Острый панкреатит относится к числу самых распространенных хирургических заболеваний. Доля пациентов с тяжелым панкреатитом составляет в среднем 15-25% [1, 2].

При достигнутых успехах в совершенствовании интенсивной терапии и различных методов хирургического лечения острого панкреатита летальность при тяжелых формах сохраняется на высоком уровне и составляет в среднем 15% [1, 3].

Большинство пациентов с тяжелым острым панкреатитом не нуждаются в хирургическом вмешательстве, их успешно лечат консервативными методами [1, 4, 5]. В то же время 20-30% пациентов в процессе развития тяжелого панкреатита и его осложнений производят различные хирургические вмешательства. Спектр последних разнообразен - от малоинвазивных до обширных открытых операций [6-8].

В большинстве стран Европы и Америки используются утвержденные Международной ассоциацией панкреатологов (2013 г.) рекомендации по лечению больных панкреатитом, с едиными лечебно-тактическими подходами [9]. В нашей стране дискуссии о выборе метода лечения тяжелого панкреатита и сроках его проведения до сих пор не утихают [1, 2, 4, 7]. При этом большинство хирургов судят об эффективности того или иного метода на основании оценки ближайших результатов лечения  - показателей летальности и частоты гнойных осложнений.

В то же время изучению влияния различных тактических подходов, применяемых в лечении тяжелого панкреатита, в том числе хирургических вмешательств, на качество дальнейшей жизни пациентов уделяется меньше внимания или не уделяется вовсе [10-13]. К настоящему времени отсутствуют достоверные сведения о влиянии метода и тактики лечения тяжелого панкреатита на частоту развития рецидива острого панкреатита. Частота и тяжесть нарушений функций поджелудочной железы и ее зависимость от применяемых методов лечебно-тактического подхода при тяжелом панкреатите остаются малоизученными. Отсутствует анализ качества жизни с учетом использования различных лечебных подходов и способов хирургического лечения тяжелого панкреатита.

Цель исследования - определить особенности течения отдаленного периода после перенесенного тяжелого острого панкреатита; предложить оптимальные лечебно-тактические подходы при тяжелом панкреатите и разработать тактику ведения пациентов, перенесших панкреонекроз, что позволит улучшить отдаленные результаты лечения и качество жизни.

Изучены отдаленные результаты лечения 210 из 315 выписанных пациентов, находившихся на лечении в НИИСП им. Н.В. Склифосовского с тяжелым острым панкреатитом за период с 2003 по 2012 г. Мужчин было 144 (68,6%), женщин - 66 (31,4%). Возраст больных 54,5±13 лет (от 25 до 87 лет).Для стратификации пациентов использовали критерии Атлантской классификации 1992 г.

Всем 210 пациентам с тяжелым панкреатитом было проведено комплексное консервативное лечение, у 74 (35,2%) пациентов оно было единственным методом лечения. У 136 (64,8%) пациентов на этапах лечения использованы различные хирургические вмешательства. В том числе только малоинвазивные вмешательства применялись у 78 (37,1%) пациентов: у 24 (11,4%) - чрескожные дренирующие, у 18 (8,6%) - чрескожные пункционные, у 28 (13,3%) - санационная лапароскопия, у 8 (3,8%) - санационная лапароскопия, сочетавшаяся с чрескожным пункционным методом. Открытые операции выполнены в 38 (18,1%) наблюдениях. Этапное лечение с использованием малоинвазивных вмешательств на первом этапе и открытых на второй этапе применено у 20 (9,5%) пациентов.

Основополагающим в выборе тактики лечения являлось наличие или отсутствие инфицирования очагов панкреатической деструкции. Асептическое течение отмечено у большинства пациентов - у 136 (64,8%), инфицированное течение - у 74 (35,2%).

Пациенты с асептическими деструктивными осложнениями панкреатита в зависимости от лечебно-тактического подхода были разделены на три подгруппы: 1А - только консервативное лечение, n=74 (35,2%); 2А - консервативное лечение в сочетании с малоинвазивными вмешательствами, n=52 (24,8%); 3А - открытые хирургические вмешательства на фоне консервативного лечения, n=10 (4,8%).

Пациенты с инфицированными деструктивными осложнениями в зависимости от хирургической тактики также были разделены на три подгруппы: 1И - только малоинвазивные вмешательства, n=26 (12,4%); 2И - только открытые хирургические вмешательства, n=28 (13,3%); 3И - комбинированная хирургическая тактика с малоинвазивными вмешательствами на первом этапе и открытыми хирургическими вмешательствами на втором этапе, n=20 (9,5%).

Для изучения отдаленных результатов лечения и качества жизни пациентов, перенесших тяжелый острый панкреатит, применяли следующие методы: анкетирование (опросник GIQLI [14]), клинический осмотр, УЗИ и компьютерную томографию органов брюшной полости, МРТ, определение уровня глюкозы в крови, С-пептида крови, эластазы-1 кала.

Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 3 до 12 лет после перенесенного тяжелого острого панкреатита. Средние сроки анализа отдаленных данных составили 8,5±3 года. У 210 пациентов отдаленные результаты оценивали с помощью опроса и анкетирования. В условиях стационара обследованы 80 пациентов.

При оценке отдаленных результатов лечения учитывали частоту рецидивов острого панкреатита, наличие экзокринной (проявляющаяся в виде диспепсических расстройств) и эндокринной (частота развития сахарного диабета) недостаточности поджелудочной железы, наличие послеоперационной вентральной грыжи и постнекротических изменений в поджелудочной железе.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета программ Statistica for Windows 7,0. Использованы методы параметрической и непараметрической статистики. Для оценки различий количественных показателей в разных группах применен t-критерий Стьюдента для независимых выборок или непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Межгрупповые различия считались достоверными при p<0,05.

Качество жизни пациентов в отдаленном периоде после перенесенного тяжелого панкреатита (рис. 1).При анализе анкетных данных 136 пациентов, перенесших асептические деструктивные осложнения, выявлено, что их качество жизни (GIQLI 112,9±1,3 балла) достоверно ниже (р=0,00001), чем в здоровой популяции (GIQLI 125,8±1 балл).

При анализе анкетных данных 74 пациентов, перенесших инфицированные деструктивные осложнения, выявлено, что их качество жизни (GIQLI 108,8±2,2 балла) достоверно ниже, чем в здоровой популяции (р=0,00001).

При анализе анкетных данных пациентов после перенесенных асептических осложнений тяжелого панкреатита при различных тактических подходах выявлено, что качество жизни после применения только консервативного лечения (GIQLI 115,2±1,4 балла) достоверно выше (р=0,022), чем после применения малоинвазивных вмешательств (GIQLI 109,6±2,4 балла). Качество жизни пациентов после применения открытых операций (GIQLI 113,8±5,3 балла) статистически достоверно не отличается от такового после только консервативного лечения (р=0,72) и после малоинвазивных вмешательств (р=0,44).

При оценке зависимости качества жизни пациентов, перенесших инфицированные осложнения, от выбранного лечебно-тактического подхода выявлено, что после малоинвазивных операций (GIQLI 114,3±2,7 балла) оно достоверно выше (р=0,048), чем после открытых (GIQLI 104,6±4,0 балла). При этом качество жизни пациентов после открытых операций сопоставимо (р=0,62) с этим показателем при использовании комбинированной хирургической тактики (GIQLI 107,6±4,5 балла). Качество жизни пациентов после применения малоинвазивных вмешательств и комбинированной хирургической тактики статистически достоверно не различается (р=0,76).

Рецидив острого панкреатита в отдаленном периоде после перенесенного тяжелого панкреатита (рис. 2). Рецидив острого панкреатита отмечен у 42 (30,9%) из 136 пациентов, перенесших асептические деструктивные осложнения, и у 16 (21,6%) из 74 пациентов, перенесших инфицированные деструктивные осложнения.

Основными причинами рецидива острого панкреатита явились алкогольный и билиарный факторы - 60,3 и 39,7% соответственно.

После перенесенных асептических осложнений при использовании различных лечебно-тактических подходов статистически достоверного различия между частотой рецидивов острого панкреатита в подгруппах не выявлено.

После перенесенных инфицированных осложнений при различных лечебно-тактических подходах рецидив панкреатита развивался реже (p=0,0167) у пациентов, которым были выполнены малоинвазивные вмешательства [у 2 (7,7%) из 26], чем у пациентов после открытых операций [у 14 (50,0%) из 28] и после использования комбинированной хирургической тактики [у 4 (20,0%) из 20 пациентов].

Экзокринная функция поджелудочной железы в отдаленном периоде после перенесенного тяжелого панкреатита. Для оценки экзокринной недостаточности поджелудочной железы в отдаленном периоде была исследована концентрация эластазы-1 в кале у 46 пациентов, перенесших асептические осложнения, и у 34 пациентов, перенесших инфицированные осложнения (рис. 3).

После перенесенных асептических осложнений нормальное содержание эластазы-1 (более 200 мг на 1 г кала) было у 31 (67,4%) пациента. Экзокринная недостаточность у 10 (21,7%) пациентов соответствовала среднетяжелому ферментативному дефициту (концентрация эластазы-1 от 100 до 200 мг на 1 г кала), у 5 (10,9%) пациентов концентрация эластазы-1 (менее 100 мг на 1 г кала) соответствовала тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

После перенесенных инфицированных осложнений нормальное содержание эластазы-1 было у 21 (61,8%) пациента. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у 7 (20,6%) пациентов соответствовала среднетяжелому ферментативному дефициту, у 6 (17,6%) - тяжелому.

При изучении концентрации эластазы-1 после перенесенных асептических осложнений в зависимости от лечебно-тактического подхода выявлено, что после консервативного лечения нормальное ее содержание было у 20 из 22 пациентов. У 2 пациентов оно соответствовало среднетяжелому ферментативному дефициту. Тяжелой внешнесекреторной недостаточности у пациентов не отмечалось. Из 18 перенесших малоинвазивные вмешательства у 9 было нормальное содержание эластазы-1. У 4 пациентов оно соответствовало среднетяжелому ферментативному дефициту и у 5 пациентов - тяжелому дефициту. Из 6 пациентов, у которых консервативное лечение сочеталось с открытыми хирургическими вмешательствами, нормальное содержание эластазы-1 отмечено у 2. Оно соответствовало среднетяжелому ферментативному дефициту у 4 пациентов. Тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у пациентов не было.

Изучена концентрация эластазы-1 в кале пациентов в отдаленном периоде после применения различных способов хирургического лечения инфицированных осложнений. После малоинвазивных вмешательств нормальное содержание эластазы-1 было у 10 из 12 пациентов. Оно соответствовало среднетяжелому ферментативному дефициту у 2 пациентов. Тяжелой внешнесекреторной недостаточности не отмечалось. Из 12 пациентов, у которых применяли открытые хирургические вмешательства, у 5 было нормальное содержание эластазы-1. У 3 пациентов оно соответствовало среднетяжелому ферментативному дефициту и у 4 пациентов - тяжелому дефициту. Из 10 пациентов, у которых применена комбинированная этапная хирургическая тактика, нормальное содержание эластазы-1 отмечено у 6. Оно соответствовало среднетяжелому ферментативному дефициту и у 2, и тяжелому дефициту у 2 пациентов.

Эндокринная функция поджелудочной железы в отдаленном периоде после перенесенного тяжелого панкреатита. В отдаленном периоде сахарный диабет развился у 30 (40,5%) из 74 пациентов [инсулинзависимый - у 14 (18,9%) пациентов] после инфицированных деструктивных осложнений тяжелого панкреатита и у 32 (23,6%) из 136 пациентов [инсулинзависимый - у 16 (11,9%) пациентов] после асептических осложнений.

При оценке эндокринной функции поджелудочной железы после различных лечебно-тактических подходов при асептических осложнениях тяжелого панкреатита выявлено, что сахарный диабет 2-го типа развился у 16,2% пациентов после консервативного лечения. В 7,7% наблюдений диабет развился после использования малоинвазивных вмешательств.

Инсулинзависимый диабет выявлен у 19,2% пациентов после применения малоинвазивных вмешательств и у 8,1% пациентов после только консервативного лечения, однако различия оказались статистически недостоверными (p>0,05). У пациентов, которым выполнены открытые хирургические вмешательства, диабет не выявлен.

Осложнения, связанные с хирургическим лечением тяжелого панкреатита. Из 136 пациентов, перенесших различные хирургические вмешательства по поводу осложнений тяжелого панкреатита, послеоперационная грыжа развилась у 42 (30,8%).

После лечения асептических осложнений послеоперационная грыжа наблюдалась у 4 (6,5%) из 62 пациентов. Все грыжи возникли после срединной лапаротомии.

При использовании хирургических вмешательств в лечении инфицированных деструктивных осложнений послеоперационная вентральная грыжа различной локализации выявлена у 38 (51,4%) из 74 пациентов: после малоинвазивного лечения - у 2 (7,7%) из 26, после открытых хирургических вмешательств - у 24 (85,7%) из 28 пациентов, после использования комбинированной хирургической тактики - у 12 (60,0%) из 20 пациентов (рис. 4).

Послеоперационная грыжа после люмботомии развилась у 10 (26,3%) пациентов, что достоверно реже (р=0,029), чем после срединной лапаротомии, - у 26 (68,4%) пациентов.

При компьютерной томографии с абдоминометрией у 24 (63,2%) пациентов объем грыжевого выпячивания не превышал 18% объема брюшной полости, у 14 был более 18% объема брюшной полости.

По нашему мнению, применение комбинированной хирургической тактики позволяет избегать широких доступов, что в дальнейшем не приводит к формированию гигантской послеоперационной грыжи, объем которой при компьютерной томографии с абдоминометрией превышает 18% от объема брюшной полости.

Морфологические изменения поджелудочной железы в отдаленном периоде после перенесенного тяжелого панкреатита. Из всех постнекротических изменений поджелудочной железы у обследованных пациентов выявлены только хронические псевдокисты. Хроническая псевдокиста обнаружена у 6 (13,0%) из 46 пациентов после асептических деструктивных осложнений тяжелого панкреатита и у 6 (17,6%) из 34 пациентов после инфицированных осложнений.

При оценке зависимости частоты развития хронических псевдокист поджелудочной железы в отдаленном периоде после асептических осложнений тяжелого панкреатита от примененного лечебно-тактического подхода выявлено, что после только консервативного лечения псевдокиста сформировалась у 2 (9,1%) из 22 обследованных пациентов. Из 18 пациентов, у которых консервативное лечение сочеталось с малоинвазивным лечением, псевдокиста сформировалась у 4 (22,2%). После применения открытых хирургических доступов псевдокиста не выявлена.

При оценке частоты формирования хронических псевдокист поджелудочной железы с учетом разных методов хирургического лечения инфицированных осложнений были получены следующие результаты: псевдокиста развилась у 40,0% пациентов после комбинированной хирургической тактики и у 16,7% пациентов после открытых операций. Различия статистически недостоверны (p=0,236). После применения малоинвазивных вмешательств в лечении инфицированного панкреонекроза хронические псевдокисты не обнаруживались.

Таким образом, большинство пациентов (82,9%) в отдаленном периоде после перенесенного тяжелого панкреатита страдают хроническими осложнениями, и качество жизни у них ниже, чем в здоровой популяции. Полученные данные позволяют утверждать, что выбор оптимальных лечебно-тактических подходов, применяемых как при асептических, так и при инфицированных осложнениях тяжелого острого панкреатита, оказывает значимое влияние на течение отдаленного периода, на качество жизни выздоровевших пациентов и развитие поздних осложнений. При выборе оптимальной лечебной тактики следует по возможности, не только ориентироваться на состояние пациента и течение его заболевания, но и принимать в расчет возможное снижение качества жизни или развитие осложнений в отдаленные сроки.