Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ермолов А.С.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Благовестнов Д.А.

Рогаль М.Л.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Омельянович Д.А.

Российская медицинская академия последипломного образования

Отдаленные результаты лечения тяжелого острого панкреатита

Авторы:

Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Рогаль М.Л., Омельянович Д.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(10): 11‑15

Просмотров: 1761

Загрузок: 37

Как цитировать:

Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Рогаль М.Л., Омельянович Д.А. Отдаленные результаты лечения тяжелого острого панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(10):11‑15.
Ermolov AS, Blagovestnov DA, Rogal' ML, Omel´yanovich DA. Long-term results of severe acute pancreatitis management. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(10):11‑15. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20161011-15

?>

Острый панкреатит относится к числу самых распространенных хирургических заболеваний. Доля пациентов с тяжелым панкреатитом составляет в среднем 15-25% [1, 2].

При достигнутых успехах в совершенствовании интенсивной терапии и различных методов хирургического лечения острого панкреатита летальность при тяжелых формах сохраняется на высоком уровне и составляет в среднем 15% [1, 3].

Большинство пациентов с тяжелым острым панкреатитом не нуждаются в хирургическом вмешательстве, их успешно лечат консервативными методами [1, 4, 5]. В то же время 20-30% пациентов в процессе развития тяжелого панкреатита и его осложнений производят различные хирургические вмешательства. Спектр последних разнообразен - от малоинвазивных до обширных открытых операций [6-8].

В большинстве стран Европы и Америки используются утвержденные Международной ассоциацией панкреатологов (2013 г.) рекомендации по лечению больных панкреатитом, с едиными лечебно-тактическими подходами [9]. В нашей стране дискуссии о выборе метода лечения тяжелого панкреатита и сроках его проведения до сих пор не утихают [1, 2, 4, 7]. При этом большинство хирургов судят об эффективности того или иного метода на основании оценки ближайших результатов лечения  - показателей летальности и частоты гнойных осложнений.

В то же время изучению влияния различных тактических подходов, применяемых в лечении тяжелого панкреатита, в том числе хирургических вмешательств, на качество дальнейшей жизни пациентов уделяется меньше внимания или не уделяется вовсе [10-13]. К настоящему времени отсутствуют достоверные сведения о влиянии метода и тактики лечения тяжелого панкреатита на частоту развития рецидива острого панкреатита. Частота и тяжесть нарушений функций поджелудочной железы и ее зависимость от применяемых методов лечебно-тактического подхода при тяжелом панкреатите остаются малоизученными. Отсутствует анализ качества жизни с учетом использования различных лечебных подходов и способов хирургического лечения тяжелого панкреатита.

Цель исследования - определить особенности течения отдаленного периода после перенесенного тяжелого острого панкреатита; предложить оптимальные лечебно-тактические подходы при тяжелом панкреатите и разработать тактику ведения пациентов, перенесших панкреонекроз, что позволит улучшить отдаленные результаты лечения и качество жизни.

Материал и методы

Изучены отдаленные результаты лечения 210 из 315 выписанных пациентов, находившихся на лечении в НИИСП им. Н.В. Склифосовского с тяжелым острым панкреатитом за период с 2003 по 2012 г. Мужчин было 144 (68,6%), женщин - 66 (31,4%). Возраст больных 54,5±13 лет (от 25 до 87 лет).Для стратификации пациентов использовали критерии Атлантской классификации 1992 г.

Всем 210 пациентам с тяжелым панкреатитом было проведено комплексное консервативное лечение, у 74 (35,2%) пациентов оно было единственным методом лечения. У 136 (64,8%) пациентов на этапах лечения использованы различные хирургические вмешательства. В том числе только малоинвазивные вмешательства применялись у 78 (37,1%) пациентов: у 24 (11,4%) - чрескожные дренирующие, у 18 (8,6%) - чрескожные пункционные, у 28 (13,3%) - санационная лапароскопия, у 8 (3,8%) - санационная лапароскопия, сочетавшаяся с чрескожным пункционным методом. Открытые операции выполнены в 38 (18,1%) наблюдениях. Этапное лечение с использованием малоинвазивных вмешательств на первом этапе и открытых на второй этапе применено у 20 (9,5%) пациентов.

Основополагающим в выборе тактики лечения являлось наличие или отсутствие инфицирования очагов панкреатической деструкции. Асептическое течение отмечено у большинства пациентов - у 136 (64,8%), инфицированное течение - у 74 (35,2%).

Пациенты с асептическими деструктивными осложнениями панкреатита в зависимости от лечебно-тактического подхода были разделены на три подгруппы: 1А - только консервативное лечение, n=74 (35,2%); 2А - консервативное лечение в сочетании с малоинвазивными вмешательствами, n=52 (24,8%); 3А - открытые хирургические вмешательства на фоне консервативного лечения, n=10 (4,8%).

Пациенты с инфицированными деструктивными осложнениями в зависимости от хирургической тактики также были разделены на три подгруппы: 1И - только малоинвазивные вмешательства, n=26 (12,4%); 2И - только открытые хирургические вмешательства, n=28 (13,3%); 3И - комбинированная хирургическая тактика с малоинвазивными вмешательствами на первом этапе и открытыми хирургическими вмешательствами на втором этапе, n=20 (9,5%).

Для изучения отдаленных результатов лечения и качества жизни пациентов, перенесших тяжелый острый панкреатит, применяли следующие методы: анкетирование (опросник GIQLI [14]), клинический осмотр, УЗИ и компьютерную томографию органов брюшной полости, МРТ, определение уровня глюкозы в крови, С-пептида крови, эластазы-1 кала.

Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 3 до 12 лет после перенесенного тяжелого острого панкреатита. Средние сроки анализа отдаленных данных составили 8,5±3 года. У 210 пациентов отдаленные результаты оценивали с помощью опроса и анкетирования. В условиях стационара обследованы 80 пациентов.

При оценке отдаленных результатов лечения учитывали частоту рецидивов острого панкреатита, наличие экзокринной (проявляющаяся в виде диспепсических расстройств) и эндокринной (частота развития сахарного диабета) недостаточности поджелудочной железы, наличие послеоперационной вентральной грыжи и постнекротических изменений в поджелудочной железе.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета программ Statistica for Windows 7,0. Использованы методы параметрической и непараметрической статистики. Для оценки различий количественных показателей в разных группах применен t-критерий Стьюдента для независимых выборок или непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Межгрупповые различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Качество жизни пациентов в отдаленном периоде после перенесенного тяжелого панкреатита (рис. 1).При анализе анкетных данных 136 пациентов, перенесших асептические деструктивные осложнения, выявлено, что их качество жизни (GIQLI 112,9±1,3 балла) достоверно ниже (р=0,00001), чем в здоровой популяции (GIQLI 125,8±1 балл).

Рис. 1. Качество жизни пациентов после перенесенного панкреонекроза.

При анализе анкетных данных 74 пациентов, перенесших инфицированные деструктивные осложнения, выявлено, что их качество жизни (GIQLI 108,8±2,2 балла) достоверно ниже, чем в здоровой популяции (р=0,00001).

При анализе анкетных данных пациентов после перенесенных асептических осложнений тяжелого панкреатита при различных тактических подходах выявлено, что качество жизни после применения только консервативного лечения (GIQLI 115,2±1,4 балла) достоверно выше (р=0,022), чем после применения малоинвазивных вмешательств (GIQLI 109,6±2,4 балла). Качество жизни пациентов после применения открытых операций (GIQLI 113,8±5,3 балла) статистически достоверно не отличается от такового после только консервативного лечения (р=0,72) и после малоинвазивных вмешательств (р=0,44).

При оценке зависимости качества жизни пациентов, перенесших инфицированные осложнения, от выбранного лечебно-тактического подхода выявлено, что после малоинвазивных операций (GIQLI 114,3±2,7 балла) оно достоверно выше (р=0,048), чем после открытых (GIQLI 104,6±4,0 балла). При этом качество жизни пациентов после открытых операций сопоставимо (р=0,62) с этим показателем при использовании комбинированной хирургической тактики (GIQLI 107,6±4,5 балла). Качество жизни пациентов после применения малоинвазивных вмешательств и комбинированной хирургической тактики статистически достоверно не различается (р=0,76).

Рецидив острого панкреатита в отдаленном периоде после перенесенного тяжелого панкреатита (рис. 2). Рецидив острого панкреатита отмечен у 42 (30,9%) из 136 пациентов, перенесших асептические деструктивные осложнения, и у 16 (21,6%) из 74 пациентов, перенесших инфицированные деструктивные осложнения.

Рис. 2. Частота рецидивов острого панкреатита у пациентов, перенесших тяжелый панкреатит.

Основными причинами рецидива острого панкреатита явились алкогольный и билиарный факторы - 60,3 и 39,7% соответственно.

После перенесенных асептических осложнений при использовании различных лечебно-тактических подходов статистически достоверного различия между частотой рецидивов острого панкреатита в подгруппах не выявлено.

После перенесенных инфицированных осложнений при различных лечебно-тактических подходах рецидив панкреатита развивался реже (p=0,0167) у пациентов, которым были выполнены малоинвазивные вмешательства [у 2 (7,7%) из 26], чем у пациентов после открытых операций [у 14 (50,0%) из 28] и после использования комбинированной хирургической тактики [у 4 (20,0%) из 20 пациентов].

Экзокринная функция поджелудочной железы в отдаленном периоде после перенесенного тяжелого панкреатита. Для оценки экзокринной недостаточности поджелудочной железы в отдаленном периоде была исследована концентрация эластазы-1 в кале у 46 пациентов, перенесших асептические осложнения, и у 34 пациентов, перенесших инфицированные осложнения (рис. 3).

Рис. 3. Концентрация эластазы-1 в кале у пациентов после перенесенного панкреонекроза.

После перенесенных асептических осложнений нормальное содержание эластазы-1 (более 200 мг на 1 г кала) было у 31 (67,4%) пациента. Экзокринная недостаточность у 10 (21,7%) пациентов соответствовала среднетяжелому ферментативному дефициту (концентрация эластазы-1 от 100 до 200 мг на 1 г кала), у 5 (10,9%) пациентов концентрация эластазы-1 (менее 100 мг на 1 г кала) соответствовала тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

После перенесенных инфицированных осложнений нормальное содержание эластазы-1 было у 21 (61,8%) пациента. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у 7 (20,6%) пациентов соответствовала среднетяжелому ферментативному дефициту, у 6 (17,6%) - тяжелому.

При изучении концентрации эластазы-1 после перенесенных асептических осложнений в зависимости от лечебно-тактического подхода выявлено, что после консервативного лечения нормальное ее содержание было у 20 из 22 пациентов. У 2 пациентов оно соответствовало среднетяжелому ферментативному дефициту. Тяжелой внешнесекреторной недостаточности у пациентов не отмечалось. Из 18 перенесших малоинвазивные вмешательства у 9 было нормальное содержание эластазы-1. У 4 пациентов оно соответствовало среднетяжелому ферментативному дефициту и у 5 пациентов - тяжелому дефициту. Из 6 пациентов, у которых консервативное лечение сочеталось с открытыми хирургическими вмешательствами, нормальное содержание эластазы-1 отмечено у 2. Оно соответствовало среднетяжелому ферментативному дефициту у 4 пациентов. Тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у пациентов не было.

Изучена концентрация эластазы-1 в кале пациентов в отдаленном периоде после применения различных способов хирургического лечения инфицированных осложнений. После малоинвазивных вмешательств нормальное содержание эластазы-1 было у 10 из 12 пациентов. Оно соответствовало среднетяжелому ферментативному дефициту у 2 пациентов. Тяжелой внешнесекреторной недостаточности не отмечалось. Из 12 пациентов, у которых применяли открытые хирургические вмешательства, у 5 было нормальное содержание эластазы-1. У 3 пациентов оно соответствовало среднетяжелому ферментативному дефициту и у 4 пациентов - тяжелому дефициту. Из 10 пациентов, у которых применена комбинированная этапная хирургическая тактика, нормальное содержание эластазы-1 отмечено у 6. Оно соответствовало среднетяжелому ферментативному дефициту и у 2, и тяжелому дефициту у 2 пациентов.

Эндокринная функция поджелудочной железы в отдаленном периоде после перенесенного тяжелого панкреатита. В отдаленном периоде сахарный диабет развился у 30 (40,5%) из 74 пациентов [инсулинзависимый - у 14 (18,9%) пациентов] после инфицированных деструктивных осложнений тяжелого панкреатита и у 32 (23,6%) из 136 пациентов [инсулинзависимый - у 16 (11,9%) пациентов] после асептических осложнений.

При оценке эндокринной функции поджелудочной железы после различных лечебно-тактических подходов при асептических осложнениях тяжелого панкреатита выявлено, что сахарный диабет 2-го типа развился у 16,2% пациентов после консервативного лечения. В 7,7% наблюдений диабет развился после использования малоинвазивных вмешательств.

Инсулинзависимый диабет выявлен у 19,2% пациентов после применения малоинвазивных вмешательств и у 8,1% пациентов после только консервативного лечения, однако различия оказались статистически недостоверными (p>0,05). У пациентов, которым выполнены открытые хирургические вмешательства, диабет не выявлен.

Осложнения, связанные с хирургическим лечением тяжелого панкреатита. Из 136 пациентов, перенесших различные хирургические вмешательства по поводу осложнений тяжелого панкреатита, послеоперационная грыжа развилась у 42 (30,8%).

После лечения асептических осложнений послеоперационная грыжа наблюдалась у 4 (6,5%) из 62 пациентов. Все грыжи возникли после срединной лапаротомии.

При использовании хирургических вмешательств в лечении инфицированных деструктивных осложнений послеоперационная вентральная грыжа различной локализации выявлена у 38 (51,4%) из 74 пациентов: после малоинвазивного лечения - у 2 (7,7%) из 26, после открытых хирургических вмешательств - у 24 (85,7%) из 28 пациентов, после использования комбинированной хирургической тактики - у 12 (60,0%) из 20 пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Частота формирования послеоперационной грыжи при использовании разных вариантов хирургического лечения больных с инфицированными осложнениями тяжелого острого панкреатита.

Послеоперационная грыжа после люмботомии развилась у 10 (26,3%) пациентов, что достоверно реже (р=0,029), чем после срединной лапаротомии, - у 26 (68,4%) пациентов.

При компьютерной томографии с абдоминометрией у 24 (63,2%) пациентов объем грыжевого выпячивания не превышал 18% объема брюшной полости, у 14 был более 18% объема брюшной полости.

По нашему мнению, применение комбинированной хирургической тактики позволяет избегать широких доступов, что в дальнейшем не приводит к формированию гигантской послеоперационной грыжи, объем которой при компьютерной томографии с абдоминометрией превышает 18% от объема брюшной полости.

Морфологические изменения поджелудочной железы в отдаленном периоде после перенесенного тяжелого панкреатита. Из всех постнекротических изменений поджелудочной железы у обследованных пациентов выявлены только хронические псевдокисты. Хроническая псевдокиста обнаружена у 6 (13,0%) из 46 пациентов после асептических деструктивных осложнений тяжелого панкреатита и у 6 (17,6%) из 34 пациентов после инфицированных осложнений.

При оценке зависимости частоты развития хронических псевдокист поджелудочной железы в отдаленном периоде после асептических осложнений тяжелого панкреатита от примененного лечебно-тактического подхода выявлено, что после только консервативного лечения псевдокиста сформировалась у 2 (9,1%) из 22 обследованных пациентов. Из 18 пациентов, у которых консервативное лечение сочеталось с малоинвазивным лечением, псевдокиста сформировалась у 4 (22,2%). После применения открытых хирургических доступов псевдокиста не выявлена.

При оценке частоты формирования хронических псевдокист поджелудочной железы с учетом разных методов хирургического лечения инфицированных осложнений были получены следующие результаты: псевдокиста развилась у 40,0% пациентов после комбинированной хирургической тактики и у 16,7% пациентов после открытых операций. Различия статистически недостоверны (p=0,236). После применения малоинвазивных вмешательств в лечении инфицированного панкреонекроза хронические псевдокисты не обнаруживались.

Таким образом, большинство пациентов (82,9%) в отдаленном периоде после перенесенного тяжелого панкреатита страдают хроническими осложнениями, и качество жизни у них ниже, чем в здоровой популяции. Полученные данные позволяют утверждать, что выбор оптимальных лечебно-тактических подходов, применяемых как при асептических, так и при инфицированных осложнениях тяжелого острого панкреатита, оказывает значимое влияние на течение отдаленного периода, на качество жизни выздоровевших пациентов и развитие поздних осложнений. При выборе оптимальной лечебной тактики следует по возможности, не только ориентироваться на состояние пациента и течение его заболевания, но и принимать в расчет возможное снижение качества жизни или развитие осложнений в отдаленные сроки.

*e-mail: o.d.a@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail