы может быть отсрочена, например, при неясном диагнозе, выраженной бактериальной контаминации БП, серьезных сопутствующих заболеваниях или интраоперационных осложнениях. При этом автор заключает, что проще удалить ненужное устройство, чем подвергать пациента повторной операции для его установки.
Имплантация порт-системы во время оперативного вмешательства, очевидно, является идеальным вариантом, однако не всегда практична, считает M. Henretta [10]. Во-первых, послеоперационное гистологическое исследование может опровергнуть диагноз рака, что потребует ее удаления без использования, что не выгодно для пациента. Во-вторых, больному может быть не показана внутрибрюшная ХТ в связи с состоянием здоровья после операции, невозможностью ее проведения по месту жительства или же исходя из его предпочтений. В-третьих, интраоперационная установка требует обсуждения с пациентом на дооперационном этапе, что может быть затруднительно в зависимости от его психологического состояния и осведомленности о своем диагнозе. S. Makhija [11] сравнивала частоту развития осложнений в соответствующих группах и продемонстрировала преобладающее (94,7%) большинство осложнений в группе с интраоперационно установленными системами. При этом, по ее мнению, эта методика позволила избежать вовлечения внутрибрюшного катетера в адгезивный процесс и не препятствовала нормальному заживлению ран и анастомозов после обширных циторедукций.
В вопросе места расположения подкожного порта большинство авторов склоняются к единому мнению и предпочитают твердую поверхность ребер в качестве надежного места фиксации камеры, подшивая ее к реберной фасции по среднеключичной или среднеподмышечной линиям. Однако E. Topuz [13] в своих наблюдениях пришел к выводу, что такое расположение часто вызывает болевые ощущения в связи с раздражением межреберных нервов самой системой и фиксирующими ее швами. Более того, он отметил, что катетер при этом огибает край реберной дуги, что зачастую приводит к его перегибу и, как следствие, обструкции. Он предложил располагать порт над мечевидным отростком грудины и в качестве доказательства своей правоты привел результаты своего исследования, указывающие на отсутствие случаев дискомфорта и нарушения проходимости катетера среди пациентов соответствующей группы. Среди пациенток, как утверждает C. Helm [14], кожа в проекции расположенной на передней поверхности нижних ребер камеры порт-системы постоянно натирается нижним бельем, к тому же сам порт может вызывать дискомфорт при лежании на боку. При этом он с осторожностью относится к методу расположения порта над мечевидным отростком, предлагая, преимущественно у худых пациентов, располагать его непосредственно под реберным краем и таким образом избежать излишнего «выпячивания» без ущерба доступности. Таким способом, впрочем рутинно, пользуется P. Sugarbaker [5]. В качестве твердой опоры для порта в этом случае выступает апоневроз прямой мышцы живота, напрягая которую пациент позволяет без труда пропальпировать порт и произвести введение иглы Губера. При этом нет необходимости проводить катетер под кожей через реберную дугу до места его входа в БП, что немаловажно для улучшения качества жизни больного. Этим же руководствуется S. Emoto [15], предпочитая имплантировать инфузионную систему в правой или левой подвздошных областях. К тому же, как указывает автор, такой способ, при расположении катетера в малом тазу, позволяет максимально сократить его длину и тем самым снизить вероятность его перекрытия или окклюзии.
Проведение катетера под контролем зрения при отсроченной установке порт-системы, по мнению ряда ученых, требует лапароскопического вмешательства. Однако, несмотря на очевидные преимущества метода, такие как уменьшение послеоперационного койко-дня и возможность интраоперационной оценки прогрессии и стадирования заболевания, существует и ряд недостатков, о которых, в частности, пишет H. Arts [16]. Установка троакаров в условиях адгезивного процесса нередко приводит к перфорации петель кишечника и кровотечению, требует осторожности и большого опыта в лапароскопической хирургии. Кроме того, лапароскопия вынуждает прибегать к общему наркозу с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), что может быть недопустимо для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Не стоит также забывать об экономической целесообразности этого высокотехнологичного метода, который недоступен множеству медицинских центров. S. Emoto [15] опубликовал данные о 40 пациентах, которым из-за большого количества асцитической жидкости или по другим причинам лапароскопическая установка порт-систем была противопоказана. В этих случаях автор проводил внутрибрюшной катетер под контролем рентгентелевидения. M. Henretta [10] дополняла этот метод предварительным введением иглы под УЗ-контролем для наложения карбоксиперитонеума в положении Тренделенбурга для достижения формирования полости, свободной от петель тонкой кишки.
Нет единого мнения и относительно длины внутрибрюшной части катетера. Как указывалось выше, S. Emoto [15] предпочитает сокращать ее до минимума во избежание окклюзии, хотя большинство авторов считают это нецелесообразным ввиду возможности миграции катетера в подкожно-жировую клетчатку, считая оптимальной длину 10—12 см.
Проблемы, связанные с использованием подкожных порт-систем, прежде всего обусловлены высокими рисками развития осложнений, основным из которых является инфицирование мест расположения порта или катетера. Частота нагноения подкожного кармана на сегодняшний день, по данным разных авторов, варьирует от 3,7 до 28,6%. S. Emoto [15] подробно изучил возбудителей этой инфекции. В 2 случаях из 9 он обнаружил бактерии, характерные для кожных покровов и верхнего дыхательного тракта (Staphylococcus aureus и представители группы коагулазонегативных стафилококков). Этот факт указывает на необходимость строгого соблюдения правил асептики, считает автор. Кроме того, учитывая присутствие в пробах микроорганизмов из ротовой полости и верхнего дыхательного тракта, медицинский персонал должен использовать маски и стараться соблюдать тишину во время манипуляций с инфузионной системой. Причиной транслокации кишечных бактерий (Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Aeromonas и т.д.) в подкожную клетчатку в 6 случаях автор считает ряд факторов, среди которых воспаление стенки кишки после оперативного вмешательства, частичная кишечная непроходимость вследствие послеоперационного пареза, ограничение питания больного через рот и, как следствие, повреждение мукозального барьера кишечника.
Вопрос об оправданности установки порта непосредственно после операций, сопровождающихся резекцией тонкой и/или толстой кишки, остается предметом дискуссий в связи с мнением об априорной контаминации брюшной полости после манипуляций с кишечником. В исследованиях J. Walker [12] демонстрируется более высокая частота инфекционных осложнений в соответствующей группе пациентов (до 16%), однако эти данные не достигли значения статистической достоверности. S. Makhija [11] в своем исследовании отмечала уменьшение частоты осложнений с 17,6 до 10% после отказа от имплантации системы непосредственно после подобных операций.
Так или иначе, инфицирование подкожной порт-системы можно по праву считать самым распространенным осложнением при ее использовании, несмотря на соблюдение общепринятых правил асептики и антисептики. P. Sugarbaker считает целесообразной дополнительную санацию БП растворами антибиотиков. После своих циторедуктивных операций он обрабатывал брюшину с помощью 4 литров подогретого до 37 °C физиологического раствора, содержащего неомицин и полимиксин В. Подобный раствор он использовал и для промывания инфузионной системы после ее имплантации. По мнению S. Emoto [15], требуется немало усилий, чтобы уберечь онкологического пациента от инфекции вследствие его иммунодефицита, обусловленного тяжестью основного заболевания, нарушением питания и последствиями ХТ.
Следует отметить, что данные о частоте инфекционных осложнений не всегда соответствуют истине. Как полагает E. Berry [17], многие авторы расценивают гипертермию и покраснение в проекции места стояния порта как признаки нагноения, в то время как зачастую эти симптомы указывают на химический целлюлит вследствие попадания ПОП в подкожно-жировую клетчатку. Достоверными показателями инфицирования, продолжает автор, можно считать лишь лейкоцитоз крови, поступление гноя из раны, а также положительные результаты бактериологического посева раневого отделяемого.
Причинами появления ХТ-агента в подкожном кармане могут быть нарушение герметичности системы или же заброс препарата из БП через сформированное для катетера отверстие в брюшине. Варианты предотвращения рефлюкса препарата и миграции катетера были предложены S. Emoto [15] путем наложения нескольких кисетных швов на брюшину вокруг места его вхождения в БП.
Не менее актуальной можно считать проблему нарушения проходимости системы, встречаемую у 2—8,8% пациентов. Под этим термином подразумевают окклюзию просвета катетера фиброзными массами, его сдавление извне, перекрут и перегиб. S. Emoto [15], наблюдавший 10 пациентов с подобным осложнением, проводил рентгеноскопию с введением водорастворимого контрастного препарата через систему. Он заключил, что затруднение поступления препарата в БП чаще всего является следствием не окклюзии просвета, а формированием соединительнотканной манжеты вокруг него.
Большинство авторов в качестве профилактики этого осложнения все же используют гепариновый замок, заполняя систему после имплантации и каждого ее использования раствором гепарина. При этом R. Jaka [18] утверждает, что в нескольких случаях ему удалось разрешить непроходимость катетера этим методом. Механизм действия антикоагулянтов в этом случае неясен, автор предполагает, что, возможно, гепарин оказывает некоторое действие на хрупкие нити фибрина при его использовании до образования плотных соединительнотканных структур.
Образование спаек, сопровождающее любое оперативное вмешательство на органах БП, нередко становится причиной прекращения курса внутрибрюшной ХТ вследствие неадекватности распределения ПОП. По данным исследования, проведенного J. Janco [19] и включавшего 33 пациента, на момент имплантации подкожной порт-системы у 11,4% больных наблюдался выраженный спаечный процесс, а в 20% случаев — умеренный. Индикатором интенсивности этого процесса, считает R. Jaka [18], может послужить боль в животе при введении препарата, которая является следствием растягивания и разрывов адгезий между петлями тонкой кишки большими объемами вводимой жидкости. P. Sugarbaker [5] рекомендует использование противоспаечных мембран и гелей (например Seprafilm) для уменьшения активности адгезивного процесса и увеличения эффективности внутрибрюшной Х.Т. Более того, введение в раннем послеоперационном периоде 5-фторурацила и паклитаксела, по мнению автора, может препятствовать образованию спаек и способствовать более длительному функционированию порт-системы. Однако некоторые авторы не разделяют этого мнения, в частности J. Janco не отметил разницы в активности спаечного процесса в группах с использованием противоспаечных барьеров и без их применения.
Образование сращений в БП является определяющим фактором в решении вопроса о сроке начала внутрибрюшной ХТ при интраоперационной установке порта. R. Jaka [18] считает, что промедление более 3 нед с момента имплантации может существенно ограничить распределение препарата. Еще одним доводом раннего начала ХТ является риск образования имплантационных метастазов в месте расположения порт-системы, о которых говорил S. Emotо [15]. C. Radulescu [6] выжидал 14 дней у пациентов, перенесших гастрэктомию, для заживания анастомозов.
Нередко медицинский персонал сталкивается с проблемой доступа к порту. Это может быть обусловлено миграцией или перекрутом самой камеры или же избытком подкожно-жировой клетчатки в проекции установленной системы и другими анатомическими особенностями пациента. Среди авторов, которые выделяют эту группу осложнений, ее частота достигает 17,6%. К примеру, в работе H. Arts [16], наблюдавшего за 26 установленными порт-системами, описывается пациент, которому при попытке проведения первого курса внутрибрюшной ХТ не удалось ввести иглу из-за переворота порта внутри кармана. Это произошло, как уверяет автор, несмотря на тот факт, что система была надежно фиксирована к реберной фасции тремя нерассасывающимися швами. C. Radulescu [6] в своей работе призывает подшивать порт в четырех точках с использованием нерассасывающегося шовного материала.
При этом P. Sugarbaker [5] вовсе не считает необходимой фиксацию порта к подлежащим тканям. После интраоперационного контроля проходимости и герметичности системы он оставлял иглу Губера, установленную в силиконовой вставке камеры, на 10 дней после манипуляции для образования соединительнотканного футляра, удерживающего систему на месте. В качестве преимущества этого метода он приводит отсутствие необходимости в большом разрезе для наложения швов, а также простоту операции удаления системы. Перфорация тонкой или толстой кишки с образованием фистулы или без является относительно редким осложнением и, как правило, наблюдается не чаще чем в 2—5% случаев. При этом она может стать причиной таких грозных состояний, как перитонит, абсцесс БП или флегмона подкожной клетчатки.
Тонко- или толстокишечная непроходимость в позднем послеоперационном периоде, как правило, развивается на фоне прогрессии заболевания и является осложнением, лишь опосредованно связанным с наличием катетера в БП, считает J. Janco [19]. Однако в клиническом случае, опубликованном J. Kinoshita [20], описывается пациент, у которого диагностирован стеноз сигмовидной кишки, вызванный прилежащим к ее стенке внутрибрюшным катетером. Тщательное обследование, включавшее компьютерную томографию с контрастированием и ирригоскопию, не выявило признаков прогрессии заболевания, а удаление порт-системы привело к уменьшению отека и разрешению непроходимости.
Таким образом, полностью имплантируемые порт-системы с катетером в БП фирмы «BBraun» обеспечивают простой и безопасный доступ для внутрибрюшного введения препарата, а также позволяют в случае скопления асцитической жидкости производить эвакуацию экссудата без риска развития кровотечения и травмирования внутренних органов. Однако на сегодняшний день существует множество хирургических проблем, связанных с методом их установки и использованием, таких как нагноение места установки системы, миграция порта в подкожно-жировой клетчатке, а также развитие непроходимости системы, возникающее из-за перекрута катетера, спаечного процесса в брюшной полости или окклюзии просвета катетера фибрином, что значительно ограничивает их широкое применение в клинической практике.
Наш опыт применения подкожных порт-систем фирмы «BBraun» составляет 104 больных распространенным Р.Ж. Благодаря нашему методу имплантации порта и разработанной программе профилактики осложнений нам удалось избежать серьезных проблем при эксплуатации систем, а дополнение внутрибрюшной ХТ к стандартному объему комбинированного лечения пациентов с перитонеальной диссеминацией продемонстрировало существенное увеличение отдаленной выживаемости и улучшение показателей качества жизни больных.
Подкожные порт-системы фирмы «BBraun» являются оптимальным методом для осуществления долгосрочного интраперитонеального доступа при проведении внутрибрюшной ХТ, который может выполняться в том числе в амбулаторных условиях, что значительно снижает стоимость лечения. Однако отсутствие точных рекомендаций по их имплантации и обслуживанию существенно замедляет процесс внедрения этого метода в стандартный объем медицинской помощи больным со злокачественными опухолями желудка с внутрибрюшной диссеминацией.