Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Возлюбленный Д.Е.

Отделение хирургии для взрослых Городской больницы №20 Ростова-на-Дону

Возлюбленный Е.И.

Отделение хирургии для взрослых Городской больницы №20 Ростова-на-Дону

Неласов Н.Ю.

кафедра ультразвуковой диагностики Ростовского государственного медицинского университета Минздрава РФ

Диагностика и лечение дирофиляриоза мягких тканей нижних конечностей

Авторы:

Возлюбленный Д.Е., Возлюбленный Е.И., Неласов Н.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(4): 81‑85

Просмотров: 4867

Загрузок: 68

Как цитировать:

Возлюбленный Д.Е., Возлюбленный Е.И., Неласов Н.Ю. Диагностика и лечение дирофиляриоза мягких тканей нижних конечностей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(4):81‑85.
Vozlyublenny DE, Vozlyublenny EI, Nelasov NYu. Diagnosis and treatment of dirofilariasis of soft tissue of the lower extremities. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(4):81‑85. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016481-85

?>

Впервые дирофиляриоз описал португальский врач Амато Лузитано в 1566 г. после удаления гельминта из глаза 3-летней пациентки. Клиническое описание в 1930 г. основоположником отечественной гельминтологии К.И. Скрябиным и его учениками дирофиляриоза нижнего века явилось началом его систематического изучения в СССР.

Принято считать, что дирофиляриоз - редкая глистная инвазия, однако в настоящее время прослеживается тенденция роста и более широкого распространения этого заболевания. Так, если до середины прошлого века описывались лишь единичные его случаи, то в последнее время число наблюдений возросло [19]. Также следует отметить расширение ареала распространения: 20 лет назад распространенность заболевания в России ограничивалась только регионами, расположенными до 54° северной широты, а в последние годы оно стало наблюдаться в регионах, находящихся до 57° северной широты. Так, описаны случаи дирофиляриоза в Астраханской, Владимирской, Волгоградской, Кировской, Курской, Московской, Николаевской, Нижегородской, Новосибирской, Саратовской, Ростовской, Рязанской, Тульской, Ульяновской областях, а также в Алтайском, Краснодарском, Приморском, Ставропольском краях, на Дальнем Востоке, в городах Комсомольске-на-Амуре, Красноярске, Перми, Тюмени, Хабаровске. Такая ситуация связана с рядом эпидемиологических и экологических факторов: ростом количества бродячих собак (окончательных хозяев паразита) с высоким уровнем их инвазированности, большим количеством переносчиков (комаров), уменьшением популяции земноводных (лягушек). Поскольку направленных противоэпидемических мероприятий в отношении ограничения распространения дирофиляриоза в РФ не проводится, в ближайшее время следует ожидать еще большего роста заболеваемости; и действительно, к началу 2014 г. на территории 42 субъектов РФ зарегистрировано 850 человек, инвазированных D. repens [17].

Обращает на себя внимание изменение соотношения локализации гельминта: если с 1915 по 1955 г. было описано 15 случаев, из них 12 глазной локализации, то в 1956-1995 гг. выявлено 95 случаев, из них всего 38 глазной [1].

Дирофиляриоз - антропозоонозный, тканевый, трансмиссивный гельминтоз домашних и диких плотоядных, в ряде случаев человека. Единственный в умеренном климате гельминтоз, передаваемый человеку комарами. Возбудитель заболевания - класс круглых червей Nematoda, отряд Spiruida, подотряд Filariata, семейство Filariidae, род Dirofilaria.

Выделяют две формы дирофиляриоза - легочную (сердечную), вызываемую Dirofilaria immitis (паразитирует в правом желудочке сердца, в полости легочной артерии, при сильной инвазии - в полых венах и в правом предсердии) и подкожную, вызываемую Dirofilaria tenus и Dirofilaria repens (паразитирует в подкожной клетчатке, редко - в глазах [1], головном мозге [14], мошонке [10]. Патогенными для человека являются виды D. repens и D. immitis, причем последний встречается в единичных наблюдениях [17].

Экологическую нишу для дирофилярий представляют плотоядные из семейств псовых и кошачьих. Чаще паразиты встречаются у чистокровных породистых животных с короткой и гладкой шерстью. Возможно также заболевание лисиц, хорьков.

Дирофилярии имеют нитевидное тело, покрытое тонкой исчерченной кутикулой молочного или серовато-желтого цвета. Половозрелые самки D. repens длиной 130-150 мм, диаметром до 0,5 мм, D. immitis длиной 180-300 мм, диаметром до 0,5 мм, самцы длиной 100-110 мм, диаметром до 0,4 мм. Тело состоит из кожно-мышечного мешка, представленного кутикулой, гиподермой и мышечными элементами. В организме животных сами паразиты живут (по данным Т.И. Авдюхина, Т.Н. Константинова, Ю.П. Горбунова, 2007 г.) от 4-5 мес до 2 лет.

Дирофилярии развиваются с двойной сменой хозяев. Половозрелые дирофилярии живут в подкожной клетчатке (D. repens) и кровеносной системе (D. immitis) дефинитивных хозяев - собак, кошек, диких плотоядных. Самки D. repens и D. immitis живородящие, после оплодотворения развитие микрофилярий происходит непосредственно в матке, отрождаются личинки первой стадии (L1) микрофилярий. За сутки отрождается до 30 000 микрофилярий, которые циркулируют в крови плотоядных (дефинитивного хозяина) до 2,5 года. Микрофилярии не имеют кутикулы, их длина до 0,3-0,4 мм, ширина до 0,006-0,008 мм, что сопоставимо с диаметром эритроцита.

При укусе кровососущих насекомых (в большинстве случаев инвазия человека происходит при укусе комаров рода Aedes, Anophelis, Culex, Mansonia). Личинки стадии L1 микрофилярии попадают в тело промежуточных хозяев (комаров), где развиваются в течение 10-16 сут (в зависимости от окружающих условий) последовательно до инвазивной стадии L3. Затем личинки скапливаются в ротовых органах комара. При очередном кровососании комаром человека или плотоядных животных инвазионные личинки активно внедряются в кожу, затем в кровеносное русло, током крови разносятся в различные ткани и в течение 9-15 дней достигают стадии L4 микрофилярии. Через 2 мес они становятся молодыми неполовозрелыми особями, впоследствии они активно мигрируют по подкожной клетчатке, превращаясь во взрослых особей.

Человек является тупиковым хозяином: в большинстве случаев микрофилярии, попавшие в кровь человека, гибнут; также в большинстве случаев у людей выявляется лишь один экземпляр возбудителя (описан единичный случай одновременной инвазии ребенка тремя гельминтами [4]), и это, как правило, неоплодотворенная развивающаяся самка, вследствие отсутствия самца оплодотворения не происходит, микрофилярии не отрождаются.

Заболеванию подвержены все возрастные и половые группы, но чаще женщины, прослеживается тенденция увеличения инвазированности детей [10].

Диагностика крайне затруднительна при первичном осмотре, что связано как с относительной редкостью инвазии у человека, недостаточной информированностью и настороженностью специалистов в отношении дирофиляриоза, так и с бессимптомным течением заболевания в дебюте, выраженным полиморфизмом симптомов [15].

По данным ряда авторов [11], при анализе 26 наблюдений глистной инвазии при первичном обращении ни в одном из них гельминтоз не был выявлен своевременно. В зависимости от локализации патологического процесса пациенты обращаются за медицинской помощью к терапевту, офтальмологу, стоматологу, урологу, хирургу, дерматовенерологу, психиатру, неврологу. В большинстве наблюдений устанавливается первичный диагноз, не связанный с паразитарной этиологией: атерома, флегмона, фурункул, киста, опухоль, поствакцинальная олеома, нейрофиброма, реактивная лимфоаденопатия, идиопатическое расширение сосудов области глазницы, ущемленная паховая грыжа, поражение легких и др.

Жалобы пациентов зависят от локализации гельминта в любой части тела - от органов зрения до гениталий и подкожной жировой клетчатки. Так, около 50% наблюдений приходится на дирофиляриоз с локализацией возбудителя под кожей век, в слизистой оболочке и под конъюнктивой, реже - в глазном яблоке, области век, области мошонки, полового члена, промежности, а также в щечной области [7, 8]. Важным является выраженный полиморфизм симптоматического течения, заболевание может протекать под различными масками - ущемленной паховой грыжи [3], инфильтрата мошонки, паховой области [13], фуникулита. При локализации гельминта в толще мягких тканей туловища или конечностей устанавливается ошибочный первичный диагноз фибромы, атеромы, липомы, дермоидной кисты, опухоли, лимфаденита [4].

При сборе анамнеза следует обратить внимание на возможное пребывание пациента в эндемичных районах в сезон активности комаров. Обычно через несколько дней после укуса зараженным комаром появляется уплотнение размером с просяное зерно, иногда сопровождающееся зудом, чувством распирания. В дальнейшем появляется плотный узел диаметром 0,5-4,0 см, иногда болезненный. Через 6 мес после заражения паразит достигает максимальных размеров и располагается внутри воспаленного узла. В 10-40% наблюдений характерным симптомом дирофиляриоза является перемещение гельминта под кожей до нескольких десятков сантиметров [5] или ощущение шевеления гельминта внутри уплотнения, также усиление миграции происходит при воздействии УВЧ при физиолечении, прогревании компрессами, согревающими мазями [19], в ряде наблюдений отмечается выраженная подвижность гельминта - диагностированный в области левой глазницы под кожей, он в течение 4 мес мигрировал в область лопатки справа, грудной железы слева, в область виска и удален из подкожной клетчатки левого предплечья [11].

Объективный осмотр при поражении глаз не представляет особых трудностей - при расположении гельминта под прозрачной слизистой оболочкой его можно увидеть при простом осмотре. Однако при локализации в других органах и тканях объективный осмотр может быть затруднен, особенно при местной воспалительной реакции, когда необходимо проведение дополнительной дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

При подозрении на дирофиляриоз возможно проведение лабораторной диагностики. Микроскопия нативного мазка крови, модифицированный метод Кнотта, метод непрямой иммунофлюоресценции (МНИФ) используются для обнаружения антител к микрофиляриям, последний метод имеет специфическую ценность при диагностике истинного дирофиляриоза, с помощью ИФА можно обнаружить антитела к дирофиляриям или сам антиген. Изменения в общем анализе крови весьма вариабельны и не могут являться диагностическим критерием; так, по данным В.В. Гуськова и соавт. [11], может встречаться гипохромная анемия, нейтрофилия (20-80% наблюдений), эозинофилия (85%), базофилия (60%). Однако, по данным Т.И. Авдюхиной и соавт. [1], эозинофилия отсутствует или весьма незначительна.

Некоторые методы инструментальной диагностики не являются хорошими с точки зрения обнаружения дирофилярий, но позволяют определить косвенные признаки заражения.

Пункционный метод диагностики, по мнению ряда авторов, неинформативен [8], имеется единичное наблюдение обнаружения микрофилярий в пунктате [18] и казуистическое наблюдение, в котором при диагностической пункции опухолевидного образования после удаления пункционной иглы из пункционного отверстия извлечен сам паразит [11].

В большинстве наблюдений интраоперационный диагноз дирофиляриоза является неожиданностью как для врача, так и для пациента.

Извлеченный гельминт следует поместить в физиологический раствор (для кратковременного хранения) или в формалин. Извлеченные гельминты обычно живые и подвижные. Во многих случаях гельминты окружены соединительнотканной капсулой.

Необходимо отметить, что диагностика дирофиляриоза человека основывается не только на комплексном анализе географических, эпизоотологических и эпидемиологических данных и клинических проявлений. Основа диагностики - проведение морфологического и паразитологического исследования удаленного гельминта с определением вида, пола, размера тела, изучением степени зрелости половой системы и дополнительным исследованием матки половозрелой самки на наличие или отсутствие в ней микрофилярий. Принципиально следующее: хотя человек является тупиковым хозяином, полностью исключить микрофиляриемию нельзя. Несмотря на то что в половых органах самок иногда обнаруживают микрофилярии, до определенного момента их не находили в крови больных [2, 6], в то же время описано несколько случаев микрофиляриемии [6, 19]. Именно поэтому необходимо полноценное морфологическое и паразитологическое исследование удаленного гельминта, в случае обнаружения микрофилярий в матке оплодотворенной самки целесообразно проведение многократного обследования больного с применением методов обогащения для исследования венозной крови. В ряде случаев необходимое исследование не выполняется вовсе или выполняется после исключения злокачественной опухоли [11], что лишний раз свидетельствует о неосведомленности практических врачей как о наличии заболевания, так и о необходимости полноценного послеоперационного обследования.

Прогноз заболевания условно благоприятный, при своевременной диагностике и адекватном лечении (полное хирургическое удаление) заболевание полностью излечивается. Интоксикация возникает лишь в случае гибели паразита или при нагноении инфильтрата.

С учетом сложности первичной диагностики наличие неинвазивного метода, позволяющего достоверно установить диагноз, является актуальным. В полной мере этому требованию может способствовать сонографический метод диагностики, так как имеется четкая и характерная ультразвуковая картина, позволяющая установить наличие глистной инвазии [5, 7, 9, 12], причем ультразвуковая картина дирофиляриоза органов мошонки описана особенно подробно [16].

Ультразвуковая картина дирофиляриоза мягких тканей конечностей и туловища является специфичной и позволяет провести дифференциальную диагностику с основными поверхностно расположенными структурами (фибромы, атеромы, липомы, кисты, опухоли, лимфаденит).

Лечение дирофиляриоза хирургическое. Это связано с тем, что в организме человека в большинстве наблюдений обнаруживается только один паразит, применение микрофилярицидных препаратов не показано при отсутствии микрофиляриемии, применение антигельминтных препаратов (диэтилкарбамазин, ивермектин, дитразин) не оправдано, поскольку может усугубить тяжесть течения заболевания в случае гибели и деструкции гельминта.

Обобщая изложенное, можно сделать следующие выводы:

- дирофиляриоз из редкого заболевания перешел в разряд относительно часто встречающегося;

- имеются определенные трудности дооперационной диагностики заболевания: клиническая симптоматика неспецифична, паразитологическая диагностика затруднительна (микрофиляриемия в большинстве наблюдений отсутствует), заболеваемость является спорадической. Именно поэтому в большинстве наблюдений диагностика основана на морфологическом исследовании удаленного гельминта;

- лечение хирургическое, с обязательным проведением морфологического и паразитологического исследования, с определением тактики дальнейшего лечения и наблюдения.

Таким образом, определенный клинический интерес представляет проведение достоверной неинвазивной диагностики дирофиляриоза, что может быть выполнено с помощью сонографического исследования.

Приводим наблюдения.

1. Больная Б., 25 лет, житель Ростова-на-Дону, обратилась в отделение хирургии для взрослых в марте 2013 г. с жалобами на наличие патологического новообразования под кожей правой нижней конечности (в области коленного сустава), боль в этой области. Из анамнеза: считает себя больной на протяжении 6 мес, когда после укуса комара (в Ростове-на-Дону) впервые отметила появление патологического выпячивания, которое со временем несколько увеличилось в размерах, появился умеренный болевой синдром. Проведено амбулаторное исследование, диагноз направившего учреждения: фиброма мягких тканей области правого коленного сустава. Больная поступила для планового оперативного лечения. Объективно: в области коленного сустава по его наружной поверхности в проекции латеральной головки четырехглавой мышцы под кожей пальпируется образование диаметром 10 мм, округлой формы, плотной консистенции, с окружающими тканями не спаяно, подвижное, при пальпации отмечается некоторая болезненность, окружающие ткани не изменены. Общий анализ крови: изменений не выявлено.

Ультразвуковое исследование на аппарате Aloka Prosound 6 линейным датчиком в В-режиме: в мягких тканях в области правого коленного сустава на глубине 6 мм от поверхности кожи определяется полостное объемное образование округлой формы, размером 12-7 мм, с четкими ровными контурами, содержимое жидкостное, неоднородное за счет множества правильных геометрических фигур линейной формы повышенной эхогенности, с просветом в центре, толщиной до 0,6 мм, при легком надавливании датчиком неподвижные. Капсула образования толщиной до 2 мм, повышенной эхогенности. При исследовании в режиме энергетического допплера (ЭД) признаки васкуляризации образования не выявлены. Заключение: новообразование мягких тканей - паразитарная киста (дирофиляриоз?).

Выполнено оперативное вмешательство - иссечение новообразования в пределах здоровых тканей. Интраоперационно диагноз подтвержден - удаленное новообразование плотной консистенции, на разрезе стенка толщиной до 2 мм, в просвете мутная жидкость, а также нитчатое образование (гельминт) диаметром до 1 мм, длиной до 9 см (рис. 1).

Рис. 1. Удаленный паразит с оболочкой.

Пациентка выписана по выздоровлении, швы сняты на 7-е сутки, рана зажила первичным натяжением, на основании лабораторно-инструментальных данных патологических изменений не выявлено.

2. Больная П., 16 лет, житель Ростова-на-Дону, обратилась в отделение хирургии для взрослых в марте 2015 г. с жалобами на наличие новообразования в толще тканей левой ягодичной области, ограничение физической нагрузки, снижение качества жизни, боль в области новообразования. Из анамнеза: считает себя больной на протяжении 1-2 лет, когда впервые отметила появление новообразования, в динамике увеличивающегося в размерах, боль незначительная, некоторое ограничение физической нагрузки. Проведено амбулаторное исследование, диагноз направившего учреждения: фиброма мягких тканей левой ягодичной области. Больная поступила для планового оперативного лечения. Объективно: в проекции наружноверхнего квадранта левой ягодицы в толще мягких тканей пальпируется уплотнение диаметром до 2 см, с четкими контурами, несколько болезненное при пальпации, не спаянное с окружающими тканями, кожа над образованием не изменена. Общий анализ крови: изменений не обнаружено.

Ультразвуковое исследование на аппарате Aloka Prosound 6 линейным датчиком в В-режиме: в мягких тканях левой ягодицы на глубине 7 мм от поверхности кожи определяется полостное объемное образование округлой формы диаметром 15-8 мм, с четкими ровными контурами, содержимое жидкостное, неоднородное за счет множества правильных геометрических фигур линейной формы повышенной эхогенности, с просветом в центре, различной длины, толщиной до 0,6 мм, интенсивно флотирующих в полости образования, особенно при легком надавливании на него датчиком (рис. 2). При исследовании в режиме ЭД признаки васкуляризации образования не выявлены. Капсула образования толщиной до 3 мм, повышенной эхогенности, четко визуализируется на всем протяжении. Заключение: новообразование мягких тканей - паразитарная киста (дирофиляриоз?).

Рис. 2. Ультразвуковая картина дирофиляриоза.

Выполнено оперативное вмешательство - иссечение новообразования в пределах здоровых тканей. Интраоперационно диагноз подтвержден - удаленное новообразование плотной консистенции, на разрезе капсула толщиной до 3 мм, в просвете мутная жидкость, а также нитчатое образование (гельминт), подвижное, диаметром до 1  мм, длиной до 12 см (рис. 3).

Рис. 3. Макроскопическая картина удаленного паразита.

Пациентка выписана по выздоровлении, швы сняты на 7-е сутки, рана зажила первичным натяжением, на основании лабораторно-инструментальных данных патологических изменений не выявлено.

При гистологическом исследовании стенок гранулемы в двух наблюдениях - обнаружена фиброзная ткань. В Ростовском НИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора проведено паразитологическое исследование непосредственно гельминта, его результат - неоплодотворенная самка Dirofilaria repens длиной 12 см. Итак, проведена до- и послеоперационная диагностика дирофиляриоза.

Таким образом, основным клиническим проявлением дирофиляриоза служит наличие болезненного уплотнения в толще мягких тканей. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с доброкачественными заболеваниями мягких тканей. В качестве первичного метода обследования при подозрении на дирофиляриоз может быть применено ультразвуковое исследование, поскольку данное заболевание имеет четкую эхографическую семиотику. Обязательным является удаление паразита с последующим паразитологическим исследованием.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail