Хирургическая активность специализированных отделений травматологии и ортопедии в последние годы достигла предельно высоких показателей. Если в начале века средние цифры по РФ составляли 35-40%, то внедрение современных технологий позволило повысить их до 80-95%. Наглядно эта тенденция проявилась в лечении повреждений проксимального отдела бедра и заболеваний тазобедренного сустава (ТБС) в целом. Остеосинтез переломов шейки бедра и эндопротезирование занимают преимущественные позиции в годовых отчетах. Росту количества операций, естественно, сопутствует увеличение количества осложнений, в том числе летальных, обусловленных тромбозом глубоких (ТГВ) вен нижних конечностей. Активная позиция медицинского сообщества в этой области, понятная заинтересованность фармацевтических компаний, поддержка со стороны международных ассоциаций и органов здравоохранения позволили сформировать четкую позицию в отношении мер профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО).

Каждое специализированное отделение в лечении заболеваний ТБС использует ряд мер по профилактике ТЭО. Известно два основных направления: прямая профилактика, связанная с назначением антикоагулянтов, и непрямая, основанная преимущественно на ранней активизации пациента, использовании эластичного трикотажа и (при наличии устройств) перемежающейся компрессии [3-5]. Позиции исследователей в отношении применения того или иного метода расходятся, но едины в обязательности профилактики как таковой [10-14].

Цель исследования - оценить эффективность электронейростимуляции мышц голени как составной части метода профилактики ТЭО при заболеваниях ТБС на стационарном этапе лечения.

Опыт ежегодного лечения 400-500 пациентов с заболеваниями ТБС заставляет нас искать инновации в системе профилактики ТГВ нижних конечностей. Что предопределило такой поиск? Во-первых, неснижающийся показатель тромботических осложнений (6-8%) на фоне проводимой стандартной профилактики, благо в нашей практике не закончившихся тромбоэмболией легочной артерии. Во-вторых, проблема отсутствия преемственности профилактики этих осложнений на стационарном и амбулаторном этапах.

В базовых клиниках Казанского государственного медицинского университета (КГМУ) Минздрава Р.Ф. за последние годы стали аксиомой меры с использованием специфических и неспецифических методов профилактики ТГВ при вмешательствах на тазобедренном суставе. Среди них большинство составляет тотальное эндопротезирование (66%), проводимое в плановом порядке по поводу дегенеративно-дистрофических поражений и последствий травм. Значительная часть приходится на остеосинтез (12%) и биполярное гемипротезирование (15%) при травмах проксимального отдела и шейки бедренной кости. Оставшиеся 7% следует отнести к вмешательствам на вертлужной впадине (синтез, корригирующая остеотомия, пластика и т. п.).

В основе подхода к профилактике ТЭО в указанных клиниках лежит принятая в начале этого десятилетия программа, согласно которой обязательны применение прямых антикоагулянтов в сочетании с эластичным трикотажем и контроль результатов. Подобный подход содержится в рекомендациях общества флебологов, травматологов-ортопедов и в законодательных актах [7-9] и, по нашим наблюдениям, оправдывает себя в стандартных ситуациях.

Принципиальным моментом является назначение прямых антикоагулянтов в день поступления пострадавшего в клинику. Поскольку при травмах пациент находится в первые дни на постельном режиме, применение одного из видов гепаринов (нефракционированные или низкомолекулярные) считаем обязательным. С первых дней пациентам настоятельно рекомендуется применять эластичное бинтование или профилактические противоварикозные чулки. Последнюю инъекцию в предоперационный период производим не позднее чем за 12  ч до вмешательства, что позволяет снизить риск повышенной кровопотери в ходе и после вмешательства.

При плановых вмешательствах профилактические мероприятия начинают после операции, при этом выбор антикоагулянтов расширяется за счет пероральных. Время начала их приема регламентируется рекомендациями производителя.

В клиниках КГМУ нет устройств для перемежающейся компрессии, что явилось причиной поиска альтернативных вариантов непрямой профилактики. Нет сомнений, что эластичный трикотаж наиболее практичен и дешев, однако известны противопоказания к его использованию в первую очередь при выраженном атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Коллеги, сосудистые хирурги, ограничивают использование эластичных бинтов и чулок в таких ситуациях, и пациенты остаются без должной составляющей профилактики тромбоза.

Ранее мы сообщали об апробировании метода электронейромиостимуляции (ЭНМС) мышц голени с целью улучшения венозной помпы у оперированных пациентов [2]. Методика проста, не требует дорогостоящего оборудования и вполне применима как на стационарном, так и на амбулаторном этапе лечения. Дальнейшие исследования в этой области позволили нам конкретизировать показания к использованию этого метода. Пострадавшим (в основном это лица пожилого возраста) мы проводим ежедневно 3-4 сеанса по 20 мин, начиная со дня поступления и весь срок пребывания в стационаре (патент РФ № 25519590). Критерием окончания этого вида профилактики могут служить вертикализация пациента и начало ограниченной нагрузки на оперированную конечность. Если после установки эндопротеза, в том числе биполярного, это происходит в ближайшие несколько дней, то при остеосинтезе число дней проведения процедур бывает значительно больше. Контроль за эффективностью профилактики проводим путем сонографии с цветовым картированием на 3-й и 10-й дни после вмешательства.

При плановой замене сустава нейростимуляцию мышц голени начинаем за день до операции, причем возможно проведение процедуры на симметричном сегменте непосредственно во время артропластики. Поскольку вертикализация, рекомендованная ЛФК и определенная доля нагрузки на оперированную конечность возможны уже на следующий день после вмешательства, можно рассчитывать на самостоятельную работу мышечной помпы и отменить ЭНМС.

Пациентов с артериальной недостаточностью в нашей практике встретилось не более 6,3%, следовательно, внедрение методики не вызвало технических, финансовых и организационных трудностей.

Как было сказано ранее, обязательным элементом профилактики ТГВ явилось назначение прямых антикоагулянтов. Для плановых пациентов прием пероральных препаратов стал рутинной процедурой [6]. Использование дабигатрана этексилата (Прадаксы), ривароксабана (Ксарелто) и апиксабана (Еликвис), по нашим данным, начиналось в среднем через 16,4±4,1 ч после завершения операции. Подобный подход нельзя считать нарушением рекомендаций производителей, поскольку критерием начала отсчета этого времени считается восстановление гемостаза области послеоперационной раны.

С одной стороны, риск геморрагических осложнений подталкивает врачей, имеющих небольшой опыт работы с антикоагулянтами, к отказу от их назначения или уменьшению дозы и длительности применения. С другой стороны, частые предостережения о фатальных ТЭО и аудит со стороны контролирующих органов заставляют задуматься о выборе оптимального решения. Cохранение равновесия между эффективностью тромбопрофилактики и риском послеоперационных кровотечений возможно при правильном выборе профилактического препарата, его дозы и продолжительности действия. Пероральный прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат (Прадакса) максимально отвечает указанным требованиям, поэтому авторы остановили свой выбор на его применении в повседневной клинической практике. Препарат используется в период с 2011 г. по настоящее время. Количество пациентов, находившихся на профилактике ТЭО с использованием именно этого препарата, достигало в 2013-1014 гг. 78%, что позволило сформулировать алгоритм его применения в клинической практике [2] и провести анализ эффективности.

Для сравнительного анализа вариантов неспецифической профилактики у плановых пациентов с заболеваниями ТБС была проведена оценка показателей свертывающей системы крови на фоне применения дабигатрана этексилата. Дизайн исследования и подбор показателей был подобен предыдущему, в котором мы провели сравнительный анализ изменений системы гемостаза при двух вариантах начала назначения дальтапарина натрия [1].

В основную группу вошли 27 пациентов с заболеваниями ТБС в терминальной стадии. Средний возраст больных на момент обращения в клинику был 57,3±8,4 года. Большинство в этой группе - 18 (66,6%) - составляли женщины в возрасте старше 55 лет. Сопутствующие заболевания диагностированы в 87,5% наблюдений, в том числе сердечно-сосудистые в 48,2%, системные в 15,8% и иные соматические заболевания в 36% наблюдений. У каждого пациента этой группы имелись противопоказания к использованию эластичного трикотажа в качестве профилактики ТГВ в связи с наличием артериальной недостаточности нижних конечностей. Пациентам этой группы в период стационарного лечения (в среднем 10±4 дня) проведена ежедневная ЭНС мышц нижних конечностей с индивидуальным подбором силы раздражающего импульса.

Группу сравнения составили 50 пациентов с заболеваниями ТБС без противопоказаний к использованию традиционных методов профилактики ТЭО: 38 с коксартрозом различной этиологии и 12 с асептическим некрозом головки бедренной кости. Средний возраст пациентов составил 61,0±7,7 года. В этой группе пациентов соматические заболевания встречались в 65% наблюдений. Путем сбора анамнеза заболевания сердечно-сосудистой системы констатированы в 34% наблюдений, обменно-эндокринные нарушения - в 32%, системные заболевания опорно-двигательного аппарата - в 18% и другие соматические заболевания - в 16% наблюдений. Пациентам группы сравнения стационарное лечение проводили на фоне неспецифической профилактики ТЭО с применением эластичного трикотажа.

Каждому пациенту рассматриваемых групп проведена специфическая профилактика ТЭО пероральным антикоагулянтом - прямым ингибитором тромбина дабигатрана этексилатом в дозе 220 мг однократно в сутки.

Дооперационные показатели системы гемостаза у пациентов с заболеваниями ТБС в терминальной стадии до проведения тотальной артропластики представлены в табл. 1.

Уровни АЧТВ, ТВ, АТ ІІІ, ПВ, фибриногена и МНО у пациентов обеих групп находились в пределах нормальных величин и достоверно не различались.

Показатели РФМК изначально превышали норму у пациентов обеих групп, причем при артериальной недостаточности они были достоверно выше. ХIІа-зф в группе сравнения не превысила норму, а в основной находилась у ее верхней границы, причем разница между группами оказалась достоверной. Возможно, это связано с активацией внутрисосудистого свертывания крови и фибринообразования вследствие сопутствующего сосудистого заболевания. Характерно, что и показатели МНО у пациентов основной группы достоверно были выше (но в пределах нормы) таковых в группе сравнения.

В динамике как на следующий, так и на 10-й день после вмешательства активность АТ ІІІ, уровни фибриногена, ПВ, ТВ, МНО в обеих группах колебались в пределах нормальных величин. Изменения, выходящие за пределы нормы, претерпели показатели РФМК и ХIІа-зф (табл. 2).

РФМК у всех пациентов повысился в 1-й день после операции и сохранялся на этом уровне до 10-го дня. Сравнение уровней этого показателя в 1-й и на 10-й день после вмешательства у пациентов обеих групп не выявило достоверных различий.

Показатели ХIІа-зф в группе с заболеваниями артерий нижних конечностей увеличились по сравнению с дооперационным уровнем как на следующий, так и на 10-й день.

Симметрично повышение этого критерия происходило в другой группе. Достоверного различия между группами не выявлено, но по сравнению с предоперационными значениями оно, несомненно, имелось.

Характерно минимальное снижение активности АТ ІІІ у пациентов обеих групп в 1-й день после замены сустава. К 10-му дню выявлен недостоверный скачок показателя в обеих группах. Анализ системы гемостаза у пациентов обеих групп до операции выявил более высокие значения РФМК и ХIІа-зф. В динамике показатель РФМК в обеих группах был на одном уровне, а ХIІа-зф - выше в 1-е сутки у пациентов с переломами и практически равнозначен у всех пациентов на 10-е сутки послеоперационного периода.

Несмотря на то что производители подчеркивают отсутствие необходимости оценки свертывающей системы крови при назначении так называемых новых пероральных антикоагулянтов, подобный анализ дает редкую возможность количественно сравнить эффективность проводимой профилактики ТГВ. Не получив различий в показателях гемостаза при использовании вариантов неспецифической тромбопрофилактики в двух группах пациентов с заболеваниями ТБС на фоне приема дабагатрана этексилата, мы убедились в разумности нашей идеи использования ЭНМС у пациентов с артериальной недостаточностью нижних конечностей. Результаты применения метода подобны таковым при использовании «золотого стандарта» профилактики, а значит, этот метод может быть рекомендован при наличии показаний.

Разумеется, в арсенале исследователей имеется статистика количества «свежих» тромбов, возникших в ходе лечения и подтвержденных как минимум ультразвуковым ангиосканированием с цветовым картированием кровотока. Каждому из 77 пациентов было проведено подобное исследование и получено подтверждение эффективности предлагаемого метода профилактики ТГВ. Изначально пациент с заболеванием ТБС поступал в клинику, имея заключение сонографии вен нижних конечностей. Застарелые пристеночные тромбы были в анамнезе 3 (6%) пациентов группы сравнения и 4 (14,8%) пациентов при сочетанном заболевании артерий нижних конечностей. В последующем допплерографию каждому пациенту производили на 3-й и 10-й дни послеоперационного лечения, т. е. на пике возможного тромбообразования.

Свежий флотирующий тромб был выявлен в 3-дневный срок у 1 (3,7%) пациента основной группы, причем на 10-е сутки тромб фиксировался и уменьшился в размерах на фоне лечебных мероприятий. Следует подчеркнуть, что клинических проявлений тромбоза не было. В группе сравнения 2 случая тромбоза верифицированы на 3-и сутки и 1 (6%) - на 10-е. Во всех наблюдениях были выявлены характерные клинические признаки ТГВ (отек нижней конечности, болевой синдром и т. д.). Мы не потеряли ни одного пациента, чему способствовали своевременная диагностика и соответствующее лечение. В каждой конкретной ситуации мы придерживались рекомендации фирмы производителя по лечению острого тромбоза: 5-дневный курс инъекционных НМГ с последующим переходом на лечебную дозу 300 мг дабигатрана этексилата (одна капсула 150 мг по 2 раза в сутки). Терапию проводили в стационаре с дальнейшим продолжением на амбулаторном этапе. В нашем исследовании как профилактика, так и лечение дабигатраном этексилатом не вызвало кровотечения, что свидетельствует о безопасности препарата.

Итак, нам удалось качественно и количественно подтвердить эффективность нового варианта неспецифической профилактики у пациентов с высоким риском развития ТЭО. Были получены подобные изменения показателей свертывающей системы крови при использовании ЭНМС мышц голени на фоне применения прямого антикоагулянта (в настоящем исследовании дабигатрана этексилата). Количество тромбозов в группе пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями ТБС при наличии и отсутствии артериальной недостаточности нижних конечностей вполне сопоставимо (3,7 и 6%). Статистической достоверности эффективности предлагаемого метода профилактики не установлено, однако это не исключает возможности рекомендовать метод ЭНМС для расширенного клинического применения при наличии показаний.

Таким образом, расширенный анализ показателей свертывающей системы крови не выявил преимуществ использования эластичного трикотажа по сравнению с электронейростимуляцией мышц голени в комплексе мероприятий по профилактике развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

Метод этапной сонографии сосудов нижних конечностей позволил подтвердить сопоставимость эффективности метода электронейромиостимуляции при артериальной недостаточности у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава и традиционных подходов к неспецифической профилактике тромбоэмболических осложнений.

Использование дабигатрана этексилата в соответствующих дозах при вмешательствах на тазобедренном суставе позволило минимизировать риск развития тромбов и способствовало реканализации глубоких вен нижних конечностей.