Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Смирнов А.В.

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия

Ахтанин Е.А.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

Варава А.Б.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Истинная гигантская аневризма желудочно-двенадцатиперстной артерии

Авторы:

Кригер А.Г., Смирнов А.В., Ахтанин Е.А., Варава А.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(12): 98‑100

Просмотров : 375

Загрузок: 12

Как цитировать:

Кригер А.Г., Смирнов А.В., Ахтанин Е.А., Варава А.Б. Истинная гигантская аневризма желудочно-двенадцатиперстной артерии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(12):98‑100.
Kriger AG, Smirnov AV, Akhtanin EA, Varava AB. A true giant aneurysm of gastro-duodenal artery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(12):98‑100. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20161298-100

Истинные аневризмы висцеральных артерий выявляются при проведении рутинных аутопсий в 0,01—0,2% наблюдений [1]. Причинами их развития являются атеросклероз (32%), фибромышечная дисплазия (24%), травма (22%), различные инфекционные заболевания (10%) [2, 3]. При этом аневризмы желудочно-двенадцатиперстной и поджелудочно-двенадцатиперстных артерий — ЖДА и ПДА соответственно, которые получили наименование перипанкреатических артериальных аневризм (ПАА), крайне редки: на сегодняшний день в англоязычной литературе количество описанных наблюдений не превышает 200 [4, 5]. В большинстве публикаций представлен опыт лечения 1—5 пациентов, а наиболее крупная серия составляет 13 больных [6]. Вместе с тем ПАА считаются заболеванием, несущим прямую угрозу жизни из-за значимого риска разрыва и сопряженной с этим высокой летальностью. Лечение при ПАА может заключаться в выполнении как эндоваскулярной эмболизации, так и открытой операции.

Представляем собственное клиническое наблюдение.

Больной К., 53 лет, госпитализирован в отделение 04.04.16 с жалобами на постоянные интенсивные боли в верхних отделах живота.

Заболел за 6 мес до госпитализации, когда появились боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи и алкоголя. В последующем боли усиливались, приобрели постоянный характер. При компьютерной томографии органов брюшной полости выявлена аневризма ЖДА. Госпитализирован для хирургического лечения. При поступлении состояние удовлетворительное. Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без патологических изменений. Живот мягкий, безболезненный; опухолевидные образования не пальпировались.

На протяжении 5 лет страдает болезнью Паркинсона. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, выполненном при поступлении в институт, головка поджелудочной железы имела размер 35,7 мм, тело — 22,5 мм, хвост — 22,3 мм, контуры нечеткие, неровные, структура паренхимы диффузно уплотнена во всех отделах. Панкреатический проток в теле и хвосте железы диаметром до 2,9 мм. В головке определялось опухолевидное образование размером 40×42×63 мм, с четкими контурами, неоднородно пониженной эхогенности с эхоплотной капсулой, расцененное как постнекротическая киста головки поджелудочной железы.

При дуплексном сканировании общая печеночная артерия не изменена. Тотчас у устья ЖДА начинается аневризматическое расширение просвета сосуда; артерия переходит в описанное ранее образование и прослеживается в его структуре в виде веретенообразной полости диаметром до 19 мм, окрашиваемой при цветовом картировании. Собственная печеночная артерия прослеживается до места деления, правая ветвь окрашивается фрагментарно, артериальный кровоток в правой доле значительно обеднен.

Заключение: хронический панкреатит. Постнекротическая киста головки поджелудочной железы. Ложная аневризма ЖДА. Частичный тромбоз правой собственной печеночной артерии.

При компьютерной томографии органов брюшной полости внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Общий печеночный проток диаметром 8 мм, стенки тонкие, в интрапанкреатическом отделе не прослеживается. Желчный пузырь спавшийся, шнуровидный. В проекции головки поджелудочной железы определяется объемное образование неправильно округлой формы, размером 6,8×4,2×6,3 см, с толстыми неравномерно кальцинированными стенками. При болюсном контрастном усилении выявляются неоднородные тромботические массы, циркулярно заполняющие просвет образования (рис. 1). Контрастируемый канал извитой формы с неровными контурами, его просвет от 21 до 5 мм прослеживается по ходу гастродуоденальной и передней верхней панкреатодуоденальной артерий. Далее, у нижнего полюса, вне образования, артериальная ветвь анастомозирует с нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией. Собственная печеночная артерия проходима, ее диаметр 3 мм, левая ветвь 1,5 мм, правая ветвь с тотально кальцинированными стенками, просвет нитевидный, в толще паренхимы правой доли печени диаметр артерии увеличивается до 2 мм.

Рис. 1. Компьютерная томограмма, артериальная фаза контрастного усиления. Стрелками обозначена истинная аневризма ЖДА.

Поджелудочная железа расположена обычно, имеет размеры: в головке — 43 мм, теле — 26 мм, хвосте — 27 мм, с неровными достаточно четкими контурами. Строение железы дольчатое, структура негомогенная с вкраплениями жировой плотности, мелкими очагами обызвествления. Панкреатический проток прослеживается на всем протяжении, шириной от 1 до 3 мм. Парапанкреатическая клетчатка уплотнена, парапанкреатические лимфатические узлы диаметром от 5 до 17 мм.

Стенки брюшного отдела аорты, висцеральных и подвздошных артерий утолщены, уплотнены, с множественными кальцинированными бляшками (рис. 2).

Рис. 2. КТ-ангиограмма. 1 — истинная аневризма ЖДА, 2 — множественные кальцинированные атеросклеротические бляшки в стенке сосудов.

Заключение: хронический калькулезный панкреатит. Аневризма ЖДА и передней верхней ПДА, без признаков расслоения. Тромбоз правой собственной печеночной артерии. Увеличение парапанкреатических и ретроперитонеальных лимфатических узлов. Атеросклероз брюшного отдела аорты, висцеральных и подвздошных артерий.

Таким образом, на основании лучевых методов диагностики у больного обнаружены хронический панкреатит, ложная аневризма ЖДА. Однако клиническая картина заболеваний не соответствовала хроническому панкреатиту: боли в животе отмечались непродолжительное время, отсутствовало злоупотребление алкоголем. В истории заболевания не было указания на перенесенные кишечные кровотечения, характерные для ложных панкреатогенных аневризм. Кроме того, у больного имелось выраженное тотальное поражение артерий атеросклерозом, что, по-видимому, привело к возникновению клинических проявлений болезни Паркинсона (сосудистый паркинсонизм).

Перечисленные факты позволяли предположить, что аневризма была истинной и явилась следствием атеросклероза. Поскольку независимо от генеза аневризмы имелась угроза ее разрыва, требовалось ее устранение. Рентгеноэндоваскулярное лечение было невыполнимо в связи с близким расположением устья аневризмы к печеночной артерии, что не позволяло стентировать артерию на уровне шейки аневризмы, имплантировать спираль Гиантурко или эмболизировать полость аневризмы, так как эти методы могли привести к нарушению кровотока по собственной печеночной артерии. Принято решение о выполнении традиционного хирургического лечения с окончательной интраоперационной диагностикой природы аневризмы и определением тактики операции.

11.04 больной оперирован из поперечного лапаротомного доступа. В подпеченочном пространстве справа грубые старые спаечные сращения, которые разделены. Желчный пузырь склерозирован и представлен соединительнотканным тяжом. Печеночно-двенадцатиперстная связка без рубцовых и инфильтративных изменений. По латеральному контуру подковы двенадцатиперстной кишки располагалось опухолевидное слабо пульсирующее образование (аневризма) размером 8×6 см эластической консистенции с плотными стенками, которые местами были истончены и имели черный цвет за счет прилежащих изнутри тромботических масс. Окружающие ткани не инфильтрированы. Рассечена брюшина печеночно-двенадцатиперстной связки, обнажена передняя поверхность внепеченочных желчных протоков, собственная и общая печеночные артерии. ЖДА длиной не более 4—6 мм с множественными мелкими атеросклеротическими бляшками, стенка истончена и терялась в тканях аневризмы. Вскрыта сальниковая сумка. Поджелудочная железа в области головки и крючковидного отростка макроскопически не изменена и располагается медиальнее аневризмы. Таким образом, макроскопическая картина соответствовала истинной аневризме ЖДА и передней верхней ПДА. Выделены верхние брыжеечные вена и артерия. Последняя располагалась на расстоянии 8—10 мм от медиальной стенки аневризмы. Определено устье нижней ПДА для возможности обеспечения гемостаза. ЖДА дважды перевязана у устья. Вскрыта полость аневризмы, заполненная серыми и белыми тромботическими массами, которые удалены. В центральной части тромботической чаши имелась остаточная полость, заполненная алой кровью. После удаления тромботической чаши возникло неинтенсивное артериальное кровотечение в проекции нижней ПДА. Кровотечение остановлено прошиванием изнутри просвета аневризмы (перевязка у устья артерии не потребовалась). В просвет полости аневризмы открывалось устье ЖДА. Связи аневризмы с паренхимой поджелудочной железы не было. Стенки полости иссечены и направлены на срочное гистологическое исследование, при котором установлено, что присланный материал является стенкой артерии с атеросклеротическими изменениями, очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Таким образом, было доказано, что у больного имелась истинная аневризма и вмешательство на поджелудочной железе не требуется. Часть стенки аневризмы иссечена, остаточная полость аневризмы ушита 8-образными швами. Лапаротомная рана послойно ушита наглухо. Больной выписан на 6-е сутки после операции.

Представленное клиническое наблюдение является редким вариантом возникновения истинной аневризмы ЖДА, обусловленной атеросклерозом. Как правило, аневризмы такой локализации бывают ложными и возникают при хроническом панкреатите за счет аррозии артерии в просвет постнекротической кисты головки поджелудочной железы [7].

Истинные аневризмы ЖДА и ПДА (ПАА) встречаются крайне редко. Первое сообщение об истинной аневризме ПДА сделал в 1895 г. F. Ferguson [8]. При осуществлении литературного поиска в системе MEDLINE (запрос — visceral artery aneurysms OR gastroduodenal artery aneurysm OR pancreaticoduodenal artery aneurysm) с января 1960 г. по апрель 2016 г. нами найдены сообщения о 174 больных с ПАА. В отличие от истинных аневризм других непарных висцеральных артерий риск разрыва ПАА крайне высок и не зависит от их размера. Около 35% всех описанных в литературе аневризм ЖДА и около 62% аневризм ПДА на момент диагностирования уже имели признаки разрыва. Риск летального исхода в этом случае превышает 20% [4, 5]. Даже при выявлении небольшой ПАА показано незамедлительное лечение. Вследствие этого ПАА редко достигают значительных размеров. В литературе описано всего 4 наблюдения истинной аневризмы ЖДА, превышающей 5 см в диаметре; такие аневризмы называют гигантскими [9].

В предоперационном периоде следует стремиться к точной диагностике характера аневризмы. Для радикального лечения при ложных аневризмах требуется устранить как аневризму, так и осложнения хронического панкреатита (вирсунголитиаз, панкреатическую гипертензию), как правило, за счет резекции головки железы. Оптимальным вариантом лечения при ПАА независимо от природы их возникновения являются различные способы эндоваскулярных вмешательств [2]. При истинных аневризмах рентгеноэндоваскулярное лечение служит окончательным методом, при ложных аневризмах — подготовкой к радикальному хирургическому лечению хронического панкреатита. Эндоваскулярные вмешательства технически выполнимы в 89—98% наблюдений, однако у 10% больных в первый месяц после этого могут произойти неблагоприятные события в виде миграции имплантируемых спиралей и стентов, реканализации просвета аневризмы или окклюзии стента [2]. В случае неудачи эндоваскулярного лечения показано повторное эндоваскулярное вмешательство либо открытая операция. При операции по поводу истинной аневризмы необходимо избегать механического контакта с поджелудочной железой для уменьшения вероятности возникновения послеоперационного панкреатита.

e-mail: kriger@ixv.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail