При успехах современной медицины диагностика и лечение травматических повреждений груди и живота продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии, травматологии и реаниматологии. В последние годы отмечается четкая тенденция к увеличению числа пострадавших с абдоминальной и торакальной травмой [12, 16, 19]. Структура травматизма меняется за счет неуклонного роста транспортных происшествий, падений с высоты, проникающих ранений [9, 11, 12, 16]. По данным исследований ВОЗ, проводимых совместно с Гарвардским центром перспективных исследований, травматизм, преимущественно автодорожные травмы, стихийные бедствия и терроризм могут стать основной причиной смерти к 2020 г. [2, 19].

Оказание хирургической помощи пострадавшим с повреждениями живота до настоящего времени сводится к экстренной лапаротомии. Операция при этом рассматривается и как диагностическая манипуляция, и как доступ для коррекции повреждений органов. Между тем исследования ряда авторов показывают, что проникающие абдоминальные ранения брюшной полости в 35-50% наблюдений не сопровождаются повреждением органов [10, 15, 17, 18]. Применяя общепринятые методы оперативного лечения, мы наносим дополнительную травму, усугубляя тяжесть состояния пострадавшего [13, 14]. В то же время эксплоративная лапаротомия не является безобидной операцией, после нее возможны опасные для жизни осложнения (ранняя спаечная кишечная непроходимость, пневмония, гнойные осложнения, эвентрация, послеоперационная грыжа).

Принятая несколько десятилетий назад доктрина об обязательной лапаротомии при наличии проникающих ранений либо подозрении на повреждение внутренних органов при закрытой травме сегодня может быть частично пересмотрена, так как в ряде наблюдений повреждения внутренних органов отсутствуют либо могут быть устранены при видеолапароскопии [1-3, 17, 18]. Активно-выжидательная тактика, применяемая у пострадавших с торакальными повреждениями при отсутствии показаний к экстренной торакотомии, и основанная на определении объема и скорости поступления крови по плевральным дренажам, не дает детального представления о наличии и тяжести повреждений, что значительно затрудняет выбор оптимальной тактики лечения [3, 4]. Все это вынуждает хирургов вести активный поиск альтернативных способов диагностики и лечения травматических повреждений органов брюшной полости и грудной клетки. Активное использование в клинической практике эндовидеохирургической техники открыло новые перспективы в развитии экстренной хирургии.

За период 2006-2013 гг. с использованием эндовидеохирургической техники нами выполнена 71 операция по поводу различных травматических повреждений органов грудной клетки и брюшной полости у 67 пострадавших, в том числе у 54 (80,6%) мужчин и у 13 (19,4%) женщин. Возраст пациентов 35±1,7 года. Абдоминальные повреждения были у 51 (76,1%) пострадавшего, торакальные - у 14 (20,9%), торакоабдоминальная травма - у 2 (3%). У 41 (61,2%) пострадавшего была изолированная абдоминальная или торакальная травма и у 26 (38,8%) - сочетанная. Механизм травмы представлен в табл. 1

При поступлении состояние по шкале ВПХ-СП^[1] расценивалось как тяжелое у 25 (37,3%) пострадавших, как средней тяжести - у 27 (40,3%) и как удовлетворительное - у 15 (22,4%).

В 56 наблюдениях выполнена видеолапароскопия, показаниями к которой служили:

1) выявление при УЗИ не более 500 мл свободной жидкости в брюшной полости;

2) любое количество жидкости в брюшной полости по данным УЗИ при сроке травмы более суток у гемодинамически стабильного пациента;

3) любое количество жидкости в брюшной полости по данным УЗИ при разрыве мочевого пузыря;

4) проникающий характер ранения у гемодинамически стабильного пациента при отсутствии признаков перитонита;

5) невозможность достоверно исключить проникающий характер ранения при первичной хирургической обработке раны.

В 11 наблюдениях повреждений внутренних органов при лапароскопии выявлено не было. У 22 пациентов обнаружены разрывы паренхиматозных органов, у 8 пострадавших ранения кишки и брыжейки, у 2 выявлен разрыв мочевого пузыря, у 1 - разрыв левого купола диафрагмы. У 15 пострадавших установлен скудный гемоперитонеум в результате пропотевания забрюшинной гематомы, разрывов большого сальника и связочного аппарата желудка, травматической раны передней брюшной стенки. Средний объем гемоперитонеума составил 458 мл (100-1100 мл). Повреждения, выявленные при лапароскопической ревизии брюшной полости, представлены в табл. 2

Лапароскопическим способом произведены 37 (66%) операций. Аргоноплазменную либо электрохирургическую коагуляцию разрывов печени произвели в 6 наблюдениях, спленэктомию - в 3 (в 1 наблюдении в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией разрывов печени). При разрыве брыжейки тонкой кишки у 2 больных для остановки кровотечения выполнили электрохирургическую коагуляцию и у 2 - ушивание разрыва. В 2 наблюдениях ушили разрыв мочевого пузыря. В 22 наблюдениях был обнаружен скудный гемоперитонеум различной этиологии либо повреждения отсутствовали, при этом мы ограничились санацией и дренированием брюшной полости либо только ее ревизией. В одном наблюдении при колото-резаном ранении выполнены лапароскопически ассистированная резекция сальника и ушивание ран тонкой и толстой кишки. В 19 (34%) наблюдениях мы сочли целесо­образной конверсию доступа в лапаротомию (табл. 3

Торакоскопию выполнили в 15 наблюдениях. Показанием к эндовидеохирургическому вмешательству при торакальной травме послужили:

1) свернувшийся гемоторакс;

2) проникающее ранение в "сердечной зоне" без клинических и рентгенологических признаков ранения сердца и магистральных сосудов;

3) подозрение на повреждение диафрагмы;

4) поступление крови по плевральным дренажам в количестве более 300 мл в час (после произведенного ранее дренирования плевральной полости) у гемодинамически стабильных пациентов.

В 11 (73,3%) наблюдениях операцию выполнили торакоскопическим способом: в 2 наблюдениях остановили кровотечение с помощью коагуляции, в 1 лигировали разрыв легкого и в 1 наблюдении выполнили торакоскопически ассистированную атипичную резекцию легкого. В 5 наблюдениях эвакуировали свернувшийся гемоторакс. У 2 больных с локализацией проникающего ранения в "сердечной зоне" повреждений не выявили, в 4 (26,7%) наблюдениях тяжесть выявленных повреждений диктовала необходимость прибегнуть к торакотомии (табл. 4

У 11 (19,6%) пострадавших при лапароскопии и у 2 (13,3%) при торакоскопии не выявлено повреждений внутренних органов. Это позволило избежать напрасной открытой операции при наличии формальных показаний к лапаро- или торакотомии, таких как проникающее колото-резаное ранение брюшной полости или грудной клетки в "сердечной зоне" либо обнаружение свободной жидкости по данным УЗИ при указаниях в анамнезе на факт закрытой травмы. Также у 14 (25%) пострадавших с абдоминальной травмой и у 3 (20%) пострадавших с торакальной мы смогли избежать относительно неоправданной лапаро- либо торакотомии при наличии повреждений, легко корригируемых эндовидеохирургическим способом, таких как разрыв большого и малого сальника, кровотечение из раны брюшной или грудной стенки при колото-резаном ранении, поверхностный разрыв печени и легкого.

Не отмечено ни одного пропущенного повреждения. В послеоперационном периоде интраабдоминальные осложнения развились у 4 (5,6%) пострадавших. В одном наблюдении потребовалась лапаротомия в ближайшем послеоперационном периоде после лапароскопической спленэктомии в связи с кровотечением из коротких артерий желудка. У одного пострадавшего с разрывом тонкой кишки послеоперационный период осложнился продолжающимся перитонитом без несостоятельности швов. У одного пациента после коагуляции разрыва печени сформировалась билома, дренированная под контролем УЗИ. В одном наблюдении отмечено нагноение раны после лапароскопически ассистированного ушивания ранений тонкой и толстой кишки. Летальный исход наступил в 11 (15,6%) наблюдениях. Основной причиной смерти послужила тяжесть сочетанной травмы, при которой абдоминальные и торакальные повреждения сочетались с тяжелой черепно-мозговой и множественной скелетной травмой (табл. 5

Продолжительность оперативных вмешательств не превышала 2,5 ч. Сроки пребывания больных в стационаре составили в среднем 23,2 сут (3-105 сут).

За 2-летний период, с января 2003 г. по январь 2005 г., предшествовавший началу применения эндовидеохирургических вмешательств у этой категории больных в нашей клинике, 51 пациент оперирован по поводу проникающих колото-резаных ранений брюшной полости и 38 - по поводу закрытой травмы живота. У 15 (16,9%) пострадавших при ревизии брюшной полости повреждений внутренних органов обнаружено не было. В 25 (28,1%) наблюдениях выявлены повреждения большого сальника, брыжейки, поверхностные разрывы печени, связочного аппарата желудка. С учетом современных диагностических и лечебных возможностей лапароскопии [1-3, 17, 18] в большинстве этих наблюдений можно было обойтись без лапаротомии. За последний 2013 г. в нашей клинике выполнены 74 операции по поводу травмы грудной клетки и брюшной полости, исключая первичную хирургическую обработку раны и дренирование плевральной полости, в том числе 66 по поводу абдоминальных повреждений и 8 по поводу торакальных. Диагностическая лапаротомия произведена в 4 (6,1%) наблюдениях, диагностическая торакотомия - в 1 из 8. Следует отметить, что большинство пострадавших с травмой грудной клетки успешно лечены путем дренирования плевральной полости. Применение лапароскопии позволило снизить частоту диагностических лапаротомий с 16,9 до 6,1%. Из общего числа операций 19 (25,7%) были выполнены с использованием эндовидеохирургических технологий (14 лапароскопий и 5 торакоскопий). По данным многочисленных сообщений, применение диагностической и лечебной лапароскопии позволяет избежать напрасной лапаротомии в 30-50% наблюдений [10, 15, 17, 18]. Анализируя полученные результаты, мы пришли к заключению, что лапаро- и торакоскопия во многих ситуациях могут явиться адекватной и безопасной альтернативой открытым методам хирургического лечения больных с абдоминальными и торакальными травматическими повреждениями. При определении показаний к проведению лапароскопии мы придерживались критериев, принятых большинством исследователей [5-8]: обнаружение не более 500 мл свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ либо любое количество жидкости в брюшной полости при сроке травмы более суток, стабильных гемодинамических и респираторных показателей и отсутствие признаков перитонита. Применение торакоскопии считаем целесообразным при проникающем ранении в "сердечной зоне" без клинических и рентгенологических признаков ранения сердца и магистральных сосудов и поступлении крови по плевральным дренажам в количестве более 300 мл в час (после произведенного ранее дренирования плевральной полости) у пациентов со стабильной гемодинамикой.

Дальнейшему развитию этого направления хирургии повреждений, по нашему мнению, будет способствовать оснащение хирургических клиник современным оборудованием, таким как сшивающие лапароскопические аппараты, различные средства интраоперационного гемостаза, устройства для аппаратной реинфузии крови. Особое внимание следует уделить методологии внедрения высокотехнологичных вмешательств в повседневную практику: поэтапное освоение методики, выполнение первых операций наиболее квалифицированными хирургами, формирование дежурной бригады с обязательным включением в ее состав хирурга, владеющего навыками торако- и лапароскопических вмешательств, повышение квалификации дежурных врачей и среднего медицинского персонала.

Таким образом, применение эндовидеохирургических технологий в лечении пострадавших с абдоминальной и торакальной травмой - перспективное направление, позволяющее в значительном числе наблюдений избежать напрасных лапаро- и торакотомий, уменьшить операционную травму и улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных. Уточнение показаний и противопоказаний, определение круга возможностей и ограничений метода в настоящее время являются предметом дискуссии и должны стать целью дальнейших исследований в этой области.