Наиболее частым и опасным осложнением острых хирургических заболеваний, повреждений органов брюшной полости и оперативных вмешательств на них является распространенный гнойный перитонит. При достижениях хирургии и реаниматологии, позволивших значительно улучшить результаты лечения больных с перитонитом, довольно высокой остается летальность. Согласно данным литературы, при тяжелых формах перитонита она может достигать 30%, а в случае развития полиорганной недостаточности, включающей респираторный дистресс-синдром, коагулопатию, образование стрессовых язв, почечную недостаточность, поражение центральной нервной системы и бактериально-токсический шок, - 80-90% [2, 5, 11].

В комплексе нарушений, обусловленных распространенным перитонитом, особое место принадлежит энтеральной недостаточности, которая является спутником пареза кишечника, развивающегося у 85-90% больных, и служит одним из главных пусковых механизмов эндотоксикоза. Синдром энтеральной недостаточности зачастую возникает еще на дооперационном этапе, а затем приобретает самостоятельное значение, отягощая течение основного заболевания и приводя к значительному снижению эффективности хирургического лечения [8, 14].

Устранение источника перитонита, а также эффективная санация брюшной полости - ключевые элементы лечения при энтеральной недостаточности и перитоните в целом [3, 11]. Известно, что уменьшение степени хирургической агрессии (что возможно при использовании малотравматичных технологий), применение способов устранения моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта, снижение выраженности метаболических расстройств также являются важнейшими компонентами, необходимыми для скорейшего купирования энтеральной недостаточности [1, 4, 7, 13].

Цель исследования - изучение эффективности коррекции энтеральной недостаточности при остром перитоните, включающей малотравматичные технологии, электростимуляцию кишечника и санацию брюшной полости и кишечника с использованием препарата Ремаксол.

Проведен анализ клинико-лабораторного обследования и лечения 110 больных с распространенным перитонитом. Возраст пациентов составил 29-54 года (47,4±1,8 года). Среди больных были 61 (55,5%) мужчина и 49 (44,5%) женщин. У большинства пациентов - 96 (87,3%) - имел место вторичный перитонит, вызванный заболеваниями органов брюшной полости: кишечной непроходимостью, панкреонекрозом, перфорацией полых органов, деструктивным аппендицитом. У остальных пациентов перитонит развился в раннем послеоперационном периоде: в большинстве наблюдений - 8 (7,2%) - из-за несостоятельности швов кишечного соустья, реже - 6 (5,5%) - вследствие желчеистечения.

Для оценки степени тяжести перитонита и прогнозирования летального исхода мы использовали Мангеймский индекс перитонита (Mannheim Peritonitis Index, МПИ). По совокупности баллов II степень тяжести имели 80,9% пациентов, III степень - 19,1%. Пациентам выполняли оперативное вмешательство. В послеоперационном периоде пациенты были разделены на две группы - основную (n=48) и сравнения (n=62), сопоставимые по возрасту, полу, нозологии патологического процесса, характеру и тяжести перитонита, особенностям течения заболевания, выраженности энтеральной недостаточности.

Всем пациентам после постановки диагноза и предоперационной подготовки произведена операция, направленная на устранение источника перитонита и санацию брюшной полости. Больным группы сравнения в раннем послеоперационном периоде выполняли программированные санации брюшной полости: в 48 (77,4%) наблюдениях - 1-2, в 14 (22,6%) - 3-4 релапаротомии, интервал между которыми составлял 24 или 36 ч.

Пациентам основной группы проводили программированные лапароскопические санации брюшной полости через разработанный модифицированный лапаропорт (патент 110248 от 01.04.11). Использованы растворы антисептиков (водный раствор хлоргексидина или фурацилина, изотонический раствор натрия хлорида с добавлением антибиотиков широкого спектра действия), доставляемые посредством ирригационно-аспирационных устройств (Малков). В конце этой процедуры в брюшную полость вводили 200,0 мл препарата Ремаксол (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург). Пациентам этой группы во время первой операции был установлен кишечный зонд оригинальной конструкции (модель № 106116 от 08.02.11), который представляет собой зонд для назоинтестинальной интубации тонкой кишки с манжетой на дистальном конце, соединенной с тонкой трубкой, которая располагается на мерной ленте. После установки зонда манжета находилась в желудке и позволяла контролировать внутрибрюшное давление. Ниже манжеты располагались электроды, присоединенные к аппарату Амплипульс, которые позволяли в послеоперационном периоде проводить электростимуляцию двенадцатиперстной кишки. Также в послеоперационном периоде после промывания застойного содержимого зонда вводили в него препарат Ремаксол 2 раза в день по 200,0 мл, курс не менее 3 дней. Препарат содержит следующие активные вещества: янтарную кислоту 5,280 г, N-метилглюкамин (меглумин) 8,725 г, рибоксин (инозин) 2,0 г, метионин 0,75 г, никотинамид 0,25 и оказывает выраженное мембранопротекторное действие, особенно по отношению к печени [12]. Кроме того, пациентам обеих групп проводили стандартизированное лечение, включающее антибиотикотерапию, инфузионную и детоксикационную терапию, стабилизацию гемодинамики и других витальных функций и др.

Для оценки эффективности лечебных мероприятий проводили инструментальные и лабораторные исследования: ультразвуковое исследование брюшной полости, электрогастроэнтерографию, биохимический анализ крови. Заключение ультразвукового исследования содержало описание печени с определением ее размеров, состояния паренхимы, внутрипеченочных желчных протоков. Осмотр поджелудочной железы подразумевал определение ее размера, консистенции, состояния сальниковой сумки. Дополнительно визуализировали подпеченочное и поддиафрагмальное пространства, боковые каналы брюшной полости и малый таз, плевральные синусы на предмет наличия свободной жидкости. В конце исследования проводили оценку состояния кишечника с определением характера перистальтики, диаметра кишки, толщины ее стенок и содержимого.

С целью выявления изменений электрической активности органов желудочно-кишечного тракта выполняли периферическую компьютерную электрогастроэнтерографию с помощью аппарата «Гастроскан ГЭМ-01». В основе метода лежит регистрация биоэлектрических изменений различных органов, что позволяет выявить ранние двигательные и метаболические нарушения желудочно-кишечного тракта [6, 9]. Электрогастроэнтерографию выполняли на 1-е и на 3-и сутки послеоперационного периода. Анализировали абсолютную (Pi) и относительную (Pi/Ps) электрическую мощность, коэффициент соотношения (Pi/Pi+1), коэффициент ритмичности (Kritm). Для установления барьерной функции слизистой оболочки кишечника использовали тест лактулоза/маннитол. В назоеюнальный зонд вводили 5,0 г маннитола и 5,0 г лактулозы, растворенные в 100 мл дистиллированной воды. После этого в течение 6 ч проводили сбор мочи. Уровень исследованных веществ определяли методом ионной хроматографии с помощью импульсного амперметрического детектора.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows. Учитывая распределение, отличающееся от нормального, вычисляли медиану (нижний квартиль, верхний квартиль). Выявляли значимость различий (р) полученных данных в сравниваемых выборках по критерию Манна-Уитни (для независимых выборок) и Вилкоксона (для зависимых выборок). Применяли метод вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента, оценивали корреляционную зависимость с помощью критерия r. При p<0,05 различия между показателями считали статистически значимыми.

Клинические проявления, лабораторные и инструментальные показатели энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом варьировали в зависимости от основной нозологии, тяжести перитонита и выбранной терапевтической тактики. Патогномоничных для перитонита симптомов энтеральной недостаточности не выявлено. Наиболее часто отмечались следующие признаки: вздутие живота - 96 (87,2%) наблюдений, перитонеальные симптомы - 92 (83,6%), диспепсические нарушения - 102 (92,7%), синдром гемодинамических нарушений - 101 (91,8%) наблюдение. Различий клинической картины в основной и контрольной группах на дооперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде (1-е сутки) не установлено.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости на дооперационном этапе отмечалось расширение петель кишечника до 3-4 см, снижение спонтанной перистальтики вплоть до полного ее отсутствия, утолщение брюшины, экссудат в брюшной полости и между петлями кишечника. В послеоперационном периоде на 1-е сутки не выявлено значимых различий по показателям между группами, однако на 3-и сутки отмечалось более выраженное уменьшение выраженности симптомов энтеральной недостаточности в основной группе (табл. 1).

При анализе данных электрогастроэнтерограмм в динамике у пациентов основной группы и группы сравнения на 1-е сутки значимых различий электрической активности желудочно-кишечного тракта не отмечено (табл. 2).

У пациентов обеих групп выявлено повышение суммарной электрической активности на 3-и сутки послеоперационного периода, более выраженное в группе сравнения. Более точным и постоянным показателем электрической активности различных отделов желудка и кишечника, характеризующим силу сокращения каждого отдела пищеварительного тракта, является процентное отношение (Pi/Ps), которое было снижено в желудке и значительно повышено в кишечнике в 1-е сутки послеоперационного периода. На 3-и сутки наблюдения процентное отношение электрической активности у пациентов контрольной группы изменялось незначительно, а у пациентов основной группы проявляло четкую тенденцию к нормализации. Коэффициент Pi/Pi+1 характеризует отношение электрической активности вышележащего отдела желудочно-кишечного тракта к нижележащему и свидетельствует о координированных сокращениях различных отделов пищеварительного тракта [6]. Результаты анализа говорят о снижении этого показателя у всех больных на участке желудок/двенадцатиперстная кишка, а у 8 пациентов - на участке двенадцатиперстная кишка/тощая кишка. В основной группе пациентов к 3-м суткам отмечалась более координированная работа всего желудочно-кишечного тракта.

Коэффициент ритмичности (Kritm) является частотной характеристикой и свидетельствует о сохранении ритмичных сокращений различных отделов желудочно-кишечного тракта. Этот показатель на частотах желудка, тощей кишки, подвздошной кишки был ниже нормы в 1-е сутки послеоперационного периода у большинства пациентов обеих групп. На 3-и сутки отмечалось значимое повышение коэффициента ритмичности, более выраженное у пациентов контрольной группы, что соответствовало клинической картине заболевания.

Таким образом, при периферической электрогастроэнтерографии выявлены значительные нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника у пациентов с распространенным перитонитом. Применение электростимуляции двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде позволило нормализовать электрическую активность органов желудочно-кишечного тракта, скоординировать их работу и улучшить ритмичность, что привело к более раннему восстановлению функции кишечника и нивелированию симптомов энтеральной недостаточности.

Безусловно, одними из важнейших объективных критериев энтеральной недостаточности являются показатели ее барьерной функции, которую мы оценивали с помощью теста лактулоза/маннитол. В основе этого способа лежит разная скорость всасывания веществ слизистой оболочкой кишечника. Известно, что маннитол с помощью пассивного транспорта может «проходить» через кишечный эпителий (степень абсорбции около 14%), более крупная молекула лактулозы практически не всасывается в кишечнике (степень абсорбции менее 1%), поэтому в норме в моче отношение лактулоза/маннитол составляет менее 0,03 [12].

Лабораторные исследования показали, что при распространенном перитоните в первые 3 сут после операции заметно повышается проницаемость кишечной стенки. Отношение лактулоза/маннитол через сутки после операции было повышено до 0,041±0,0054 в группе сравнения и до 0,038±0,0035 в основной группе.

Выявлено, что при использовании комплекса новых способов лечения больных с распространенным перитонитом, включающих введение Ремаксола, улучшается состояние барьерной функции кишечника. Четкая тенденция по снижению энтеральной недостаточности отмечена уже через сутки после операции, а достоверный положительный эффект - через 3 сут, когда показатель теста лактулоза/маннитол у больных основной группы был на 38,9% (p<0,05) меньше, чем в группе сравнения.

Результаты теста лактулоза/маннитол (норма 0,026±0,003) у пациентов с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде: в 1-е сутки в группе сравнения показатель составляет 0,041±0,0054, в основной группе - 0,038±0,0035, на 3-и сутки - соответственно - 0,036±0,0041 и 0,022±0,0034. Различия показателей в основной группе и в группе сравнения статистически значимы (p<0,05, критерий Стьюдента), различия между показателями в 1-е и на 3-и сутки статистически значимы (p<0,05, критерий Стьюдента).

Течение послеоперационного периода и исход хирургических заболеваний органов брюшной полости, осложненных распространенным перитонитом, зачастую зависят от функционального состояния печени [4]. Повышенная нагрузка в связи с выраженной интоксикацией организма и снижение печеночного кровотока могут приводить к развитию дистрофических изменений в печени, обусловливающих снижение ее детоксикационной, белоксинтезирующей функций и способствующих нарушению биотрансформации лекарственных веществ, что изменяет их фармакокинетику и фармакодинамику и усиливает опасность кумулятивного эффекта [3]. В связи с этим оценка структурно-метаболического состояния печени имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

При ультразвуковом исследовании печени обращало на себя внимание расширение общей печеночной артерии и воротной вены, увеличение объемной скорости кровотока, что свидетельствовало о развитии печеночной дисфункции. О степени дисфункции можно было судить на основании показателей биохимического анализа крови. В 1-е сутки послеоперационного периода у большинства пациентов (77,2%) отмечалась фаза субкомпенсации функции печени, статистически значимых различий между группами по показателям не выявлено. На 3-и сутки у пациентов основной группы отмечалось улучшение белоксинтезирующей функции: уровень общего белка на 13,1% и уровень альбумина на 22,6% превышали показатели в контрольной группе (p<0,05). Восстановление дезинтоксикационной функции печени проявлялось снижением уровня мочевины на 35,7%, креатинина на 10,6% по сравнению с таковым в контрольной группе (р<0,05). Также отмечалось снижение уровня АлАТ на 17,5% (p<0,05), АсАТ на 18,2%, общего билирубина на 14,8% по сравнению с этими показателями в контрольной группе. Таким образом, на 3-и сутки послеоперационного периода в основной группе пациентов биохимические показатели хотя и не достигали нормальных значений, но приближались к ним, что свидетельствовало о компенсации функции печении под воздействием препарата Ремаксол (табл. 3).

По современным данным, как указано выше, энтеральная недостаточность при остром перитоните является одним из основных источников эндогенной интоксикации. У всех больных исследованных групп диагностирован синдром эндогенной интоксикации, что подтверждалось значительным повышением в плазме крови уровня токсичных продуктов гидрофильной и гидрофобной природы (табл. 4).

При использовании разработанной схемы комплексной оперативно-медикаментозной терапии в сочетании с Ремаксолом констатировано существенное уменьшение в плазме крови токсичных продуктов (см. табл. 2). Через сутки после повторной операции у больных основной группы прослеживалась четкая тенденция к уменьшению уровня токсичных продуктов. На 3-и сутки раннего послеоперационного периода диагностировано существенное уменьшение продуктов эндоинтоксикации гидрофобной природы, о чем свидетельствовал уровень и состояние альбумина. Оказалось, что общая и эффективная концентрации альбумина по сравнению с таковой в контрольной группе повышались на 26,2 и 48,3% (p<0,05) соответственно, резерв связывающей способности альбумина - на 24,5% (p<0,05), а индекс токсичности плазмы по альбумину снижался на 35,9% (p<0,05). В этот же срок уровень токсичных продуктов гидрофильной природы в плазме крови был достоверно ниже, чем в группе сравнения: количество среднемолекулярных олигопептидов (МСМ при λ=254 и 280 нм) достоверно уменьшилось на 17,3 и 18,9% (p<0,05) соответственно.

Использование разработанного нами алгоритма лечебных мероприятий при распространенном перитоните, основанного на миниинвазивных технологиях в сочетании с введением Ремаксола, позволило снизить показатель летальности в 2,3 раза (с 19,4% в группе сравнения до 8,3% в основной группе; p<0,05) и уменьшить срок пребывания больного в стационаре в 1,3 раза (с 21,2±3,1 койко-дня в группе сравнения до 16,4±2,4 койко-дня в основной группе; р<0,05).

Таким образом, достижения современной хирургии в лечении различных болезней во многом определены существенным уменьшением операционной травмы (хирургической агрессии) за счет использования миниинвазивных технологий. Это особенно ощутимо при заболеваниях, сопровождающихся значительными расстройствами гомеостаза. К их числу в первую очередь относятся болезни, осложненные острым перитонитом. Улучшению результатов лечения способствует также использование различных способов, позволяющих уменьшить проявления энтеральной недостаточности - одного из важнейших источников эндоинтоксикации. Наконец, не менее важной, на наш взгляд, составляющей результативного лечения является применение лекарственных средств, обладающих способностью стабилизировать фосфолипидный бислой мембран клеток, «включая» таким образом универсальный саногенетический механизм, в том числе и по отношению к брюшине и кишечнику.

Высокая эффективность в лечении больных с распространенным перитонитом была получена нами благодаря использованию в лечебном алгоритме всех указанных составляющих. Отметим, что важнейшим объектом в реализации положительного эффекта является кишечник. Сравнительно быстрое восстановление его функциональных характеристик позволило своевременно купировать явления энтеральной недостаточности, что подтверждено показателями моторной и барьерной функций. Препарат Ремаксол, обладая антиоксидантным и антигипоксантным свойствами, позволяет существенно повысить темп восстановления функциональных характеристик желудочно-кишечного тракта. Введение Ремаксола в брюшную полость и в полость кишечника после первой операции, а в последующем и в раннем послеоперационном периоде дает возможность в максимальной степени локально воздействовать на пораженные воспалением мезотелий брюшины и эндотелий кишечника. Восстановление их структурно-функционального состояния повышает барьерную функцию брюшины и кишечника, что проявляется достоверным снижением синдрома эндогенной интоксикации (установлена корреляционная зависимость между снижением уровня эндогенной интоксикации и восстановлением моторной и барьерной функций кишечника (r=0,834 и 882, р<0,05)). Кроме того, определенную роль играют и гепатопротективные свойства Ремаксола, проявляющиеся улучшением альбуминсинтезирующей, детоксикационной и пигментрегулирующей функции. Нежелательных явлений в ответ на введение Ремаксола отмечено не было, все пациенты получили лечение в полном объеме.

Таким образом, важнейшая составляющая положительного эффекта разработанной схемы терапии - ее способность своевременно купировать явления энтеральной недостаточности, сохранить функцию печени. Сравнительно быстрое восстановление моторной и барьерной функций кишечника способствует снижению выраженности синдрома энтеральной недостаточности, что наряду с повышением детоксикационной способности печени лежит в основе достоверного уменьшения проявлений синдрома эндогенной интоксикации через 3 сут.

Эффективность лечения повышается за счет включения в схему терапии в раннем послеоперационном периоде Ремаксола (внутрибрюшное и внутрикишечное введение). Препарат, обладая антиоксидантным, антигипоксантным, гепатопротекторным свойствами, способствует более быстрому улучшению барьерной функции брюшины и кишечника, восстановлению детоксикационной способности печени, что вносит значительный вклад в купирование эндогенной интоксикации.

Применение при распространенном перитоните комплексного лечения, включающего лапароскопические программированные санации брюшной полости, электростимуляцию двенадцатиперстной кишки, внутрибрюшное и внутрикишечное введение Ремаксола, существенно улучшает результаты лечения: показатель летальности снижается в 2,3 раза, срок пребывания больного в стационаре сокращается в 1,3 раза.

Полученные результаты эффективного лечения при распространенном перитоните с помощью разработанной схемы, включающей малотравматичные технологии, электростимуляции кишечника и санации брюшной полости и кишечника с использованием препарата Ремаксол, позволяют рекомендовать применение этого способа терапии в абдоминальной хирургии.