Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Помазкин В.И.

Свердловская областная клиническая больница #1, Екатеринбург

Лечение местно-распространенного рака ободочной кишки с инвазией в двенадцатиперстную кишку

Авторы:

Помазкин В.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11): 38‑41

Просмотров: 373

Загрузок: 6

Как цитировать:

Помазкин В.И. Лечение местно-распространенного рака ободочной кишки с инвазией в двенадцатиперстную кишку. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11):38‑41.
Pomazkin VI. Management of locally advanced colon cancer with duodenal invasion. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(11):38‑41. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20161138-41

?>

Несмотря на совершенствование диагностики рака ободочной кишки, частота первично выявленных опухолей этой локализации, при которых процесс уже имеет местно-распространенный характер, остается весьма высокой, составляя от 5,5 до 31% [1, 6].

Мультивисцеральные резекции при колоректальном раке с инвазией в органы малого таза, тонкую кишку, брюшную стенку в настоящее время получили довольно широкое распространение с доказанными хорошими непосредственными и отдаленными результатами и приводили (при отсутствии отдаленных метастазов) к долгосрочному выздоровлению пациентов [3].

Вместе с тем хирургическое лечение местно-распространенного рака толстой кишки с вовлечением в опухолевый процесс органов панкреатодуоденальной зоны вызывает большие трудности [1, 2, 5]. В таких ситуациях довольно часто опухоль расценивается как первично нерезектабельная, подлежащая лишь паллиативному либо симптоматическому лечению. Причина этого заключается в том, что комбинированные радикальные резекции ободочной кишки с вмешательством на органах панкреатодуоденальной зоны требуют агрессивного, технически сложного оперативного лечения и сопровождаются значительным уровнем послеоперационных осложнений и летальности на фоне высокой частоты нерадикальных операций [4].

Исследования, посвященные результатам лечения рассматриваемой формы заболевания, малочисленны и, как правило, включенное в них число клинических наблюдений не превышает нескольких десятков. Во многом этим объясняется тот факт, что при таком характере распространения опухоли ободочной кишки в настоящее время нет единого мнения о выборе оптимального объема оперативного вмешательства.

Цель работы — описание нашего опыта радикального хирургического лечения при раке ободочной кишки с инвазией опухоли в двенадцатиперстную кишку (ДПК).

Материал и методы

В исследование были включены результаты лечения 7 больных в возрасте от 68 до 76 лет (средний возраст 72,3 года). Мужчин было 3, женщин — 4. Среднее число сопутствующих заболеваний составило 2,7 на одного пациента, что было обусловлено возрастом больных. В исследовании анализированы результаты лечения больных с гистологически верифицированным диагнозом аденокарциномы ободочной кишки при отсутствии отдаленных метастазов и диссеминации опухоли на этапе дооперационной и интраоперационной диагностики.

У 4 больных первичной локализацией опухоли являлся печеночный изгиб ободочной кишки, у 2 — проксимальная треть поперечной ободочной кишки, у 1 пациента был местный рецидив рака в зоне илеотрансверзоанастомоза после ранее выполненной правосторонней гемиколэктомии.

В 3 (42,8%) наблюдениях опухоль ранее вызвала обтурационную толстокишечную непроходимость, в том числе в 2 на первом этапе лечения было выполнено формирование двуствольной илеостомы с ликвидацией кишечной непроходимости, в 1 — наложение обходного илеотрансверзоанастомоза. У 3 (42,8%) больных основными клиническими проявлениями опухолевого процесса были умеренный дискомфорт в животе, слабость, анемия. У 1 (14,4%) пациента с выявленным колодуоденальным свищом клиническая картина характеризовалась эпизодической рвотой с каловым запахом, поносом. Характерно, что у 3 больных при ранее выполненной лапаротомии с ревизией брюшной полости опухолевый процесс признавался инкурабельным.

Эндоскопическая диагностика включала, кроме исследования толстой кишки с гистологической верификацией опухоли, фиброгастродуоденоскопию, при которой признаки вовлечения в опухолевый процесс ДПК в виде инфильтрации, изъязвления ее участка были выявлены у 4 (57,1%) больных (рис. 1). При этом у одного пациента верифицирован колодуоденальный свищ. У 3 (42,8%) больных при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта убедительные признаки инвазии опухоли в ДПК отсутствовали.

Рис. 1. Эндофотография во время дуоденоскопии: прорастание опухоли печеночного изгиба в нисходящую часть ДПК.

Компьютерная томография позволяла определить распространенность опухолевого процесса, предварительно оценить степень вовлечения в него ДПК и характер лимфогенного поражения (рис. 2). Несмотря на информативность этого исследования, в 2 (28,5%) наблюдениях инвазию опухоли в ДПК выявили лишь на этапе интраоперационной ревизии.

Рис. 2. Компьютерная томограмма пациентки с опухолью проксимальной трети поперечной ободочной кишки (1) с распространением на горизонтальную часть ДПК (2).

Для оценки степени распространения опухоли и резектабельности процесса во время операции требовалась полная мобилизация ДПК по Кохеру. Инвазия в нисходящий ее отдел отмечена у 4 (57,2%) больных, в ее горизонтальную часть — у 3 (42,8%) пациентов. Вмешательство на толстой кишке у 6 больных заключалось в правосторонней гемиколэктомии с лимфаденэктомией, высокой перевязкой подвздошно-ободочной и средней ободочной артерий с формированием илеотрансверзоанастомоза бок в бок. При этом у 2 пациентов одновременно была ликвидирована илеостома с восстановлением пассажа по толстой кишке. В одном наблюдении при рецидиве опухоли выполнена расширенная резекция поперечной ободочной кишки с экстирпацией зоны илеотрансверзоанастомоза и наложением илеосигмоанастомоза.

В одном наблюдении при инвазии опухоли в ДПК и головку поджелудочной железы была выполнена панкреатодуоденальная резекция с удалением опухоли в одном блоке с правой половиной ободочной кишки. У 6 больных во время операции выявлено изолированное вовлечение в опухолевый процесс ДПК, что позволило выполнить ее атипичную резекцию, отступя на 1—2 см от видимого края опухоли.

Весьма актуальным остается принятие тактического решения о закрытии образовавшегося дефекта ДПК после ее резекции. В нашей серии наблюдений размер дефекта колебался от 3×2 до 9×4 см, он располагался преимущественно по передней и латеральной дуоденальной стенкам. Большой и малый дуоденальные сосочки всегда оставались интактными. В одном наблюдении относительно небольшой размер дефекта (до 4 см2) был ушит в поперечном направлении после дополнительной мобилизации ДПК без сужения ее просвета. У 5 пациентов поперечный размер дефекта составлял от 2/3 до ¾ окружности ДПК и был достаточно протяженным длине, что не позволяло ушить его без резкого сужения и деформации просвета кишки либо было технически невозможным.

В этих наблюдениях мы применяли замещение дуоденального дефекта трансплантатом, выкроенным по Ру из начального отдела тощей кишки. Для этого тонкую кишку пересекали в поперечном направлении в 10—20 см от дуоденоеюнального перехода. Брыжейку дистальной части пересеченной кишки мобилизовали для создания ее подвижности. Мобилизованный ушитый дистальный отдел тощей кишки перемещали к раневому дефекту ДПК, для его ликвидации создавали дуоденоеюноанастомоз по типу бок в бок одно- или двухрядным швом (рис. 3). Пересеченную проксимальную часть начального отдела тощей кишки анастомозировали конец в бок с дистальной ее частью. Во всех наблюдениях в дальнейшем проведена адъювантная химиотерапия по схеме FOLFOX. Сроки наблюдения за пациентами составили от 3 до 5 лет.

Рис. 3. Схема замещения дефекта ДПК начальным отделом тощей кишки.

Результаты и обсуждение

При морфологическом исследовании удаленного препарата подтверждение распространения опухоли на ДПК получено во всех наблюдениях. При этом у 3 (42,8%) больных отмечено прорастание всех слоев дуоденальной стенки (у 1 больного с колодуоденальным свищом, у 1 больного с вовлечением в процесс головки поджелудочной железы). У 4 (57,2%) пациентов инвазия стенки ДПК была в пределах серозно-мышечного и подслизистого слоев, без прорастания слизистой оболочки. При исследовании маркированных краев удаленной части ДПК у всех больных опухолевого роста не отмечено, что позволяло расценивать радикальность резекции на уровне R0. Единичные метастазы в регионарных лимфоузлах были выявлены у 2 (28,5%) пациентов.

В раннем послеоперационном периоде летальных исходов не было. Вероятно, единственной его особенностью являлся более продолжительный период гастростаза, чем при стандартной правосторонней гемиколэктомии. Это требовало более длительного использования назогастрального дренирования и назначения прокинетиков. У одного пациента после панкреатодуоденальной резекции отмечена несостоятельность панкреатоеюноанастомоза с формированием наружного панкреатического свища, зажившего в течение 5 нед. У одного больного после резекции ДПК развились острые язвы антрального отдела желудка, осложнившиеся кровотечением, что потребовало антисекреторной, гемостатической терапии. У одного пациента возникли явления ранней спаечной кишечной непроходимости, купированные консервативным лечением.

В отдаленном периоде все больные отмечали удовлетворительную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта без каких-либо диспепсических расстройств. При объективном исследовании данных о нарушении пассажа по ДПК и тонкой кишке не получено. Через 6 мес после панкреатодуоденальной резекции один пациент умер при генерализации опухолевого процесса. Среди пациентов, которым выполнена резекция двенадцатиперстной кишки, через 3 года после операции не было отдаленных метастазов или местных рецидивов у 5 (83,3%).

Проблема оперативного лечения рака ободочной кишки с распространением на область панкреатодуоденальной зоны сохраняет актуальность вследствие ряда причин. Прежде всего объективная дооперационная диагностика при такой распространенности процесса вызывает затруднения даже при использовании всего арсенала диагностических средств [1, 5]. Фактически решение о возможности радикального лечения приходится принимать во время оперативного вмешательства, при этом очень важную роль играет опыт хирурга с технической подготовкой выполнения комбинированных операций. О трудностях правильного выбора свидетельствует факт признания ранее опухоли неоперабельной у 3 пациентов, которым выполнена операция в минимальном объеме.

Затруднения в интраоперационном дифференцировании перитуморозного воспалительного процесса и истинной инвазии в соседние структуры обычно решаются в пользу признания опухоли местно-распространенной с выполнением комбинированной операции, что подтверждается гистологически доказанным прорастанием опухоли в ДПК в нашей серии наблюдений.

Наиболее важным является принятие тактического решения об объеме радикального оперативного вмешательства. По мнению хирургов, имеющих большой опыт лечения такого заболевания, оптимальной операцией, приводящей к повышению выживаемости пациентов, следует считать панкреатодуоденальную резекцию в блоке с правосторонней гемиколэктомией [1, 2, 5]; при этом авторы получили хорошие непосредственные результаты с относительно небольшой послеоперационной летальностью и приемлемой частотой ранних осложнений.

Вместе с тем актуальным остается вопрос о переносимости операции такого объема самим пациентом. Местно-распространенный рак ободочной кишки может сопровождаться осложнениями, вызывая серьезные нарушения в организме с гомеостатическими изменениями (анемия, гипопротеинемия, хронический воспалительный процесс и т. д.), что может приводить к увеличению числа осложнений. Кроме того, существенные коррективы может вносить возраст больного. В группу оперированных нами вошли пожилые и старые пациенты (средний возраст составил 72,3 года) с целым рядом сопутствующих заболеваний, с повышенным операционным риском, что не могло не сказаться на выборе операции. Уменьшение объема вмешательства до атипичной резекции ДПК обусловило относительно небольшую частоту послеоперационных осложнений и отсутствие летальных исходов.

Спорным остается вопрос о радикальности такого вмешательства. По мнению ряда исследователей, ограниченные резекции ДПК приводят к объективно регистрируемой нерадикальности операции, выявлению резидуальной опухолевой ткани в краях резекции ДПК [1, 2]. Мы полагаем, что это во многом может быть связано с ограниченностью объема иссекаемых тканей ДПК из-за опасений возникновения трудностей при ликвидации ее дефекта.

В нашей работе при морфологическом исследовании в краях резецированной части ДПК ни в одном наблюдении не было выявлено опухолевой ткани. Вероятно, это связано с достаточно безопасным расстоянием линии ее резекции от видимого края опухоли. При этом мы не опасались возникновения дуоденального дефекта большого размера. Несмотря на протяженную резекцию — до ¾ окружности ДПК, нам всегда удавалось закрыть дуоденальный дефект, используя описанный выше способ его замещения. Такой подход может быть приемлемым при хирургическом лечении пожилых пациентов, при высоком хирургическом риске выполнения операции в более агрессивном объеме.

Таким образом, при местно-распространенном раке ободочной кишки с изолированной инвазией в двенадцатиперстную кишку комбинированные операции с атипичной резекцией последней дают хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Образовавшийся дефект двенадцатиперстной кишки может быть ликвидирован путем создания дуоденоеюноанастомоза с Ру-петлей начального отдела тощей кишки.

*e-mail: yunker@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail