Диагностика и лечение дирофиляриоза мягких тканей нижних конечностей

Впервые дирофиляриоз описал португальский врач Амато Лузитано в 1566 г. после удаления гельминта из глаза 3-летней пациентки. Клиническое описание в 1930 г. основоположником отечественной гельминтологии К.И. Скрябиным и его учениками дирофиляриоза нижнего века явилось началом его систематического изучения в СССР.

Принято считать, что дирофиляриоз - редкая глистная инвазия, однако в настоящее время прослеживается тенденция роста и более широкого распространения этого заболевания. Так, если до середины прошлого века описывались лишь единичные его случаи, то в последнее время число наблюдений возросло [19]. Также следует отметить расширение ареала распространения: 20 лет назад распространенность заболевания в России ограничивалась только регионами, расположенными до 54° северной широты, а в последние годы оно стало наблюдаться в регионах, находящихся до 57° северной широты. Так, описаны случаи дирофиляриоза в Астраханской, Владимирской, Волгоградской, Кировской, Курской, Московской, Николаевской, Нижегородской, Новосибирской, Саратовской, Ростовской, Рязанской, Тульской, Ульяновской областях, а также в Алтайском, Краснодарском, Приморском, Ставропольском краях, на Дальнем Востоке, в городах Комсомольске-на-Амуре, Красноярске, Перми, Тюмени, Хабаровске. Такая ситуация связана с рядом эпидемиологических и экологических факторов: ростом количества бродячих собак (окончательных хозяев паразита) с высоким уровнем их инвазированности, большим количеством переносчиков (комаров), уменьшением популяции земноводных (лягушек). Поскольку направленных противоэпидемических мероприятий в отношении ограничения распространения дирофиляриоза в РФ не проводится, в ближайшее время следует ожидать еще большего роста заболеваемости; и действительно, к началу 2014 г. на территории 42 субъектов РФ зарегистрировано 850 человек, инвазированных D. repens [17].

Обращает на себя внимание изменение соотношения локализации гельминта: если с 1915 по 1955 г. было описано 15 случаев, из них 12 глазной локализации, то в 1956-1995 гг. выявлено 95 случаев, из них всего 38 глазной [1].

Дирофиляриоз - антропозоонозный, тканевый, трансмиссивный гельминтоз домашних и диких плотоядных, в ряде случаев человека. Единственный в умеренном климате гельминтоз, передаваемый человеку комарами. Возбудитель заболевания - класс круглых червей Nematoda, отряд Spiruida, подотряд Filariata, семейство Filariidae, род Dirofilaria.

Выделяют две формы дирофиляриоза - легочную (сердечную), вызываемую Dirofilaria immitis (паразитирует в правом желудочке сердца, в полости легочной артерии, при сильной инвазии - в полых венах и в правом предсердии) и подкожную, вызываемую Dirofilaria tenus и Dirofilaria repens (паразитирует в подкожной клетчатке, редко - в глазах [1], головном мозге [14], мошонке [10]. Патогенными для человека являются виды D. repens и D. immitis, причем последний встречается в единичных наблюдениях [17].

Экологическую нишу для дирофилярий представляют плотоядные из семейств псовых и кошачьих. Чаще паразиты встречаются у чистокровных породистых животных с короткой и гладкой шерстью. Возможно также заболевание лисиц, хорьков.

Дирофилярии имеют нитевидное тело, покрытое тонкой исчерченной кутикулой молочного или серовато-желтого цвета. Половозрелые самки D. repens длиной 130-150 мм, диаметром до 0,5 мм, D. immitis длиной 180-300 мм, диаметром до 0,5 мм, самцы длиной 100-110 мм, диаметром до 0,4 мм. Тело состоит из кожно-мышечного мешка, представленного кутикулой, гиподермой и мышечными элементами. В организме животных сами паразиты живут (по данным Т.И. Авдюхина, Т.Н. Константинова, Ю.П. Горбунова, 2007 г.) от 4-5 мес до 2 лет.

Дирофилярии развиваются с двойной сменой хозяев. Половозрелые дирофилярии живут в подкожной клетчатке (D. repens) и кровеносной системе (D. immitis) дефинитивных хозяев - собак, кошек, диких плотоядных. Самки D. repens и D. immitis живородящие, после оплодотворения развитие микрофилярий происходит непосредственно в матке, отрождаются личинки первой стадии (L1) микрофилярий. За сутки отрождается до 30 000 микрофилярий, которые циркулируют в крови плотоядных (дефинитивного хозяина) до 2,5 года. Микрофилярии не имеют кутикулы, их длина до 0,3-0,4 мм, ширина до 0,006-0,008 мм, что сопоставимо с диаметром эритроцита.

При укусе кровососущих насекомых (в большинстве случаев инвазия человека происходит при укусе комаров рода Aedes, Anophelis, Culex, Mansonia). Личинки стадии L1 микрофилярии попадают в тело промежуточных хозяев (комаров), где развиваются в течение 10-16 сут (в зависимости от окружающих условий) последовательно до инвазивной стадии L3. Затем личинки скапливаются в ротовых органах комара. При очередном кровососании комаром человека или плотоядных животных инвазионные личинки активно внедряются в кожу, затем в кровеносное русло, током крови разносятся в различные ткани и в течение 9-15 дней достигают стадии L4 микрофилярии. Через 2 мес они становятся молодыми неполовозрелыми особями, впоследствии они активно мигрируют по подкожной клетчатке, превращаясь во взрослых особей.

Человек является тупиковым хозяином: в большинстве случаев микрофилярии, попавшие в кровь человека, гибнут; также в большинстве случаев у людей выявляется лишь один экземпляр возбудителя (описан единичный случай одновременной инвазии ребенка тремя гельминтами [4]), и это, как правило, неоплодотворенная развивающаяся самка, вследствие отсутствия самца оплодотворения не происходит, микрофилярии не отрождаются.

Заболеванию подвержены все возрастные и половые группы, но чаще женщины, прослеживается тенденция увеличения инвазированности детей [10].

Диагностика крайне затруднительна при первичном осмотре, что связано как с относительной редкостью инвазии у человека, недостаточной информированностью и настороженностью специалистов в отношении дирофиляриоза, так и с бессимптомным течением заболевания в дебюте, выраженным полиморфизмом симптомов [15].

По данным ряда авторов [11], при анализе 26 наблюдений глистной инвазии при первичном обращении ни в одном из них гельминтоз не был выявлен своевременно. В зависимости от локализации патологического процесса пациенты обращаются за медицинской помощью к терапевту, офтальмологу, стоматологу, урологу, хирургу, дерматовенерологу, психиатру, неврологу. В большинстве наблюдений устанавливается первичный диагноз, не связанный с паразитарной этиологией: атерома, флегмона, фурункул, киста, опухоль, поствакцинальная олеома, нейрофиброма, реактивная лимфоаденопатия, идиопатическое расширение сосудов области глазницы, ущемленная паховая грыжа, поражение легких и др.

Жалобы пациентов зависят от локализации гельминта в любой части тела - от органов зрения до гениталий и подкожной жировой клетчатки. Так, около 50% наблюдений приходится на дирофиляриоз с локализацией возбудителя под кожей век, в слизистой оболочке и под конъюнктивой, реже - в глазном яблоке, области век, области мошонки, полового члена, промежности, а также в щечной области [7, 8]. Важным является выраженный полиморфизм симптоматического течения, заболевание может протекать под различными масками - ущемленной паховой грыжи [3], инфильтрата мошонки, паховой области [13], фуникулита. При локализации гельминта в толще мягких тканей туловища или конечностей устанавливается ошибочный первичный диагноз фибромы, атеромы, липомы, дермоидной кисты, опухоли, лимфаденита [4].

При сборе анамнеза следует обратить внимание на возможное пребывание пациента в эндемичных районах в сезон активности комаров. Обычно через несколько дней после укуса зараженным комаром появляется уплотнение размером с просяное зерно, иногда сопровождающееся зудом, чувством распирания. В дальнейшем появляется плотный узел диаметром 0,5-4,0 см, иногда болезненный. Через 6 мес после заражения паразит достигает максимальных размеров и располагается внутри воспаленного узла. В 10-40% наблюдений характерным симптомом дирофиляриоза является перемещение гельминта под кожей до нескольких десятков сантиметров [5] или ощущение шевеления гельминта внутри уплотнения, также усиление миграции происходит при воздействии УВЧ при физиолечении, прогревании компрессами, согревающими мазями [19], в ряде наблюдений отмечается выраженная подвижность гельминта - диагностированный в области левой глазницы под кожей, он в течение 4 мес мигрировал в область лопатки справа, грудной железы слева, в область виска и удален из подкожной клетчатки левого предплечья [11].

Объективный осмотр при поражении глаз не представляет особых трудностей - при расположении гельминта под прозрачной слизистой оболочкой его можно увидеть при простом осмотре. Однако при локализации в других органах и тканях объективный осмотр может быть затруднен, особенно при местной воспалительной реакции, когда необходимо проведение дополнительной дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

При подозрении на дирофиляриоз возможно проведение лабораторной диагностики. Микроскопия нативного мазка крови, модифицированный метод Кнотта, метод непрямой иммунофлюоресценции (МНИФ) используются для обнаружения антител к микрофиляриям, последний метод имеет специфическую ценность при диагностике истинного дирофиляриоза, с помощью ИФА можно обнаружить антитела к дирофиляриям или сам антиген. Изменения в общем анализе крови весьма вариабельны и не могут являться диагностическим критерием; так, по данным В.В. Гуськова и соавт. [11], может встречаться гипохромная анемия, нейтрофилия (20-80% наблюдений), эозинофилия (85%), базофилия (60%). Однако, по данным Т.И. Авдюхиной и соавт. [1], эозинофилия отсутствует или весьма незначительна.

Некоторые методы инструментальной диагностики не являются хорошими с точки зрения обнаружения дирофилярий, но позволяют определить косвенные признаки заражения.

Пункционный метод диагностики, по мнению ряда авторов, неинформативен [8], имеется единичное наблюдение обнаружения микрофилярий в пунктате [18] и казуистическое наблюдение, в котором при диагностической пункции опухолевидного образования после удаления пункционной иглы из пункционного отверстия извлечен сам паразит [11].

В большинстве наблюдений интраоперационный диагноз дирофиляриоза является неожиданностью как для врача, так и для пациента.

Извлеченный гельминт следует поместить в физиологический раствор (для кратковременного хранения) или в формалин. Извлеченные гельминты обычно живые и подвижные. Во многих случаях гельминты окружены соединительнотканной капсулой.

Необходимо отметить, что диагностика дирофиляриоза человека основывается не только на комплексном анализе географических, эпизоотологических и эпидемиологических данных и клинических проявлений. Основа диагностики - проведение морфологического и паразитологического исследования удаленного гельминта с определением вида, пола, размера тела, изучением степени зрелости половой системы и дополнительным исследованием матки половозрелой самки на наличие или отсутствие в ней микрофилярий. Принципиально следующее: хотя человек является тупиковым хозяином, полностью исключить микрофиляриемию нельзя. Несмотря на то что в половых органах самок иногда обнаруживают микрофилярии, до определенного момента их не находили в крови больных [2, 6], в то же время описано несколько случаев микрофиляриемии [6, 19]. Именно поэтому необходимо полноценное морфологическое и паразитологическое исследование удаленного гельминта, в случае обнаружения микрофилярий в матке оплодотворенной самки целесообразно проведение многократного обследования больного с применением методов обогащения для исследования венозной крови. В ряде случаев необходимое исследование не выполняется вовсе или выполняется после исключения злокачественной опухоли [11], что лишний раз свидетельствует о неосведомленности практических врачей как о наличии заболевания, так и о необходимости полноценного послеоперационного обследования.

Прогноз заболевания условно благоприятный, при своевременной диагностике и адекватном лечении (полное хирургическое удаление) заболевание полностью излечивается. Интоксикация возникает лишь в случае гибели паразита или при нагноении инфильтрата.

С учетом сложности первичной диагностики наличие неинвазивного метода, позволяющего достоверно установить диагноз, является актуальным. В полной мере этому требованию может способствовать сонографический метод диагностики, так как имеется четкая и характерная ультразвуковая картина, позволяющая установить наличие глистной инвазии [5, 7, 9, 12], причем ультразвуковая картина дирофиляриоза органов мошонки описана особенно подробно [16].

Ультразвуковая картина дирофиляриоза мягких тканей конечностей и туловища является специфичной и позволяет провести дифференциальную диагностику с основными поверхностно расположенными структурами (фибромы, атеромы, липомы, кисты, опухоли, лимфаденит).

Лечение дирофиляриоза хирургическое. Это связано с тем, что в организме человека в большинстве наблюдений обнаруживается только один паразит, применение микрофилярицидных препаратов не показано при отсутствии микрофиляриемии, применение антигельминтных препаратов (диэтилкарбамазин, ивермектин, дитразин) не оправдано, поскольку может усугубить тяжесть течения заболевания в случае гибели и деструкции гельминта.

Обобщая изложенное, можно сделать следующие выводы:

- дирофиляриоз из редкого заболевания перешел в разряд относительно часто встречающегося;

- имеются определенные трудности дооперационной диагностики заболевания: клиническая симптоматика неспецифична, паразитологическая диагностика затруднительна (микрофиляриемия в большинстве наблюдений отсутствует), заболеваемость является спорадической. Именно поэтому в большинстве наблюдений диагностика основана на морфологическом исследовании удаленного гельминта;

- лечение хирургическое, с обязательным проведением морфологического и паразитологического исследования, с определением тактики дальнейшего лечения и наблюдения.

Таким образом, определенный клинический интерес представляет проведение достоверной неинвазивной диагностики дирофиляриоза, что может быть выполнено с помощью сонографического исследования.

Приводим наблюдения.

1. Больная Б., 25 лет, житель Ростова-на-Дону, обратилась в отделение хирургии для взрослых в марте 2013 г. с жалобами на наличие патологического новообразования под кожей правой нижней конечности (в области коленного сустава), боль в этой области. Из анамнеза: считает себя больной на протяжении 6 мес, когда после укуса комара (в Ростове-на-Дону) впервые отметила появление патологического выпячивания, которое со временем несколько увеличилось в размерах, появился умеренный болевой синдром. Проведено амбулаторное исследование, диагноз направившего учреждения: фиброма мягких тканей области правого коленного сустава. Больная поступила для планового оперативного лечения. Объективно: в области коленного сустава по его наружной поверхности в проекции латеральной головки четырехглавой мышцы под кожей пальпируется образование диаметром 10 мм, округлой формы, плотной консистенции, с окружающими тканями не спаяно, подвижное, при пальпации отмечается некоторая болезненность, окружающие ткани не изменены. Общий анализ крови: изменений не выявлено.

Ультразвуковое исследование на аппарате Aloka Prosound 6 линейным датчиком в В-режиме: в мягких тканях в области правого коленного сустава на глубине 6 мм от поверхности кожи определяется полостное объемное образование округлой формы, размером 12-7 мм, с четкими ровными контурами, содержимое жидкостное, неоднородное за счет множества правильных геометрических фигур линейной формы повышенной эхогенности, с просветом в центре, толщиной до 0,6 мм, при легком надавливании датчиком неподвижные. Капсула образования толщиной до 2 мм, повышенной эхогенности. При исследовании в режиме энергетического допплера (ЭД) признаки васкуляризации образования не выявлены. Заключение: новообразование мягких тканей - паразитарная киста (дирофиляриоз?).

Выполнено оперативное вмешательство - иссечение новообразования в пределах здоровых тканей. Интраоперационно диагноз подтвержден - удаленное новообразование плотной консистенции, на разрезе стенка толщиной до 2 мм, в просвете мутная жидкость, а также нитчатое образование (гельминт) диаметром до 1 мм, длиной до 9 см (рис. 1).

Пациентка выписана по выздоровлении, швы сняты на 7-е сутки, рана зажила первичным натяжением, на основании лабораторно-инструментальных данных патологических изменений не выявлено.

2. Больная П., 16 лет, житель Ростова-на-Дону, обратилась в отделение хирургии для взрослых в марте 2015 г. с жалобами на наличие новообразования в толще тканей левой ягодичной области, ограничение физической нагрузки, снижение качества жизни, боль в области новообразования. Из анамнеза: считает себя больной на протяжении 1-2 лет, когда впервые отметила появление новообразования, в динамике увеличивающегося в размерах, боль незначительная, некоторое ограничение физической нагрузки. Проведено амбулаторное исследование, диагноз направившего учреждения: фиброма мягких тканей левой ягодичной области. Больная поступила для планового оперативного лечения. Объективно: в проекции наружноверхнего квадранта левой ягодицы в толще мягких тканей пальпируется уплотнение диаметром до 2 см, с четкими контурами, несколько болезненное при пальпации, не спаянное с окружающими тканями, кожа над образованием не изменена. Общий анализ крови: изменений не обнаружено.

Ультразвуковое исследование на аппарате Aloka Prosound 6 линейным датчиком в В-режиме: в мягких тканях левой ягодицы на глубине 7 мм от поверхности кожи определяется полостное объемное образование округлой формы диаметром 15-8 мм, с четкими ровными контурами, содержимое жидкостное, неоднородное за счет множества правильных геометрических фигур линейной формы повышенной эхогенности, с просветом в центре, различной длины, толщиной до 0,6 мм, интенсивно флотирующих в полости образования, особенно при легком надавливании на него датчиком (рис. 2). При исследовании в режиме ЭД признаки васкуляризации образования не выявлены. Капсула образования толщиной до 3 мм, повышенной эхогенности, четко визуализируется на всем протяжении. Заключение: новообразование мягких тканей - паразитарная киста (дирофиляриоз?).

Рис. 2. Ультразвуковая картина дирофиляриоза.

Выполнено оперативное вмешательство - иссечение новообразования в пределах здоровых тканей. Интраоперационно диагноз подтвержден - удаленное новообразование плотной консистенции, на разрезе капсула толщиной до 3 мм, в просвете мутная жидкость, а также нитчатое образование (гельминт), подвижное, диаметром до 1 мм, длиной до 12 см (рис. 3).

Рис. 3. Макроскопическая картина удаленного паразита.

При гистологическом исследовании стенок гранулемы в двух наблюдениях - обнаружена фиброзная ткань. В Ростовском НИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора проведено паразитологическое исследование непосредственно гельминта, его результат - неоплодотворенная самка Dirofilaria repens длиной 12 см. Итак, проведена до- и послеоперационная диагностика дирофиляриоза.

Таким образом, основным клиническим проявлением дирофиляриоза служит наличие болезненного уплотнения в толще мягких тканей. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с доброкачественными заболеваниями мягких тканей. В качестве первичного метода обследования при подозрении на дирофиляриоз может быть применено ультразвуковое исследование, поскольку данное заболевание имеет четкую эхографическую семиотику. Обязательным является удаление паразита с последующим паразитологическим исследованием.