Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Волынчик Е.П.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Богомолова Н.С.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва

Горяйнов В.А.

Отделение трансплантации почки Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Спектр возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений у реципиентов родственных почек на фоне иммуносупрессивной терапии

Авторы:

Волынчик Е.П., Богомолова Н.С., Горяйнов В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(5): 45‑51

Просмотров : 517

Загрузок: 8

Как цитировать:

Волынчик Е.П., Богомолова Н.С., Горяйнов В.А. Спектр возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений у реципиентов родственных почек на фоне иммуносупрессивной терапии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(5):45‑51.
Volynchik EP, Bogomolova NS, Goriaĭnov VA. Types of infectious complications exciters in recipients of related kidneys. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(5):45‑51. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016545-51

Введение

Проблема инфекций является неотъемлемой частью клинической трансплантологии. Трансплантация почек - метод выбора лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) в терминальной стадии. Успешная пересадка почек позволяет восстановить качество жизни пациентов, обеспечивая их полную медицинскую и социальную реабилитацию [11]. Этот метод заместительной почечной терапии признан лучшим. При постоянно улучшающихся результатах трансплантации почки в клинической трансплантологии остается ряд серьезных проблем. Одной из них являются инфекционно-гнойные осложнения (ИГО) в послеоперационном периоде [8, 10, 17, 18].

С развитием трансплантологии роль ИГО еще больше возросла на фоне применения иммуносупрессивных препаратов. Особую опасность эти осложнения представляют в первые месяцы после операции из-за того, что именно в этот период иммунодепрессанты назначают в максимальных дозах для профилактики и лечения острого отторжения трансплантата [2, 6, 12, 19].

Частота, характер и тяжесть инфекционных осложнений зависят от срока после трансплантации почки [17, 27, 28]. Их вероятность наиболее велика в ранние сроки после операции, когда возможна реактивация бывших до этого латентными инфекций реципиента и/или донора, инфекционные осложнения, также непосредственно связанные с хирургическим вмешательством, вирусными инфекциями [14, 22, 31].

Инфекции первого месяца после трансплантации почки в 95% наблюдений - это внутрибольничные бактериальные и грибковые [5, 8, 14, 28, 30].

Вирусные инфекции и прежде всего цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция являются проблемой для реципиентов любых органов в раннем и промежуточных периодах после трансплантации [3, 15].

Серьезной проблемой является дифференциальная диагностика инфекции, обусловленной ЦМВ-инфекцией, вирусом Эпштейна-Барр, а также вирусом полиомы ВК, и бактериальных осложнений, активация которых происходит на фоне иммуносупрессивной терапии.

В последние годы чаще всего встречается бактериальная инфекция дыхательных путей. Частота развития пневмонии возросла в раннем посттрансплантационном периоде до 12,7%. Высокий уровень нозокомиальной флоры опасен развитием пневмонии, особенно вызванной грамположительными и грамотрицательными бактериями [9, 30].

Туберкулез у больных с ХПН, получающих лечение гемодиализом, и особенно у реципиентов почечных трансплантатов, получающих постоянную иммуносупрессивную терапию, является серьезным, часто угрожающим жизни заболеванием [1, 16, 25].

Иммунные нарушения, а также иммуносупрессия после трансплантации способствуют первичному инфицированию микобактериями, но чаще вызывают реактивацию старых очагов туберкулезного процесса [23, 26].

Несмотря на профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия, наиболее распространенной причиной сепсиса (и бактериемии) у реципиентов родственных почек являются грамотрицательные возбудители [13, 17].

Предупреждение развития вирусных и бактериальных инфекций остается главной задачей детской нефрологии. Дети с ХПН в терминальной стадии, которым выполняют аллотрансплантацию почки с использованием длительной иммуносупрессии, входят в группу повышенного риска по развитию инфекционных заболеваний. Вакцинация может предупреждать развитие инфекционных заболеваний и снизить репликацию и диссеминацию этих микроорганизмов [20]. В отделении трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского вакцинацию начали проводить с сентября 2010 г. детям в возрасте от 2 до 18 лет [4].

Несмотря на совершенствование хирургической техники, антибактериальной профилактики и иммуносупрессивной терапии, проблема септических осложнений в последние годы не утратила актуальности. Она приобретает еще большую актуальность ввиду роста резистентности нозокомиальной микрофлоры из-за необходимости частого назначения антибиотиков больным, ожидающим трансплантацию почки и находящимся на гемодиализе [24].

Инфекции, вызываемые вирусами, бактериями, грибковой флорой, простейшими, представляют реальную угрозу для больных, которым длительно проводится иммуносупрессивная терапия.

Цель нашей работы - изучение характера выделенной микрофлоры, вызывающей инфекционно-воспалительные осложнения у реципиентов родственных почек в раннем послеоперационном периоде, и обоснование эффективности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в зависимости от вида возбудителя с определением его чувствительности к антимикробным препаратам.

Материал и методы

Проанализированы истории болезни 255 больных, которым в период с 2007 по 2014 г. в отделении трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского была выполнена пересадка почки от живых родственных доноров. Возраст больных от 1 года до 59 лет. Среди больных было 154 (60,4%) ребенка и 101 (39,6%) взрослый, из них 59 (58,4%) пациентов мужского пола и 42 (41,6%) женского.

У всех больных, поступивших для трансплантации почки, была ХПН в терминальной стадии. Причинами ХПН послужили хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, двусторонний уретрогидронефроз, врожденная гипоплазия почек, гемолитико-уремический синдром, синдром Альпорта, двустороний нефросклероз, фокально-сегментарный гломерулосклероз, пузырно-мочеточнико-лоханочный рефлюкс.

В предоперационном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений в посттрансплантационном периоде санировали очаги инфекции. После трансплантации почек применяли двух- и трехкомпонентные протоколы иммуносупрессии. Индукционную иммуносупрессию осуществляли с помощью двукратного введения кэмпаса или симулекта, в некоторых наблюдениях - с помощью других иммунодепрессантов - АТГАМ (лошадиный антитимоцитарный гаммаглобулин), АКТ3 (моноклональные антитела). Для плановой иммуносупрессии применяли кортикостероиды, циклоспорин, програф, адваграф, майфортик, неорал, сертикан. Проанализированы хирургические, урологические и инфекционные осложнения, а также функции трансплантированных почек в раннем посттрансплантационном периоде.

Осложнения после аллотрансплантации почки были выявлены у 65 (25,5%) больных. У 38 (14,9%) больных развились инфекционно-воспалительные осложнения и у 27 (10,6%) - осложнения неинфекционного характера, в том числе осложнения, требующие хирургического вмешательства, наблюдались у 12 (4,71%), урологические - у 15 (5,58%) больных, которым выполнены реконструктивные операции на мочевыводящих путях (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Частота осложнений неинфекционного характера у реципиентов родственных почек (n=255)

Таблица 2. Частота инфекционных осложнений у реципиентов родственных почек (n=255)

В отделении трансплантации почки проводили специфическую вакцинацию для предупреждения инфекционных осложнений (пневмококковая инфекция, гепатит В, коклюш, столбняк-дифтерита, а также гемофильная палочка, полиомиелит) [4, 20].

Большинство инфекционно-воспалительных осложнений после трансплантации почки требовало выделения и идентификации возбудителя с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Материалом для микробиологического исследования служили кровь, моча, мокрота, раневое отделяемое, содержимое бронхиального лаважа. Большинство микробиологических исследований (90%) приходилось на анализы мочи в связи с особенностями послеоперационных осложнений у наблюдавшихся нами больных. Для выявления инфекции мочевыводящих путей исследовали среднюю порцию мочи, которая подлежала посеву на диагностические среды с количественной оценкой степени бактериурии. Через 24 ч проводили повторный микробиологический анализ мочи. При раневой инфекции выполняли микробиологическое исследование аспирата или биоптата очага воспаления.

Выделение и идентификацию микроорганизмов проводили согласно общепринятым методикам, а также с использованием автоматического анализатора Vitec-2 Compact («BioMeriex», Франция). Полученную информацию анализировали с помощью отечественной компьютерной системы Микроб-2. Чувствительность к антибиотикам идентифицированных микроорганизмов определяли на анализаторе VITEK-2 Compact. Результаты определения чувствительности оценивали в соответствии МУК 42.1890−04 и CLSI M100-S21. Умеренно резистентные и резистентные штаммы объединяли под термином «нечувствительные».

Изучена функция пересаженной почки в ранний послеоперационный период у 255 пациентов. Нормальная функция трансплантата отмечена у 221 (86,7%) больного, сниженная - у 30 (11,8%). Трансплантат не функционировал у 4 (1,5%) больных, которым в раннем послеоперационном периоде произведена трансплантатэктомия.

Результаты и обсуждение

За период с 2007 по 2014 г. исследовано 247 штаммов микроорганизмов (бактерий, грибов), выделенных от больных с пересаженной почкой в ранний послеоперационный период (от 2 дней до 3 мес) после трансплантации почки (табл. 3).

Таблица 3. Микрофлора, выделенная из мочи больных с пересаженной почкой в ранние сроки после родственной аллотрансплантации (2007-2014 гг.)

Более 90% анализов приходилось на исследование мочи в раннем послеоперационном периоде. В качестве критерия диагностически значимого показателя бактериурии при культуральном исследовании мочи в случае пиелонефрита была принята величина более 104 КОЕ/мл [7]. Среди микроорганизмов, выделенных из мочи, преобладали представители семейства Enterobacter iaceae: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coll, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii. В 2 раза реже высевались представители неферментирующих грамотрицательных бактерий (НФГБ) с явным преобладанием среди них Pseudomonas spp. и в последние 2 года - Acinetobacter baumanii. На долю грамположительных кокковых микроорганизмов приходилось не более 20%, среди которых преобладали Staphylococcus epidermidis и Enterococcus faecalis. Грибы, высеваемые из мочи, были представлены чаще всего Candida albicans и Candida tropicalis.

При исследовании отделяемого из нижних отделов трахеобронхиального дерева (мокрота, бронхиальный лаваж) в основном выделяли Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp. и грибы рода Candida.

Одна из основных проблем у реципиентов почечного трансплантата - инфекция мочевыводящих путей, проявляющаяся бактериальной колонизацией, в том числе их верхних отделов. Еще во время нахождения в отделении в период подготовки к операции больной подвергается колонизации нозокомиальной микрофлорой, последующие инвазивные манипуляции во время операции (ИВЛ, продолжительная катетеризация сосудов, мочевого пузыря) и в раннем послеоперационном периоде (3-5-дневная катетеризация мочевого пузыря и дренаж забрюшинного пространства) на фоне приема иммунодепрессивных препаратов утяжеляют ситуацию. В последние годы увеличилась распространенность смешанной инфекции или наблюдаются частая смена одного возбудителя другим уже в процессе антибиотикотерапии, развитие устойчивой биопленочной инфекции на катетерах и дренажах. Возбудителями послеоперационных инфекционно-септических осложнений могут быть также бактерии и грибы, находящиеся в чашечно-лоханочной системе, которые характеризуются полирезистентностью к антибиотикам.

Частота, клиническая картина и тяжесть инфекционных осложнений в значительной степени зависят от срока после аллотрансплантации почки. Их вероятность наиболее велика в ранние сроки после операции. Среди факторов риска, предрасполагающих к развитию инфекционных осложнений после аллотрансплантации почки, немалый вклад вносят неадекватная и длительная антибиотикотерапия (АБТ), нераспознанная инфекция в предоперационный период; далее в процессе оперативного вмешательства - это длительность интубации и операции, массивная гемотрансфузия и застой в малом круге кровообращения; в послеоперационном периоде (длительность которого не менее 3 мес) - это дисфункция трансплантата, иммуносупрессивная терапия, лейкопения, колонизация полирезистентными микроорганизмами, в том числе носительство туберкулеза. Последние факторы - одна из причин посттрансплантационной пневмонии, нередко имеющей нетипичную картину, в этом же ряду - скрытые инфекции, такие как туберкулез легких, который может быть в латентном состоянии и активизироваться в условиях иммуносупрессии [9, 16].

Все это свидетельствует о том, насколько важен тщательно собранный анамнез заболевания и лекарственный анамнез для проведения превентивной (эмпирической) антибиотикопрофилактики и последующей этиотропной АБТ.

При изучении нами чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных у реципиентов трансплантированной почки в ранний послеоперационный период, отмечено, что состав и широта спектра изучаемых препаратов зависели от родовой принадлежности выделенных штаммов. Так, для штаммов энтеробактерий (Е. coli, Klebsiella spp. и Enterobacter spp.) набор антибиотиков включал цефоперазон/сульбактам, имипенем, меропенем, амикацин, фосфомицин и полимиксин В, для НФГБ (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) - цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, цефепим, азтреонам, имипенем, меропенем, амикацин, гентамицин, нетилмицин, ципрофлоксацин, фосфомицин и полимиксин В, для кокков (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) - гентамицин, триметоприм/сульфаметазол, клиндамицин, линезолид, ванкомицин, тигециклин, рифампицин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, оксациллин, эритромицин, для грибов рода Candida - амфотерицин В, нистатин, клотримазол, флуконазол, кетоконазол и итраконазол.

В настоящее время получила распространение определенная точка зрения относительно выбора антибактериальной профилактики и терапии, согласно которой антибиотик не должен применяться в качестве эмпирической терапии, если уровень резистентности к нему (независимо от метода его определения) превышает 10-20% в популяции [29]. Таким образом, для решения вопроса о выборе среди антибиотиков различных групп препарата с целью применения в эмпирической или этиотропной терапии необходимо знание не только антибактериального спектра препарата, но и уровня чувствительности (устойчивости) возбудителя к выбранному препарату.

Основываясь именно на таком подходе, мы провели анализ полученных нами результатов, показавший, что возбудители синегнойной инфекции у больных рассматриваемой группы сохраняли чувствительность в основном к полимиксину В, в меньшей степени - к имипенему и амикацину (табл. 4). Практически все возбудители клебсиеллезной инфекции были чувствительны к имипенему и полимиксину при 20% устойчивости к меропенему и 35% устойчивости к амикацину. Все изученные штаммы кишечной палочки сохраняли чувствительность к имипенему и полимиксину В, около 80% - к цефоперазону/сульбактаму и амикацину. Штаммы энтеробактера характеризовались высокой чувствительностью к имипенему и полимиксину В, в меньшей степени - к меропенему при 40% устойчивости к амикацину. Штаммы цитробактера также были высокочувствительны к имипенему и полимиксину В при сохранении чувствительности к амикацину 80% штаммов (см. табл. 4). Таким образом, единственным антибиотиком, не сдавшим свои позиции в ряду препаратов выбора при инфекциях, обусловленных энтеробактериями и НФГБ, несмотря на длительный анамнез его применения, остается полимиксин В. Что касается карбапенемов, то у нас в стране целесообразно зачислить их в группу резерва с тем, чтобы замедлить нарастание резистентности к ним (особенно к меропенему) из-за селекционирующего эффекта в отношении карбапенема грамотрицательных бактерий.

Таблица 4. Основные антибиотики, к которым сохраняли чувствительность преобладающие возбудители инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у реципиентов родственных почек (усредненные данные за 5-летний период)

Штаммы эпидермального стафилококка характеризовались практически 100% чувствительностью к линезолиду и ванкомицину, 90% из них сохраняли чувствительность к рифампицину и 83-87% - к моксифлоксацину и фузидину.

Следует отметить тенденцию снижения частоты выделения штаммов Candida albicans и Candida tropicalis, устойчивых к флуконазолу, что явилось результатом отказа от его обязательного профилактического применения в раннем послеоперационном периоде.

Спектр послеоперационных осложнений у реципиентов аллотрансплантированной почки в значительной степени определяется антибиотикопрофилактикой, проведенной в предоперационный период. С учетом существования «решающего» 4-часового периода, в течение которого развивается воспалительная реакция и появляется местное воспаление, наиболее эффективно однократное внутривенное введение антимикробного препарата за 30 мин до хирургического разреза, в период индукции анестезии. Введение второй и третьей дозы антибиотика периоперационно бывает необходимо в том случае, если период полувыведения препарата короткий, а операция длится долго. Применительно к операциям в условиях реконструктивной хирургии (протезирование и трансплантация органов), когда даже минимальный риск заражения может привести к катастрофическим последствиям, проведение периоперационной АБП абсолютно необходимо.

Таким образом, наш опыт проведения антибиотикопрофилактики в ранний послеоперационный период у обсуждаемой категории пациентов показывает, что наиболее благоприятные результаты удавалось достичь при использовании комбинаций цефалоспоринов третьего поколения с ванкомицином и вориконазолом или цефалоспоринов третьего-четвертого поколения с ципрофлоксацином и метронидазолом. Применяемые дозы зависели от массы тела больного, функции трансплантата и режима гемодиализа. Продолжительность применения от 3 до 5 сут, до удаления дренажей.

При первых признаках инфекции мочевыводящих путей (дизурические явления, высокая степень бактериурии - свыше 105 КОЕ на 1 мл мочи) незамедлительно назначали эмпирическую антибиотикотерапию с переходом на этиотропную под постоянным микробиологическим контролем. Длительность терапии в таких ситуациях не менее 10-14  дней с продолжением (при необходимости) в амбулаторных условиях. В целом больные после аллотрансплантации почки находятся под постоянным амбулаторным контролем при микробиологическом мониторировании анализов мочи в течение 3 мес.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail