Выбор хирургической тактики при лечении больных со значимыми атеросклеротическими поражениями аорты, магистральных артерий и сопутствующими онкологическими заболеваниями остается на сегодняшний день дискуссионным. Не решен вопрос, как и в какой последовательности оперировать этот контингент больных. Также не определены показания к симультанным оперативным вмешательствам. Единичные публикации с малым числом наблюдений не позволяют окончательно судить о ближайших и отдаленных результатах лечения этой сложной группы больных. Особенно трудно решать тактические вопросы, когда злокачественная опухоль выявляется у пациентов с поражением нескольких артериальных бассейнов [1]. Тактика во многом обусловлена локализацией и скоростью прогрессирования онкологического заболевания, а также степенью атеросклеротического процесса и значимостью пораженного сосудистого региона. При поражении жизненно важных артериальных бассейнов (коронарного и каротидного) удаление злокачественной опухоли первым этапом может осложниться инфарктом или инсультом. Высокая эффективность предварительно выполненной реваскуляризации миокарда в профилактике инфаркта миокарда при внесердечных операциях нашла подтверждение в немногочисленных публикациях, посвященных хирургическому лечению больных раком желудка и тяжелой ишемической болезнью сердца. Выполнение первым этапом коронарного шунтирования с последующей отсроченной операцией по поводу рака желудка является, по мнению ряда авторов, приоритетным в лечении этой группы больных [2]. В то же время при быстро прогрессирующих злокачественных опухолях откладывание операции может привести к диссеминации процесса. В ряде наблюдений необходимо ставить вопрос об одномоментном хирургическом вмешательстве. При этом в последние годы внедрение в клиническую практику эндоваскулярных методик позволило значительно снизить травматичность хирургического лечения, в том числе при выполнении одномоментных оперативных вмешательств. Однако применение миниинвазивного эндоваскулярного метода в такой ситуации имеет ограниченные показания [3].

При атеросклеротической аневризме аорты отсрочка операции в связи с удалением злокачественной опухоли может привести к ее разрыву.

Впервые об одномоментном протезировании брюшной аорты и резекции желудка сообщили J. Ochsner и соавт. в 1960 г. [4], а в 1968 г. L. Sigler [5] подробно описал технику успешной симультанной операции протезирования брюшного отдела аорты и гастрэктомии. По данным H. Trueblood и соавт. [6], разрыв аневризмы брюшной аорты был выявлен у 24% пациентов при выполнении другой операции на органах брюшной полости. Многие авторы считают, что пациентам этой группы может быть безопасно выполнено одномоментное хирургическое вмешательство [1-10].

Приводим клиническое наблюдение успешного лечения при атеросклеротическом поражении нескольких артериальных бассейнов и раке желудка.

Больной Н., 63 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. Б.В. Петровского для планового симультанного оперативного лечения по поводу аневризмы инфраренального отдела аорты и аденокарциномы желудка. Из анамнеза известно, что рак желудка был диагностирован в июле 2015 г. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости была выявлена аневризма инфраренального отдела брюшной аорты размером до 60 мм. Также у больного в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой внутренней сонной артерии (30.01.09), протезирование левой общей сонной артерии по поводу стеноза (02.07.09). В отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. Б.В. Петровского выполнена коронарография, выявлено многососудистое поражение коронарного русла. Передняя межжелудочковая артерия стенозирована на 70% в среднем сегменте, огибающая артерия - на 80% в устье, ветвь тупого края - на 80% в проксимальной трети, правая коронарная артерия - на 70% в устье (рис. 1).

Учитывая выраженное поражение коронарного русла, приняли решение о выполнении первым этапом реваскуляризации миокарда. Произведена операция: маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии левой внутренней грудной артерией, аутовенозное аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии и задней боковой ветви огибающей артерии Y-графтом в условиях искусственного кровообращения. Техника с использованием Y-графта была выбрана нами ввиду выраженного атеросклеротического поражения восходящей аорты. Таким образом, мы уменьшили риск эмболических осложнений. Операцию выполнили из срединной стернотомии. Искусственное кровообращение длительностью 63 мин провели по схеме восходящая аорта - полые вены. Время ишемии миокарда составило 42 мин, кровопотеря - 900 мл. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями дыхательной недостаточности, которые купированы консервативной терапией. Пациент выписан на 10-е послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии.

Через 2 мес, в январе 2016 г., больной повторно госпитализирован в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. Б.В. Петровского. Проведено дообследование. Биохимический анализ крови на онкомаркеры в пределах нормы. Данные ЭхоКГ: глобальная сократительная функция миокарда левого желудочка не нарушена, фракция выброса составила 57%, обнаружена митральная недостаточность I-II степени. Данные УЗИ и МСКТ: аневризма инфраренального отдела аорты диаметром до 60 мм (рис. 2, а). Повторно выполнена КТ органов брюшной и грудной полости. Обнаружено образование средней трети тела желудка, два гиподенсных образования в печени, образование левого надпочечника без признаков диссеминации онкологического процесса (см. рис. 2, б).

Двумя хирургическими бригадами произведена симультанная операция. Первоначально выполнена полная срединная лапаротомия. При ревизии в нижней трети тела желудка по задней стенке пальпируется опухоль размером 3×3 см с изъязвлением, подвижная, с распространением на серозную оболочку, без признаков прорастания в окружающие органы и ткани. Регионарные лимфатические узлы (общей печеночной артерии, верхнего края поджелудочной железы) до 1 см в диаметре. Данных о метастатическом поражении печени не выявлено, опухоль желудка признана операбельной.

Операция продолжена бригадой сердечно-сосудистых хирургов. Кишечник мобилизован и отведен вправо. Задний листок брюшины вскрыт. Мобилизованы инфраренальная аорта и проксимальные отделы подвздошных артерий. На 3 см дистальнее левой почечной артерии определяется расширение брюшной аорты мешкообразной формы максимальным диаметром 60 мм, подвздошные артерии диаметром справа 12 мм, слева 15 мм. После внутривенного введения гепарина аорта пережата ниже устья левой почечной артерии, общие подвздошные артерии пережаты отдельно. Аневризма продольно вскрыта до бифуркации. Стенка аорты атеросклеротически изменена, в просвете аневризмы определяются тромботические массы. Прошиты 3 пары поясничных артерий. Ретроградный кровоток по нижней брыжеечной артерии удовлетворительный, артерия перевязана. Выполнено линейное протезирование инфраренального отдела аорты синтетическим протезом диаметром 18 мм. Задний листок брюшины герметично ушит. Кровопотеря на данном этапе вмешательства составила 150 мл.

Следующий этап операции был выполнен бригадой абдоминальных хирургов. Желудок мобилизован по большой кривизне в едином блоке с большим сальником с сохранением трех коротких артерий и задней желудочной артерии и по малой кривизне до пищевода с перевязкой левой желудочной артерии у места отхождения от чревного ствола. Удалены капсула поджелудочной железы, лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки, общей печеночной, левой желудочной, селезеночной артерий, чревного ствола. Выполнена субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Внутренний ряд анастомозов сформирован непрерывным швом нитью викрил 3/0, наружный - непрерывным швом нитью викрил 4/0. Культя двенадцатиперстной кишки ушита двухрядным швом (первый ряд - скрепочный шов аппаратом УО-40, второй ряд - два полукисетных шва нитью викрил 3/0). В культю желудка установлен назогастральный зонд.

Данные гистологического исследования: аденокарцинома.

В послеоперационном периоде в течение 3 дней отмечались явления пареза кишечника, которые купированы консервативной терапией. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки послеоперационного периода.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует хороший результат этапного и симультанного лечения больного с мультифокальным атеросклерозом и раком желудка. Мы придерживаемся тактики этапного лечения, при этом интервал между этапами не должен превышать 4-6 нед, чтобы минимизировать риск диссеминации онкологического процесса. В связи с этим первым этапом профилактически была выполнена реваскуляризация миокарда. Альтернативой коронарному шунтированию может быть коронарная ангиопластика с последующим стентированием, однако, учитывая многососудистое поражение коронарного русла и увеличение риска интраоперационного кровотечения на втором этапе лечения, обусловленное обязательным приемом антикоагулянтов после стентирования, от такой тактики мы отказались.

Вследствие семейных обстоятельств больного рекомендуемый нами интервал был увеличен до 8 нед. Во время второй госпитализации произведена симультанная операция на брюшной аорте и желудке. По данным литературы, выполнение эндопротезирования аневризмы брюшной аорты в сочетании с операцией по поводу онкологического заболевания органов брюшной полости связано с меньшим числом послеоперационных осложнений и должно рассматриваться в первую очередь [10]. Так как больному планировалось оперативное вмешательство на желудке через лапаротомный доступ, считаем выполнение протезирования инфраренального отдела аорты из этого же доступа вполне оправданным. Также высказываются мнения, что выполнение одномоментного оперативного вмешательства показано функционально сохранным больным при сочетании распространенного рака желудка и большой аневризмы брюшного отдела аорты. При этом первым этапом должна выполняться операция на аорте с использованием забрюшинного или чрезбрюшинного хирургического доступа. По мнению других авторов, выполнение симультанной операции возможно и при тяжелых сопутствующих заболеваниях, особенно когда больной не в состоянии перенести два отдельных оперативных вмешательства [1, 7, 11-13]. Мы придерживаемся тактики одновременного хирургического вмешательства из лапаротомного доступа. При этом очень важно первым этапом операции выполнить протезирование аорты с последующим тщательным герметичным восстановлением заднего листка брюшины для предотвращения инфицирования сосудистого протеза во время вмешательства на желудке и кишечнике.

Всецело разделяем мнение хирургов о том, что частота осложнений и результаты при одномоментных и этапных операциях сопоставимы. Завершенность лечения сочетанных заболеваний в кратчайшие сроки при симультанных вмешательствах и экономическая выгода при этом ставят такой вид операций в разряд приоритетных. Приведенный клинический пример еще раз демонстрирует правильность выбранной тактики и возможность эффективного комплексного лечения больных с мультифокальным атеросклерозом и онкологическими заболеваниями в условиях многопрофильных медицинских учреждений.