Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Смирнов А.В.

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

Берелавичус С.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Горин Д.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Калдаров А.Р.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва

Карельская Н.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Ветшева Н.Н.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Калинин Д.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ, Москва

Лебедева А.Н.

Отделение хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Дугарова Р.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва, Россия

Органический гиперинсулинизм: лучевая диагностика и хирургическое лечение

Авторы:

Кригер А.Г., Смирнов А.В., Берелавичус С.В., Горин Д.С., Калдаров А.Р., Карельская Н.А., Ветшева Н.Н., Калинин Д.В., Лебедева А.Н., Дугарова Р.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(6): 14‑29

Просмотров: 1157

Загрузок: 10

Как цитировать:

Кригер А.Г., Смирнов А.В., Берелавичус С.В., Горин Д.С., Калдаров А.Р., Карельская Н.А., Ветшева Н.Н., Калинин Д.В., Лебедева А.Н., Дугарова Р.С. Органический гиперинсулинизм: лучевая диагностика и хирургическое лечение. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(6):14‑29.
Kriger AG, Smirnov AV, Berelavichus SV, Gorin DS, Kaldarov AR, Karel'skaia NA, Vetsheva NN, Kalinin DV, Lebedeva AN, Dugarova RS. Organic hyperinsulinism: radiological diagnostics and surgical treatment. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(6):14‑29. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016614-22

?>

Введение

Синдром органического гиперинсулинизма (ОГ) обусловлен абсолютным избытком инсулина и связанной с этим гипогликемией. Встречаемость О.Г. составляет не более 4 случаев на 1 млн населения в год [2, 16-18]. Несмотря на это, социальная значимость заболевания высока, что обусловлено преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста и тяжелым инвалидизирующим течением. Причинами синдрома ОГ являются инсулин-продуцирующая нейроэндокринная опухоль - инсулинома (спорадическая или в рамках синдрома множественных нейроэндокринных неоплазий I типа - МЭН-I), редко - незидиобластоз (диффузная гиперсекреция инсулина островковыми клетками поджелудочной железы). В связи с малыми размерами инсулином определение их точного расположения в поджелудочной железе (ПЖ) на дооперационном этапе, даже в специализированных клиниках, редко превышает 85%. Данное обстоятельство иногда служит причиной «слепых» резекций ПЖ при ОГ, при которых опухоль может быть не удалена [11-13, 20].

Сокращение финансирования отечественного здравоохранения и связанная с этим необходимость экономии материальных ресурсов требуют разумного и целесообразного подхода при выборе методов диагностики без ущерба для больного.

Цель работы - оптимизация диагностики и тактики хирургического лечения инсулином и незидиобластоза.

Материал и методы

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2011-2015 гг. находились на обследовании и лечении 42 пациента с синдромом О.Г. Женщин было 33 (78,6%), мужчин - 9 (21,4%). Средний возраст составил 47,6±13,4 года (здесь и далее значения представлены в виде среднего арифметического с указанием стандартного отклонения). Индекс массы тела колебался от 21 до 51 кг/м2 и в среднем был 31,9±6,4 кг/м2.

Клинические проявления болезни у всех больных были ярко выражены и включали адренергические (тремор, тахикардия, слабость, потливость и т. п.) и нейрогликопенические (когнитивные нарушения, диплопия, нарушения речи, потеря сознания и т. п.) симптомы. Для подтверждения диагноза ОГ проводили пробу с голоданием (установление триады Уиппла в течение 72 ч после отказа от приема пищи), лабораторно подтверждали гипогликемию в сочетании с повышенным уровнем инсулина и С-пептида плазмы крови.

На дооперационном этапе выполнялось комплексное лучевое обследование. Ультразвуковое исследование (УЗИ) было сделано всем больным в различных медицинских учреждениях, в Институте исследование было выполнено повторно 21 больному. Учитывая высокую операторозависимость этого метода диагностики, анализу подвергнуты только собственные результаты. Исследование выполняли на аппаратах экспертного класса с применением стандартных режимов (В-режим, режим цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭДК), спектральный анализ кровотока).

Компьютерная томография (КТ) произведена 42 больным с обязательным контрастированием по стандартному протоколу в нативную, артериальную, венозную и отсроченную фазы. Для контрастного усиления использовались неионные рентгеноконтрастные препараты в объеме 70-100 мл (в зависимости от массы тела пациента) при концентрации йода 300-370 мг/мл. Скорость введения контрастного вещества составляла 3-4 мл/с. Для получения артериальной фазы контрастного усиления задержка сканирования составляла 10-12 с от момента достижения пороговой плотности 100-110 HU в просвете аорты на уровне диафрагмы. Венозная фаза выполнялась на 40 с, отсроченная - на 6 мин.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости выполнена 27 больным. В протокол сканирования включались Т1 и Т2 взвешенные последовательности без подавления и с подавлением сигнала от жира, DWI с последующим построением карт ADC. Все программы выполнялись с триггерной синхронизацией с дыханием, за исключением Т1 с подавлением сигнала от жира (TRIVE), которая делалась на задержке дыхания.

Эндоскопическое УЗИ (эндоУЗИ) произведено для уточнения диагноза 13 пациентам электронным эхоэндоскопом с радиальным датчиком во всех доступных режимах с обязательным исследованием сосудистого рисунка опухоли в режиме ЦДК и ЭДК. Исследование выполнено к.м.н. Е.Н. Солодининой.

Интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ) с целью окончательной локализации опухоли и исключения дополнительных новообразований поджелудочной железы выполнено 42 пациентам. Исследование проводили высокочастотными датчиками (I-образным или лапароскопическим) с меняющейся частотой сканирования более 10 МГц. Осматривали все отделы железы в В-режиме с прицельным исследованием подозрительных на наличие опухоли участков. Уточнение и подтверждение выявленных изменений делали в режиме ЦДК. Ультразвуковой контрастный препарат «Соновью» в дозировке 2,5  мл был использован у 2 пациентов.

Ангиография с артериально-стимулированным забором крови (АСЗК) для подтверждения панкреатогенного характера гиперинсулинизма и окончательной предоперационной топической диагностики выполнена 23 больным в отделении эндоваскулярной хирургии под руководством В.Н. Цыганкова.

Определение уровня ионизированного кальция и паратиреоидного гормона, УЗИ щитовидной железы и МРТ головного мозга с целью исключения синдрома МЭН-I выполнено всем пациентам. Биохимические исследования плазмы крови произведены под руководством д.б.н. В.С. Демидовой. Круглосуточный мониторинг и коррекция уровня глюкозы крови на дооперационном этапе проводились всем больным.

Пациенты были оперированы традиционным (Тр) или робот-ассистированным (РА) доступами. Характер операций и способы их выполнения отражены в табл. 1.

Таблица 1. Способы хирургического лечения Примечание. * - операция дополнена криодеструкцией метастаза VI сегмента печени.

Всем пациентам выполнялись гистологическое и иммуногистохимическое исследования с целью уточнения биологического потенциала и «гормонального профиля» операционного материала.

Результаты и обсуждение

Продолжительность заболевания от момента возникновения клинической симптоматики до установления синдромного диагноза в среднем составила 47 мес (диапазон от 3 до 156 мес, медиана 36 мес). На протяжении первого года после появления клинических проявлений гипогликемии диагноз установлен лишь у 9 (21,4%) пациентов. Безуспешно лечились у невролога или психиатра от 4 до 10 лет (в среднем 48 мес) 13 больных. Гипогликемия была обнаружена, однако ее генез не установлен у 11 больных. За медицинской помощью не обращались 4 пациента, несмотря на развернутый комплекс клинических симптомов ОГ на протяжении от 11 до 36 мес.

Типичные ультразвуковые признаки инсулином (однородность структуры, гипо- или изоэхогенность, гиперваскулярность, четкость и ровность контуров) выявлены у 13 из 21 пациента. Результаты исследования расценены как сомнительные у 6 больных, так как выявленные изменения трактовались неоднозначно. Опухоль не была обнаружена у 2 больных. При незидиобластозе были выявлены диффузные изменения ткани поджелудочной железы.

КТ позволила выявить опухоль у 30 из 39 пациентов с инсулиномами. Характерные рентгенологические признаки (гиперденсность паренхимы опухоли в артериальную фазу контрастного усиления, четкость контуров и структуры) обнаружены у 25 больных. Изоденсная или гиподенсная в артериальную фазу контрастного усиления опухоль с нечетким контуром и неоднородной структурой визуализирована у 5 больных (рис. 1). Опухоль не удалось обнаружить у 9 больных. Лучевая диагностика незидиобластоза, вследствие отсутствия прямых достоверных рентгенологических признаков, строилась на выявлении косвенных признаков, в частности увеличения объема всей железы или ее сегмента с признаками диффузной гиперваскуляризации (отмечено у 2 больных).

Рис. 1. Компьютерные томограммы, артериальная фаза. а - гиперденсное образование (стрелка) с четкими контурами на границе тела и хвоста поджелудочной железы (опухоль Grade I); б - гетерогенно контрастирующееся образование (стрелка) с нечеткими контурами в головке поджелудочной железы (опухоль Grade II); в - диффузное увеличение объема хвоста поджелудочной железы с признаками неоднородности паренхимы и слабо повышенной васкуляризацией (незидиобластоз).

МРТ, выполненная 24 больным инсулиномой, обеспечила визуализацию опухоли у 21 больного, в том числе у 4 с отрицательным результатом предшествовавшей К.Т. Наилучшая визуализация опухоли была получена при исследовании в режиме TRIVE и диффузионно-взвешенном режиме. При незидиобластозе в двух случаях было выявлено диффузное увеличение объема железы в сочетании с неоднородностью структуры (рис. 2, 3).

Рис. 2. МР-томограммы в режимах Т2 (а) и DWI (б). Инсулинома крючковидного отростка поджелудочной железы (стрелки), представленная участком измененного сигнала с четкими контурами.

Рис. 3. МР-томограммы в режимах ТRIVE (а) и DWI (б). Незидиобластоз. В хвосте поджелудочной железы выявлен участок слабо измененного сигнала с нечеткими контурами (стрелки).

ЭндоУЗИ подтвердило наличие гипоэхогенных опухолей в 10 из 12 наблюдений. Опухоли выглядели как гипоэхогенные образования с усиленной васкуляризацией.

АСЗК, произведенный 23 больным, во всех случаях подтвердил панкреатогенный характер гиперинсулярной гипогликемии, а у 20 больных позволил определить точное расположение опухоли.

По данным ИОУЗИ у 37 из 39 пациентов с инсулиномой удалось обнаружить и точно локализовать опухоль в поджелудочной железе (рис. 4). При этом у 4 больных опухоль не была обнаружена до операции ни одним из методов дооперационной диагностики. Имевшуюся опухоль не удалось выявить у 2 больных, что в последующем потребовало повторной операции. Незидиобластоз при ИОУЗИ у 3 больных проявил себя множественными гипоэхогенными зонами с нечеткими контурами и умеренной васкуляризацией во всех отделах железы. ИОУЗИ с контрастным усилением выполнено у 2 больных во время робот-ассистированной операции для выявления слабо васкуляризированной изоэхогенной опухоли.

Рис. 4. Интраоперационные эхограммы. а - В-режим - гипоэхогенное образование в паренхиме поджелудочной железы; б - режим ЦДК - гиперваскулярное образование.

Чувствительность перечисленных методов лучевой диагностики отражена в табл. 2.

Таблица 2. Чувствительность различных методов диагностики

Солитарные опухоли локализовались в головке ПЖ у 14 (33,3%) больных, в хвосте - у 8 (19%), в теле - у 9 (21,4%) и в перешейке органа - у 2 (4,8%). В парапанкреатической клетчатке опухоль располагалась у 1 (2,4%) больного. Множественные опухоли, локализующиеся в различных отделах ПЖ, были у 5 (12%) больных. Размер опухоли колебался от 8 до 55 мм, и в среднем составил 19,2±10,4 мм.

Незидиобластоз диагностирован у 3 больных. При диагностическом поиске у этих больных опухоль поджелудочной железы не была обнаружена. В то же время АСЗК показал панкреатогенный характер гипогликемии. Больные незидиобластозом были оперированы после безуспешного консервативного лечения в условиях эндокринологического стационара. Решение о необходимости хирургического лечения принимали на консилиуме с участием эндокринологов и хирургов.

Комплексное дооперационное обследование и ИОУЗИ позволило обнаружить опухоль у 37 больных инсулиномами из 39. Спорадическая солитарная инсулинома обнаружена у 20 больных, из них Grade I - у 17, Grade II - у 3.

Синдром МЭН-I диагностирован у 17 больных, из них Grade I - у 15, Grade II - у 2. Солитарная неоплазия была у 12 больных, множественные неоплазии были у 5. В одном случае также обнаружен отдаленный метастаз (в печень).

Не была обнаружена инсулинома у 2 больных. Причиной диагностической ошибки у 1 из них был отказ от выполнения АСЗК, во втором случае диагностика была затруднена из-за выраженного ожирения больной (ИМТ 51 кг/м2).

Незидиобластоз имел место у 3 больных, сочетание инсулиномы с незидиобластозом - у 2.

Ближайшие результаты хирургического лечения отражены в табл. 3. Меньшая длительность РА операций обусловлена тем, что они выполнялись в объеме дистальных резекций ПЖ и энуклеаций, в то время как традиционный доступ, в основном, применялся при панкреатодуоденальной резекции и панкреатодуоденэктомии. Объем кровопотери при РА операциях в среднем превысил таковой при ТР операциях за счет сохранения селезенки - кровь терялась из мелких ветвей селезеночной вены, а для обеспечения надежного гемостаза требовалось большее время, чем при открытом доступе. Положительной стороной РА операций явилось значительное уменьшение болей и количества послеоперационных осложнений. Умерли 2 больных после панкреатодуоденальных резекций, выполненных традиционным доступом. Причиной смерти явились послеоперационный панкреонекроз, аррозионное кровотечение. Общая летальность составила 4,8%.

Таблица 3. Ближайшие результаты хирургического лечения больных инсулиномой и незидиобластозом Примечание. ISGPS - International Study Group of Pancreatic Surgery.

Стойкий клинический эффект, подтвержденный лабораторным контролем глюкозы плазмы крови, в ближайшем послеоперационном периоде достигнут у всех оперированных пациентов с инсулиномой и у 2 пациентов, оперированных по поводу незидиобластоза. Тяжелая гипогликемия после корпорокаудальной резекции по поводу инсулиномы, сочетавшейся с незидиобластозом, сохранялась у 1 пациента, что потребовало выполнения экстирпации культи ПЖ через 30 дней после первой операции. В ближайшем послеоперационном периоде у этого же пациента вновь была зарегистрирована гиперинсулярная гипогликемия, что свидетельствовало о наличии экстрапанкреатического источника секреции инсулина, который при комплексном лучевом обследовании выявить не удалось.

При гистологической и иммуногистохимической верификации высокодифференцированная инсулин-продуцирующая опухоль с потенциалом злокачественности Grade I диагностирована у 34 больных, из них у 2 больных обнаружено сочетание инсулиномы с незидиобластозом. Высокодифференцированная инсулин-продуцирующая опухоль с потенциалом злокачественности Grade II обнаружена у 5 больных (рис. 5, 6).

Рис. 5. Макропрепарат опухоли после энуклеации. Типичный макроскопический вид инсулиномы в виде «вишневой косточки».

Рис. 6. Микропрепарат. а - световая микроскопия. Инсулинома Grade I, построенная из полигональных полиморфных клеток с эозинофильной цитоплазмой, формирующих солидные структуры (обозначены стрелкой). Митозы единичные (до 1 на 10 РПЗ при увеличении 400). Окраска гематоксилином и эозином (ув. 400); б - иммуногистохимическое исследование. Экспрессия инсулина (поликлональный) клетками опухоли. Иммунопероксидазный метод. (ув. 200); в - световая микроскопия. Незидиобластоз. Тубуло-островковый комплекс (обозначен стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином (ув. 100).

Диагноз незидиобластоза верифицирован следующими морфологическими признаками: гиперплазия островков Лангерганса с их гипертрофией (диаметр островка более 250 мкм), наличие тубуло-островковых комплексов и увеличенные ядра островковых клеток.

Отдаленные результаты оценены у 26 пациентов с инсулиномами. Средняя продолжительность наблюдения составила 25 мес (медиана наблюдения - 18,7 мес). Рецидива гипогликемических состояний не отмечено ни у одного пациента. Находятся под наблюдением эндокринолога в связи с сахарным диабетом 5 пациентов, причем только 3 из них получают инсулинотерапию. Симптомы экскреторной недостаточности ПЖ имеются у 6 пациентов. Умер 1 пациент в связи с острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Отдаленные результаты лечения 3 больных незидиобластозом и 2 с сочетанием инсулиномы и незидиобластоза отражены в табл. 4.

Таблица 4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных незидиобластозом Примечание. * - сочетание инсулиномы с незидиобластозом.

Таким образом, комплексное обследование больных позволило добиться точной диагностики причины ОГ у 41 (97,6%) из 42 больных. Хирургическое лечение инсулином обеспечило хорошие ближайшие результаты. Применение робот-ассистированных операций позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить время пребывания в стационаре, существенно уменьшить болевой синдром. Общая летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила 4,8%.

Первое сообщение об опухоли ПЖ, являющейся причиной ОГ, было сделано R. Wilder и соавт. в 1929  г. [25]. Уже через два года G. Howland и соавт. сообщили об успешном хирургическом лечении больного инсулин-продуцирующей опухолью ПЖ [14]. В последующем вопросам диагностики и хирургического лечения пациентов с инсулиномами было посвящено значительное число публикаций. Однако в связи с редкостью заболевания большинство литературных источников представлено ретроспективным описанием ограниченных серий клинических наблюдений. Данное обстоятельство ограничивает возможность создания клинических рекомендаций, основанных на убедительной доказательной базе. Многие вопросы диагностики, хирургического лечения четко не определены до настоящего времени.

Наибольшим опытом диагностики и лечения пациентов с инсулиномами обладает клиника Мейо (США), сотрудники которой опубликовали результаты лечения 461 пациента, находившегося в клинике с 1927 по 2007 г. [20, 22]. В Массачусетской больнице общего профиля Бостона (Massachusetts General Hospital) с 1983 по 2007 г. накоплен опыт лечения 61 пациента с инсулиномой [19]. В России в клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова с 1982 по 2012 г. накоплен опыт лечения 257 больных ОГ [10]. В клинике факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 1958 по 2009 г. на лечении находились 62 пациента [9]. Наш опыт, представленный хирургическим лечением за короткий срок (2011-2015 гг.) 42 пациентов с ОГ, позволяет сформулировать определенные выводы, основанные на современных методах обследования и однотипном лечении, соответствующем требованиям сегодняшнего дня.

Яркая и специфическая клиническая симптоматика ОГ, казалось бы, должна обеспечить как раннюю диагностику этого состояния, так и заболеваний, которые к нему приводят. Однако на практике оказывается, что большая часть пациентов с классическим симптомокомплексом ОГ длительно лечится у неврологов, психиатров, реже - терапевтов. В течение года после появления клинических проявлений ОГ обнаруживают лишь у 35-40% пациентов, а в среднем процесс диагностики занимает 3-4 года [3, 10, 19]. По данным ведущих клиник США, среднее время от возникновения симптомов до постановки правильного диагноза составляет 18 мес [19, 20, 22]. По нашим данным, правильный диагноз был установлен на протяжении первого года у 21,4% больных. Средний срок выявления истинной болезни составил 4 года, а в одном случае синдромный диагноз был установлен только через 13 лет. Причиной поздней диагностики ОГ, на наш взгляд, является отсутствие у врачей первичного звена знаний об этом состоянии и соответственно, диагностической настороженности в отношении его выявления.

Основной причиной ОГ является инсулин-продуцирующая опухоль. Инсулинома может быть как спорадической, так и проявлением синдрома множественных эндокринных неоплазий I типа (МЭН-I). Выделение категории пациентов с синдромом МЭН-I имеет принципиальное значение для определения тактики лечения. Согласно действующим клиническим рекомендациям международного эндокринологического общества, диагноз МЭН-I может быть установлен при наличии данных об опухолевом поражении двух и более органов-мишеней (ПЖ, паращитовидные железы и гипофиз, надпочечник, тимус, щитовидная железа и бронхи) [24]. Следует учитывать, что опухоли поджелудочной железы при данном синдроме часто бывают множественными, функциональное состояние каждой из них требует уточнения. У 10% пациентов с синдромом МЭН-I и наличием инсулин-продуцирующей опухоли существуют и не функционирующие нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, зачастую более крупного размера. В такой ситуации может быть удалена нефункционирующая опухоль большего размера, а инсулинома оказаться неудаленной [24].

Методы лучевой диагностики далеко не всегда позволяют добиться желаемого результата. Информативность трансабдоминального УЗИ ограничена в связи с малым размером опухоли и, как правило, избыточной массой тела больных. Определять тактику лечения больных, исходя только из результатов трансабдоминального УЗИ, недопустимо.

КТ с болюсным усилением обладает высокой информативностью в диагностике инсулином. Специфическим симптомом является «яркое» контрастирование опухоли в артериальную фазу исследования за счет ее гиперваскулярности. Этот признак, по нашим данным, удается обнаружить у 64% больных. Ранее проведенное нами исследование показало, что максимальной способностью накапливать контрастный препарат обладает опухоль с низким потенциалом злокачественности - Grade I. По мере увеличения степени агрессивности опухоли уменьшается ее способность к накоплению контраста, в частности, при инсулиноме Grade III (нейроэндокринном раке), опухоль становится изо- или гиподенсной [1]. По данным нашего исследования, у 2 больных инсулинома обладала типичной гиперваскулярностью, однако при КТ не накапливала контрастное вещество. Объяснения этому факту в настоящее время мы не находим и предполагаем дальнейшее изучение проблемы.

Следовательно, КТ с болюсным усилением дает информацию, которая позволяет определить способ выполнения предстоящей операции и необходимость лимфодиссекции.

К сожалению, бывают случаи, когда инсулинома не определяется при лучевых методах визуализации. В отношении такой опухоли применяют термин «скрытая» инсулинома (в зарубежной литературе - «occult insulinoma») [11, 13]. В обзорной работе M. Rothmund и соавт. анализу подвергнуты результаты хирургического лечения 396 пациентов с инсулиномами. Оказалось, что у 53 (13,4%) больных при операции опухоли не были удалены, что потребовало повторного вмешательства [21]. Для выявления «скрытой» инсулиномы требуется выполнение функционального метода диагностики - ангиографии с АСЗК [18].

Необходимость выполнения АСЗК всем пациентам с ОГ является предметом дискуссий. Аргументами в пользу отказа от АСЗК при четкой визуализации опухоли лучевыми методами диагностики являются его высокая стоимость, а также инвазивность. По нашему мнению, выполнение АСЗК должно обязательно включаться в комплекс диагностических мероприятий, поскольку выполнение функционального метода позволяет не только выявить «скрытую» опухоль, но и избежать ложноположительных результатов (рис. 7) и других ошибок, связанных с операторзависимостью методов лучевой диагностики [4, 8].

Рис. 7. Компьютерная томограмма, венозная фаза. В хвосте поджелудочной железы визуализируется гиперденсный участок с четкими контурами (стрелка), являющийся артефактом.

Внедрение эндоУЗИ позволило улучшить возможности предоперационной визуализации опухоли. По данным различных исследований, чувствительность эндоУЗИ находится в диапазоне 77-93%, что превышает чувствительность других лучевых методов диагностики [16].

Применение всего комплекса методов лучевой (КТ, МРТ, эндоУЗИ), а так же функциональной диагностики (АСЗК) и ИОУЗИ позволяет обеспечить 100% выявляемость опухоли [19].

Диагностическая эффективность сцинтиграфии в настоящее время вызывает сомнения. Небольшое количество рецепторов к октреотиду на поверхности опухоли приводит к низкой чувствительности метода - не более 30-50%. Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой также не обладает высокой диагностической эффективностью в связи с низкой пролиферативной активностью инсулином [15-17]. Хороших результатов можно достичь лишь с применением радиофармпрепаратов 11C- 5-HTP и 18F-DOPA, которые в настоящее время не зарегистрированы в РФ.

Верифицированный диагноз инсулиномы является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Современная доктрина хирургического лечения инсулиномы заключается в стремлении к минимальной инвазивности и органосохранности. Данное положение признается абсолютным большинством авторов и изложено в международных клинических рекомендациях [15-17, 19]. Предрасполагающими факторами для этого являются низкий потенциал злокачественности опухоли и ее небольшой размер у большинства больных. Доказано, что объем вмешательства (энуклеация или резекция паренхимы ПЖ) статистически значимо не влияет на прогноз заболевания. В то время как значимыми факторами являются инвазия опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды, метастатическое поражение лимфатических узлов [19].

При поверхностном расположении инсулиномы и отсутствии ее прилежания к панкреатическому протоку операцией выбора является энуклеация. Показанием к резекционным операциям с обязательной лимфодиссекцией служит прилежание опухоли к панкреатическому протоку, расположение в глубине паренхимы, а также указания на ее высокий потенциал злокачественности (размер опухоли более 25 мм и ее неровный контур, гипо- или изоденсное контрастирование при КТ, увеличение регионарных лимфатических узлов) [15-17].

Предпочтение должно быть отдано лапароскопическому или робот-ассистированному способу выполнения операции. Предпосылками для этого служат отсутствие перифокальной воспалительной и опухолевой инфильтрации, возможность отказаться от лимфодиссекции, что существенно облегчает выполнение операции. В метаанализе A. Su и соавт., включившим 7 обсервационных исследований с общим количеством пациентов 452, показано преимущество лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомным за счет меньшей продолжительности пребывания в стационаре при одинаковом уровне послеоперационных осложнений и летальности [23]. Независимо от оперативного доступа и максимального стремления к минимизации травмы ПЖ, риск развития послеоперационного панкреатита и специфических осложнений (панкреатического свища, аррозионного кровотечения) у данной категории пациентов чрезвычайно высок [6, 7]. Связано это с тем, что инсулиномы, как правило, не приводят к панкреатической гипертензии и склерозированию паренхимы ПЖ, в результате внешнесекреторная активность ПЖ остается высокой.

Незидиобластоз является заболеванием, которое диагностируется методом исключения. Наличие патологических изменений можно заподозрить только по косвенным признакам (диспропорциональное увеличение отделов ПЖ в сочетании со смазанностью структуры и признаками повышенной васкуляризации измененных отделов железы). При наличии ОГ и отсутствии данных лучевых методов диагностики о наличии инсулиномы, но положительном результате функционального теста (АСЗК) в виде диффузной гиперсекреции инсулина тканью ПЖ, следует предполагать, что причиной болезни является незидиобластоз. Консервативная терапия незидиобластоза в большинстве случаев дает удовлетворительный результат. Основанием для хирургического лечения является только отсутствие эффекта от консервативной терапии. Решение о необходимости операции должно приниматься совместно эндокринологом и хирургом. Операцией выбора является корпорокаудальная резекция ПЖ в объеме 70-80% объема органа [5]. Интраоперационное УЗИ следует выполнять строго обязательно для окончательного исключения наличия инсулиномы. Диагноз незидиобластоза устанавливается только после гистологического и иммуногистохимического исследования. Диффузный характер поражения ПЖ при незидиобластозе определяет высокий риск рецидива гипогликемических состояний [5].

Таким образом, раннее выявление больных ОГ возможно лишь при наличии соответствующих знаний и диагностической настороженности как у врачей общей практики, так и неврологов, психиатров. Эффективная диагностика заболеваний, приводящих к ОГ, достигается в специализированных медицинских учреждениях. Для сокращения диагностических ошибок, точной локализации инсулиномы в предоперационном периоде необходимо использовать КТ с болюсным усилением. АСЗК и ИОУЗИ необходимо выполнять всем больным. Для уточнения диагноза следует применять МРТ в DWI режиме и эндоУЗИ. Наличие опухоли перед операцией должно быть подтверждено не менее чем двумя методами визуализационных исследований. Незидиобластоз диагностируется при отрицательном результате поиска инсулиномы всеми методами лучевой диагностики и положительном результате функциональной диагностики (АСЗК); окончательная верификация этого заболевания возможна только при морфологическом исследовании.

Миниинвазивные способы оперирования больных инсулиномами и незидиобластозом должны иметь приоритет. Риск возникновения специфических послеоперационных осложнений не зависит от способа выполнения операции. Лечение больных ОГ следует проводить только в специализированных стационарах.

*e-mail: alvsmirnov@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail