Интерес к проблеме первично-множественных опухолей (ПМО) связан с повсеместно регистрируемым за последние годы увеличением числа наблюдений с такими неоплазиями. За последние годы показатель заболеваемости ПМО возрос почти в 10 раз; только за последние 30 лет во всем мире описано несколько десятков тысяч наблюдений. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота развития первично-множественных новообразований составляет 5—21% всех злокачественных опухолей. В структуре полинеоплазий преобладает сочетание двух опухолей. Тройная локализация встречается в 5—8% наблюдений [2, 3]. Среди ПМО по частоте поражения одно из первых мест занимают злокачественные новообразования пищеварительного тракта. Они составляют до 52,8% всех ПМО, при этом 24,3% из них выявляются синхронно. На долю ПМО пищеварительного тракта приходится 4,4% всех онкологических заболеваний и 10,2% злокачественных новообразований пищеварительного тракта [1, 2].

В настоящее время считается, что лечение больных с ПМО должно осуществляться в соответствии с общепринятыми принципами радикального лечения применительно к каждой из опухолей, поэтому основным принципом лечения больных с синхронными первично-множественными злокачественными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта должно являться стремление к наиболее быстрой и радикальной ликвидации каждой опухоли [2, 4—6].

С нашей точки зрения, интересным является следующее клиническое наблюдение.

Больной Р., 1949 г. р., обратился в клинико-диагностическое отделение Ростовского научно-исследовательского онкологического института 22.09.14 с жалобами на затруднение при прохождении твердой пищи, слабость, снижение массы тела на 10 кг, боль при глотании за грудиной, запор. Указанные жалобы появились в течение 3 мес, симптомы постепенно прогрессировали.

Больной обследован. При фиброэзофагогастроскопии 23.09 на расстоянии 30 см от резцов выявлен край бугристой опухоли с изъязвлением, расположенным по окружности пищевода, протяженностью до 33 см от резцов; Z-линия на расстоянии 41 см, не смыкается, диафрагма на расстоянии 43 см от резцов. В области синуса желудка на большой кривизне с переходом на обе стенки выявлена бугристая опухоль протяженностью 5—6 см с изъязвлением в центре; препилорический отдел и привратник в процесс не вовлечены.

При фиброколоноскопии 25.09 на расстоянии 15 см от ануса выявлена бугристая опухоль, суживающая просвет кишки, инфильтративного типа, протяженностью до 4 см.

На основании результатов гистологического заключения в пищеводе установлен плоскоклеточный рак G3 без ороговения, в желудке и прямой кишке — аденокарцинома G2.

24.09 выполнена спиральная компьютерная томография органов грудной клетки. Определено утолщение стенок среднегрудного отдела пищевода, лимфатические узлы средостения не увеличены, в нижней доле легкого слева имеется солитарный очаг размером 2,1 см с включениями кальция (рентгенологически — гамартохондрома).

При ультразвуковом исследовании брюшной полости и малого таза, а также при выполнении магнитно-резонансной томографии брюшной полости 26.09 данных, свидетельствующих о генерализации опухолевого процесса, не выявлено.

Установлен диагноз: первично-множественный синхронный рак: рак средней трети пищевода T3N0M0, рак желудка T3N0M0,, рак прямой кишки T3N0M0. Больному показано хирургическое лечение, принято решение выполнить симультанную операцию.

06.10 — операция. Наркоз — тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости выявлена плотная бугристая опухоль инфильтративно-язвенного типа до 5 см в диаметре, прорастающая серозную оболочку в области тела желудка; опухоль до 3—4 см в диаметре в верхнеампулярном отделе прямой кишки, инфильтративная, стенозирующая просвет кишки, также прорастающая серозную оболочку. Макроскопически изменений в регионарных лимфоузлах не выявлено; не обнаружено также признаков отдаленного метастазирования.

Выполнена сагиттальная диафрагмотомия по Савиных: при ревизии в средостении определяется опухоль средней трети пищевода протяженностью до 5 см, плотная, бугристая, умеренно подвижная; признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов не выявлено.

Решено выполнить расширенную комбинированную операцию в объеме гастрэктомии, передневерхней резекции прямой кишки, субтотальной резекции пищевода (оператор проф. О. И Кит). Желудок мобилизован вместе с сальниками, отсечен от двенадцатиперстной кишки линейным сшивающим аппаратом Катер 75, культя двенадцатиперстной кишки дополнительно перитонизирована. Выполнена лимфодиссекция D2. Мобилизована и удалена прямая кишка вместе с сигмовидной и ее брыжейкой. Нижняя брыжеечная артерия пересечена и перевязана в месте ее отхождения от аорты. Нисходящая ободочная кишка перемещена в полость таза. Сформирован анастомоз между прямой и толстой кишкой конец в бок циркулярным сшивающим аппаратом Ethicon № 29 с формированием J-образного толстокишечного резервуара.

Пластику пищевода решено выполнить тонкой кишкой. Невозможность использования для пластики толстой кишки была обусловлена особенностями ее ангиоархитектоники, так как средняя и правая толстокишечные артерии были выражены слабо, кровоснабжение правой половины толстой кишки осуществлялось преимущественно подвздошно-толстокишечной артерией.

Выделена петля тощей кишки, пересечена, сформирован Y-образный анастомоз по Ру двухрядным узловым швом. Для создания трансплантата достаточной длины пересечено 2 радиарных сосуда первого порядка.

Выполнена торакотомия в пятом межреберье справа. Пищевод мобилизован, пересечен на уровне верхнегрудного отдела, удален вместе с желудком и сальниками единым блоком.

Произведена лимфодиссекция F2, при этом вскрыта левая плевральная полость. В правую плевральную полость перемещен тонкокишечный трансплантат, сформирован пищеводно-тонкокишечный анастомоз конец в бок двухрядным узловым швом (рис 2). Брюшная полость дренирована тремя трубками (подпеченочное пространство справа и малый таз), обе плевральные полости дренированы раздельно. Операционные раны ушиты наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. С 3-х суток отмечена активная перистальтика, на 5-е сутки — самостоятельный стул. Через 5 сут после операции разрешено пить, через 7 сут — принимать полужидкую пищу с включением смесей для энтерального питания.

Дренажи из брюшной полости удалены на 6—8-е сутки, плевральные дренажи — на 7-е сутки. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Больной выписан на 18-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Гистологическое исследование послеоперационного материала: в пищеводе — плоскоклеточный неороговевающий рак G3 с инвазией всех слоев, метастазов в регионарных лимфоузлах не обнаружено; в желудке — аденокарцинома G2 с инвазией всех слоев, метастазов в регионарных лимфоузлах не обнаружено; в прямой кишке — аденокарцинома G2 с инвазией всех слоев, метастазов в регионарных лимфоузлах не обнаружено.

При контрольном обследовании через месяц после выписки из стационара, включающем рентгенографию органов грудной клетки и пищевода, ультразвуковое исследование брюшной полости и таза, данных о рецидиве и генерализации опухолевого процесса не выявлено. Пищеводно-тонкокишечный анастомоз находится в правой плевральной полости, стенки пищеводно-кишечного анастомоза гладкие, эластичные, эвакуация из пищевода не нарушена (см. рис. 1). Масса тела больного увеличилась на 4 кг, явлений дисфагии он не отмечает.

Больной консультирован химиотерапевтом. Рекомендовано проведение адъювантной полихимиотерапии по схеме: оксалиплатин 200 мг в 1-й день, капецитабин 3,5 г/сут с 1-го по 14-й день с интервалом 2 нед в течение 6 мес.

Представленное клиническое наблюдение интересно наличием у пациента трех одновременно выявленных синхронных первично-множественных злокачественных опухолей, локализующихся по обе стороны от диафрагмы. В условиях специализированного хирургического стационара выполнение симультанных расширенно-комбинированных операций по поводу злокачественных полинеоплазий возможно с хорошим непосредственным и отдаленным функциональным результатом. Непременным условием таких хирургических вмешательств должно быть соблюдение современных принципов онкологического радикализма операций.