Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тимофеев М.Е.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова;
Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии;
Кафедра госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии;
Городская клиническая больница №31, Москва

Шаповальянц С.Г.

Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Михалев А.И.

Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Федоров Е.Д.

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Конюхов Г.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Cочетание эндоскопических методов в диагностике и оперативном лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (с комментарием А.Г. Кригера)

Авторы:

Тимофеев М.Е., Шаповальянц С.Г., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Конюхов Г.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(3): 32‑39

Просмотров: 397

Загрузок: 6

Как цитировать:

Тимофеев М.Е., Шаповальянц С.Г., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Конюхов Г.В. Cочетание эндоскопических методов в диагностике и оперативном лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (с комментарием А.Г. Кригера). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(3):32‑39.
Timofeev ME, Shapoval’yants SG, Mihalev AI, Fedorov ED, Konyukhov GV. Combination of endoscopic methods in diagnostics and surgical treatment of perforative duodenal ulcer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(3):32‑39. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016332-39

?>

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) входит в первую десятку заболеваний, снижающих качество жизни населения планеты [2—5, 9, 14, 16, 20, 21]. Частота перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (ПЯДПК) остается довольно стабильной, а в периоды политических и экономических кризисов несколько увеличивается, что приводит к росту числа экстренных хирургических вмешательств [2—6, 14, 15, 21]. Ушивание дуоденальных язв остается основным хирургическим вмешательством при этом осложнении язвенной болезни; частота его выполнения в разных клиниках России колеблется от 34 до 92%. [1—3, 5]. По данным ряда авторов, осложнения отмечаются в 5,8—38,7% наблюдений, послеоперационная летальность при ПЯДПК составляет в среднем 2—10%, а при поступлении в стационар спустя сутки показатель возрастает в 2—3 раза [1, 2—7, 11—14, 17—19]. В последнее время увеличилась доля лапароскопического ушивания по сравнению с традиционными операциями и, по данным ряда авторов, составляет от 8,7 до 86,5% [1, 6, 9, 12, 13, 17]. Так, в статье А.С. Ермолова и соавт. [1] показано, что за период с 1993 по 2012 г. на фоне улучшения инструментальной диагностики и внедрения лечебных малоинвазивных технологий в клиническую практику общая летальность по Москве при перфоративной дуоденальной язве снизилась с 14,4 до 5,6%, послеоперационная — с 9,8 до 4,4%. Лапароскопия при подозрении на ПЯДПК не только помогает констатировать факт перфорации, определить локализацию и размер дефекта, но и позволяет ушить перфорационное отверстие, а также провести санацию брюшной полости при наличии перитонита [10, 12, 15]. По данным литературы, поставить точный диагноз во время диагностической лапароскопии удается в 93—98% наблюдений, а закончить операцию лечебной лапароскопией — в 86—100% наблюдений [1, 3—7, 11, 13—17].

В настоящее время хирурги единодушны в том, что на результаты лечения больных с ПЯДПК влияют прежде всего ранняя диагностика с применением инструментальных методов исследования и более раннее хирургическое лечение с предпочтительным использованием малоинвазивных методов. С течением времени постепенно обозначились показания и противопоказания к лапароскопическим операциям, отработаны технические ограничения, приемы вмешательства, подготовлены квалифицированные кадры в эндохирургии. Все это дает возможность определить место лапароскопических операций в неотложной хирургии в целом и осложненной язвенной болезни в частности [3—9, 11, 13—18]. Вместе с тем остается еще ряд нерешенных вопросов, связанных с определением места инструментальных эндоскопических методов в диагностике заболевания, оценкой состоятельности применяемых лечебно-диагностических алгоритмов и результатов лапароскопического ушивания перфоративной язвы на большом статистическом материале.

Материал и методы

Первое лечебное лапароскопическое вмешательство по поводу ПЯДПК — ушивание перфорационного отверстия — было выполнено в нашей клинике в 1996 г. За это время по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной перфорацией, были оперированы 865 пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Характер оперативных вмешательств при ПЯДПК

Наиболее часто за этот период выполняли ушивание перфоративной язвы — в 451 (52,1%) наблюдении: традиционное ушивание — в 239 (27,6%), лапароскопическое — в 212 (24,5%). Следует отметить, что к 2001 г. число ушиваний с использованием лапароскопического доступа впервые превысило число ушиваний, осуществленных при лапаротомии (рис. 1). Такая тенденция сохранилась и в последующем, за исключением периода 2008—2009 гг., что было обусловлено увеличением количества перфоративных язв в сочетании с рубцово-язвенным пилородуоденальным стенозом и язвенным кровотечением.

Рис. 1. Соотношение количества операций лапароскопического (1) и традиционного (2) ушивания ПЯДПК (собственные данные).

Второй по частоте также была органосохраняющая операция — ваготомия и пилоропластика, выполненная в 349 наблюдениях (традиционная в 300, лапароскопическая в 49). Резекционные операции (как правило, антрумэктомия со стволовой ваготомией) были выполнены 65 пациентам.

В настоящей статье более детально анализируются результаты лечения 279 пациентов с ПЯДПК, которым при поступлении выполняли дифференциально-диагностическую лапароскопию, в том числе для решения вопроса о возможности лапароскопического ушивания перфорационного отверстия. В анализ не включены 49 пациентов, у которых лапароскопию использовали в качестве оперативного доступа для выполнения ваготомии с последующей пилоропластикой из минилапаротомии.

Из 279 пациентов у 67 (24,0%; 1-я группа — конверсия) после выполнения неотложной интраоперационной ЭГДС и диагностической лапароскопии был осуществлен переход на традиционное вмешательство из лапаротомного доступа в связи с выявленными противопоказаниями к лапароскопическому ушиванию. Во 2-ю группу (лапароскопическое ушивание) вошли 212 (76%) пациентов, которым в конечном итоге было произведено лапароскопическое ушивание перфорационного отверстия.

В 1-ю группу включены 59 (87,8%) мужчин и 8 (12,2%) женщин в возрасте от 16 до 89 лет (средний возраст 52,4±4,1 года). Среди них было 65,3% пациентов работоспособного возраста и почти треть (34,7%) пациентов пожилого и старческого возраста. 2-ю группу составили 185 (87,6%) мужчин и 27 (12,4%) женщин в возрасте от 16 до 73 лет (средний возраст 44,5±4,1 года). Среди них было 92,7% пациентов работоспособного возраста и всего 6 (4,4%) пациентов пожилого и старческого возраста.

Срок от момента перфорации до поступления в стационар в 1-й группе не превышал 6 ч у 32 (47,8%) пациентов и лишь 17 (25,5%) больных поступили в первые 3 ч после развития перфорации. Больные с длительностью заболевания более 9 ч составили 46,2%. Во 2-й группе срок от момента перфорации до поступления в стационар не превышал 6 ч у 197 (92,6%) пациентов, причем 165 (77,9%) из них поступили в первые 3 ч после развития перфорации. В сроки до 1 ч от момента перфорации госпитализированы 3 (4,5%) больных 1-й группы и 54 (25,7%) больных 2-й группы, от 1 до 3 ч — 14 (21,0%) и 111 (52,2%) больных соответственно, от 4 до 6 ч — 15 (22,3%) и 32 (14,7%), от 7 до 9 ч — 4 (6%) и 13 (5,9%), в сроки более 9 ч — 31 (46,2%) и 2 (1,5%) больных.

Эти цифры еще раз подтверждают, что оптимальный период для выполнения лапароскопического ушивания — первые часы с момента перфорации.

В 1-й группе язвенный анамнез не прослеживался или был коротким (до 1 года) у 35 (52,4%) больных, длительность язвенного анамнеза от 1 года до 3 лет была у 6 (9,5%) человек; свыше 3 лет — у 26 (38,1%), в том числе у 8  — от 15 до 30 лет с редкими обострениями и длительными периодами ремиссии. Ранее ни один больной этой группы не был оперирован по поводу язвенной болезни. Во 2-й группе язвенный анамнез не прослеживался у 200 (98,5%) больных, у них перфорация стала первым проявлением язвенной болезни; длительность язвенного анамнеза до 1 года была у 8 (3,8%) больных и свыше 5 лет — у оставшихся 4 (1,9%) больных (ранее все четверо перенесли ваготомию с пилоропластикой по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной кровотечением). Отсутствие язвенного анамнеза послужило одним из важных критериев отбора пациентов для выполнения лапароскопического ушивания ПЯДПК.

Рентгенографию брюшной полости с целью обнаружения свободного газа выполняли во всех 279 наблюдениях, свободный газ в брюшной полости отсутствовал у 47 (70%) больных 1-й группы и у 78 (36,6%) больных 2-й группы, наличие пневмоперитонеума отмечено у 20 (30,0%) и у 134 (63,4%) больных 1-й и 2-й групп соответственно. Это еще раз подчеркивает определенные сложности предоперационной диагностики.

В лечебно-диагностическом алгоритме с 1996 г. и по настоящее время в комплексной диагностике ПЯДПК, определении лечебной тактики и выборе способа операции мы применяем два взаимодополняющих эндоскопических метода — экстренную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и лапароскопию. Пациентам с убедительной клинико-инструментальной картиной перфорации выполняем ЭГДС на операционном столе непосредственно перед началом оперативного вмешательства. При отсутствии «эндоскопических» противопоказаний к лапароскопическому ушиванию производим лапароскопию. Окончательное решение вопроса о возможности применения лапароскопического метода лечения принимаем при лапароскопической ревизии брюшной полости. Пациентам с неясной клинической картиной сначала выполняем экстренную дифференциально-диагностическую лапароскопию, а при обнаружении ПЯДПК сразу проводим ЭГДС и окончательно избираем метод оперативного лечения (рис. 2).

Рис. 2. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с подозрением на перфоративную язву луковицы ДПК. ЛСК — лапароскопическая; ЛТ — лапаротомия; ЛСКТВ — лапароскопическая трункулярная ваготомия; ПП — пилоропластика.

Противопоказаниями к лапароскопическому ушиванию ПЯДПК считали длительный язвенный анамнез с упорным рецидивирующим течением заболевания; сочетание перфорации с другими осложнениями язвенной болезни (стеноз, пенетрация, кровотечение), «неудобная» локализация перфоративной язвы (задняя стенка, пилорический канал), размер перфорационного отверстия более 10 мм; выраженная периульцерозная инфильтрация или язва диаметром более 15 мм с истонченными краями.

Результаты и обсуждение

В 1-й группе неотложная ЭГДС была выполнена всем 67 больным, в том числе 62 (92,5%) на операционном столе под интубационным наркозом (47 — до лапароскопии, 15 — во время или после диагностической лапароскопии), 5 (7,5%) с неотчетливой перитонеальной симптоматикой в эндоскопическом кабинете. Противопоказания к лапароскопическому ушиванию выявили практически в равной степени и при лапароскопии (37 больных), и при ЭГДС (30). Если бы мы ушили язву у 30 пациентов, которым выполняли ЭГДС, не зная об осложненном течении язвенной болезни, являющемся противопоказанием к этой операции, то с большой долей вероятности можно предположить дальнейшее развитие осложнений у этих пациентов, в первую очередь — стеноза пилоробульбарной зоны. Не случайно ряд авторов отмечают, что у 15,7—17,9% больных, оперированных по поводу рубцово-язвенного пилородуоденального стеноза, в анамнезе имело место ушивание ПЯДПК [14, 16, 17, 20]. Данные о последовательности выполнения эндоскопических вмешательств на этапе выявления противопоказаний к лапароскопическому ушиванию ПЯДПК представлены на рис. 3.

Рис. 3. Соотношение противопоказаний, выявленных по данным ЭГДС и лапароскопии, в 1-й группе.

Во 2-й группе неотложную ЭГДС провели у 204 (96,3%) больных на операционном столе до лапароскопии, у 8 (3,7%) пациентов в связи с занятостью дежурного эндоскописта на других неотложных вмешательствах ЭГДС не выполняли. Эндоскопическая диагностика позволила выявить язвенное поражение у всех обследованных больных и подтвердила существование перфоративной язвы у 250 (89,6%) пациентов. Язва размером менее 10 мм была у 28 (41,8%) больных 1-й группы и у 140 (68,4%) больных 2-й группы, от 10 до 15 мм — у 25 (37,3%) и 58 (28,7%) больных соответственно, более 15 мм — у 14 (20,9%) и 6 (2,9%) больных.

По данным диагностической ЭГДС перфоративное отверстие размером менее 3 мм обнаружено у 2 (3%) больных 1-й группы и у 115 (56,4%) больных 2-й группы, от 3 до 5 мм — у 31 (48,2%) и у 76 (37,3%) больных соответственно, более 5 мм — у 17 (25,4%) и у 10 (4,9%) больных, перфорация не выявлена у 17 (25,4%) и у 3 (1,4%) больных.

Осложнения язвенной болезни, выявленные при ЭГДС, приведены в табл. 2.

Таблица 2. Осложнения язвенной болезни

При выполнении лапароскопии у пациентов 1-й группы перфорационное отверстие не удалось верифицировать в ходе ревизии у 21 (31,3%) из 67 пациентов, еще у 13 (19,4%) пациентов его размер превышал 10 мм, что затрудняло и/или делало невозможным лапароскопическое ушивание, у 7 (10,4%) перфорационное отверстие было менее 5 мм, у 26 (38,7%) оно составляло 5—10 мм.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что характеристики перфорационного отверстия со стороны серозного покрова при лапароскопической ревизии не всегда совпадают с данными оценки перфорационного отверстия и характеристиками язвы, полученными по данным ЭГДС. Мы считаем, что при лапароскопии доступна осмотру только «вершина айсберга» — серозный покров органа и само перфорационное отверстие. Более детально оценить язвенный дефект, его точную локализацию, размер, глубину, наличие вала воспаления; выявить другие осложнения язвенной болезни (стеноз и его выраженность; пенетрацию; сочетанное и/или множественное язвенное поражение, нередко с тромбированными сосудами или признаками кровотечения), наконец, малигнизацию, при лапароскопии невозможно. Этот недостаток позволяет устранить неотложная ЭГДС, данные которой в совокупности с результатами диагностической лапароскопии дают возможность приблизить точность интраоперационной диагностики к 100% и избрать оптимальный способ оперативного лечения в каждой конкретной ситуации.

Перитонит был диагностирован у 61 (91%) из 67 пациентов (табл. 3): ограниченный — у 20 (32,8%), диффузный — у 24 (39,3%), распространенный — у 17 (27,9%); у 6 (9,0%) остальных пациентов изменения, характерные для воспаления брюшины, отсутствовали. Кроме того, у 18 (29,5%) из числа пациентов с распространенным перитонитом были диагностированы формирующиеся межкишечные абсцессы.

Таблица 3. Характер перитонита у пациентов 1-й группы

Противопоказания к лапароскопическому ушиванию ПЯДПК отражены в табл. 4. У 30 пациентов решение о выполнении лапаротомии было принято на основании данных ЭГДС, у 37 — в ходе лапароскопии.

Таблица 4. Противопоказания к лапароскопическому ушиванию ПЯДПК

Всем 67 пациентам 1-й группы были выполнены операции из лапаротомного доступа: ушивание перфорационного отверстия — у 47 (70,2%), стволовая ваготомия с пилоропластикой — у 15 (22,4%), резекция желудка — у 5 (7,4%). Послеоперационные осложнения развились у 25 (37,3%) пациентов: осложнения общего характера — у 13 (19,4%), внутрибрюшные — у 6 (9,0%), раневые — у 6 (9,0%) пациентов. Умерли 9 (13,4%) больных.

По данным лапароскопической ревизии органов брюшной полости, размер перфорационного отверстия у всех пациентов 2-й группы не превышал 10 мм, характеристики язвы соответствовали требованиям для лапароскопического ушивания. Перфорационное отверстие диаметром до 3 мм было обнаружено у 125 (58,8%) из 212 пациентов, от 3 до 5 мм — у 77 (36,8%) и от 6 до 10 мм — у 9 (4,4%) пациентов. Перитонит диагностирован у 185 (87,3%) из 212 пациентов: ограниченный — у 126 (68,4%), диффузный — у 48 (25,8%), распространенный — у 11 (5,8%) пациентов, у остальных 27 (12,7%) пациентов характерные для воспаления брюшины изменения отсутствовали. У большинства пациентов, а именно у 181 (97,8%), имелся серозный или серозно-фибринозный перитонит, фибринозно-гнойный перитонит диагностирован у 4 (2,2%) больных.

Лапароскопическое ушивание ПЯДПК было выполнено всем 212 пациентам. Продолжительность операции колебалась от 45 до 120 мин (в среднем 94±24 мин), что зависело от опыта хирурга и складывалось из трех основных этапов: ревизии брюшной полости, собственно ушивания и санации/дренирования брюшной полости при наличии перитонита. В качестве шовного материала использовали рассасывающуюся плетеную нить, в основном викрил 2/0 с атравматической иглой ½ длиной 26 мм. Колющий характер иглы обеспечивал герметичность наложенного шва, а плетеный характер нити — наилучшие условия для формирования интракорпорального узла по сравнению с таковыми при использовании монофиламентной нити. Шов стремились накладывать в поперечном направлении, вкол и выкол производили на расстоянии 5—7 мм от краев перфорации, ушивая при этом не только перфорационное отверстие, но и язвенный кратер. При значительных размерах последнего и опасности прорезывания лигатуры через истонченные инфильтрированные ткани отступали на большее расстояние и накладывали отдельные узловые швы, укрепляя линию швов прядью большого сальника.

Более чем у половины пациентов (112, или 52,9%) перфорационное отверстие было ушито одним 8-образным швом, у 92 (43,4%) — двумя швами, лишь в 8 (1,5%) наблюдениях потребовалось наложение трех швов. У 193 (91,2%) пациентов герметичность шва была достигнута наложением одного ряда швов, в 19 (8,8%) наблюдениях для герметизации ушитого отверстия наложен дополнительный серо-серозный шов. Укрепление шва прядью большого сальника выполнено у 83 (39,2%) пациентов. У всех больных герметичность швов проверяли с помощью введения через желудочный зонд раствора метиленового синего либо «водной пробы» с нагнетанием воздуха в желудок. Санацию брюшной полости у 184 (95,6%) пациентов осуществляли в определенном порядке в зависимости от распространенности перитонита [2, 3]. С особой тщательностью промывали поддиафрагмальное пространство. Брюшную полость дренировали у 185 (87,3%) пациентов, в 27 (12,7%) наблюдениях в связи с отсутствием выпота и явлений перитонита от дренирования отказались. У 144 (78%) пациентов дренировали подпеченочное пространство справа, у 38 (20,5%) — правое подпеченочное пространство и малый таз, у 3 (1,5%) — только область малого таза.

В послеоперационном периоде после лапароскопического ушивания ПЯДПК 11 (5,8%) пациентов в связи с распространенным перитонитом лечили в отделении интенсивной терапии. Двум пациентам с распространенным серозно-фибринозным перитонитом через сутки после первичного вмешательства была выполнена программированная лапароскопическая санация брюшной полости. У большинства пациентов послеоперационный период протекал без осложнений: болевой синдром не был выражен, введения наркотических анальгетиков не требовалось, к концу 1-х суток большинству больных назначали палатный режим, на 3-и сутки после операции они переходили к пероральному питанию.

Противоязвенную терапию в раннем послеоперационном периоде начинали сразу после операции, поскольку мы, как и ряд авторов, считаем, что лапароскопическое ушивание в комплексе с современной противоязвенной терапией, включающей эрадикацию H. pylori, дает возможность улучшить результаты хирургического лечения и значительно снизить частоту рецидивов язвы после простого ушивания ПЯДПК. Консервативная терапия включала современные противоязвенные схемы с рекомендациями по лечению после выписки из хирургического стационара [2, 4, 6, 9, 13, 14].

Осложнения лапароскопического ушивания ПЯДПК были выявлены у 19 (8,9%) пациентов: интраоперационные — у 8 (3,7%), послеоперационные — у 11 (5,2%) (табл. 5).

Таблица 5. Интра- и послеоперационные осложнения у пациентов с ПЯДПК (n=279)

Среди интраоперационных осложнений встретились прорезывание швов ушитой язвы у 5 (2,3%) больных, повреждение печени у 2 (0,9%), потеря иглы в брюшной полости у 1 (0,5%) больного. Анализ 5 наблюдений прорезывания швов свидетельствует о том, что у 4 пациентов это было обусловлено выраженными воспалительными изменениями в периульцерозной зоне. Лишь в одном наблюдении мы можем связать это осложнение с техническими дефектами наложения шва начинающим специалистом.

Ранение печени эндоскопическими инструментами — редкое, но характерное осложнение вмешательств на верхнем отделе брюшной полости. В одном наблюдении поверхностный надрыв капсулы и паренхимы печени с диффузным подтеканием крови, которое в процессе завершения ушивания остановилось самостоятельно, был вызван ретрактором. В другом наблюдении касательное ранение (4 мм) нижней поверхности печени линейной формы произошло при затягивании шва; гемостаз был достигнут путем электрокоагуляции в монополярном режиме.

Потеря иглы в брюшной полости произошла при завершении вмешательства, обнаружить ее во время первой операции не удалось. При релапароскопии, выполненной более опытным специалистом в дневное время через 12 ч после первого вмешательства, иглу нашли в правом поддиафрагмальном пространстве и извлекли. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Послеоперационные осложнения общего характера развились у 8 (3,8%) пациентов. Среди них встретились пневмония (3 пациента), гастростаз (3), септическое состояние с последующим интоксикационным делирием (1), острая задержка мочи, осложнившаяся орхитом и абсцессом придатка яичка (1). При заживлении троакарных ран осложнений не было.

Внутрибрюшные осложнения отмечены у 3 (1,4%) пациентов. В 2 наблюдениях диагностировали несостоятельность швов ушитого перфорационного отверстия. У одной пациентки 67 лет с 20-летним язвенным анамнезом, ПЯДПК и диффузным серозно-фибринозным перитонитом первоначально выполнили ушивание перфорационного отверстия одним швом с укреплением линии шва прядью большого сальника. На 6-е сутки отмечена клиническая картина перитонита, что потребовало лапаротомии, в ходе которой установлена несостоятельность ранее наложенного шва, произведена стволовая ваготомия и пилоропластика. Дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей. У другого пациента 47 лет также с многолетним язвенным анамнезом и ПЯДПК, местным серозно-фибринозным перитонитом выполнили ушивание перфорационного отверстия одним швом, на 2-е сутки отмечено поступление желудочного содержимого по страховочному дренажу, что потребовало лапаротомии и повторного ушивания перфорационного отверстия, послеоперационный период протекал благоприятно. Причиной таких осложнений мы считаем техническую погрешность, а именно недостаточное смещение вкола иглы в сторону здоровых тканей от воспаленных и инфильтрированных краев перфорационного отверстия. В обоих наблюдениях лапароскопическое ушивание было произведено не по показаниям, так как не был принят во внимание длительный язвенный анамнез, а ушивание выполняли лишь одним швом, что не дало возможности достичь необходимой надежной герметичности.

Еще у одного пациента 23 лет с ПЯДПК и диффузным серозно-фибринозным перитонитом на 4-е сутки после ушивания перфорационного отверстия двухрядным швом диагностирована серома подпеченочного пространства, в связи с чем выполнено дренирование полости серомы под ультразвуковым контролем. Течение последующего послеоперационного периода без осложнений. Летальных исходов после лапароскопического ушивания не было.

Таким образом, на современном этапе ушивание перфоративных язв двенадцатиперстной кишки остается основным органосохраняющим хирургическим вмешательством, направленным на сохранение жизни пациента с минимальным количеством осложнений. Предоперационная или интраоперационная неотложная эзофагогастродуоденоскопия является важным звеном разработанного алгоритма, позволяющим более объективно определить характер, объем и технические тонкости оперативного вмешательства, что в свою очередь дает возможность снизить количество интра- и послеоперационных осложнений. Лапароскопия — наиболее эффективный метод диагностики перфоративной язвы, оценки распространенности перитонита, выявления противопоказаний к эндовидеохирургическому вмешательству. Сочетание двух взаимодополняющих эндоскопических методов (эзофагогастродуоденоскопии и лапароскопии) позволяют в 100% наблюдений поставить правильный диагноз, определить лечебную тактику и индивидуализировать выбор метода и объем оперативного лечения. При наличии условий и отсутствии местных и общих противопоказаний предпочтение следует отдавать эндохирургической технике ушивания перфорационного отверстия, что нивелирует риск развития послеоперационных, прежде всего раневых осложнений, ускоряет восстановление пациентов в раннем послеоперационном периоде и соответственно улучшает социально-трудовую реабилитацию. Непосредственные результаты (количество интра- и послеоперационных осложнений, отсутствие летальных исходов) лапароскопического ушивания перфоративных дуоденальных язв свидетельствуют об эффективности и безопасности этого метода. Наличие подготовленного квалифицированного специалиста, соблюдение показаний и противопоказаний к лапароскопическим операциям, строгое выполнение техники операции дают возможность шире использовать видеоэндоскопические вмешательства в неотложной хирургии перфоративных язв.

Комментарий

Больные с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки составляют немалую часть пациентов, поступающих в «скоропомощные» хирургические стационары. Выбор оптимальной тактики хирургического лечения во многом определяет результаты лечения. В статье М.Е. Тимофеева и соавт. на основании большого коллективного опыта сотрудников клиники предложен взвешенный и хорошо аргументированный подход к определению показаний для лапароскопического ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Принципиально важным положением является рекомендуемое авторами обязательное сочетанное использование на диагностическом этапе эзофагогастродуоденоскопии и лапароскопии, что позволяет получить исчерпывающую информацию о характере изъязвления и выявить противопоказания к лапароскопическому варианту исполнения операции. Только такое тактическое решение позволяет сократить количество послеоперационных осложнений и избавить больного от повторного хирургического вмешательства. Ушивание перфоративного отверстия авторы производили 8-образным швом с интракорпоральным завязыванием лигатуры. По моему мнению, этот способ является оптимальным. Однако при завязывании узла всегда возникает опасность «распускания» лигатуры, особенно у хирурга, не обладающего большим опытом лапароскопического шва. Для облегчения фиксации шва в настоящее время можно с успехом пользоваться специальными клипсами. Этот прием позволяет повысить герметичность шва, сократить время операции и использовать монофиламентный рассасывающийся шовный материал.

Описанный авторами алгоритм миниинвазивного лечения больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки, на мой взгляд, может быть включен в национальные рекомендации по лечению этого осложнения язвенной болезни.

 

 

Зав. 1-го абдоминального отделения ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», профессор А.Г. Кригер

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail