Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гиллер Д.Б.

Кафедра фтизиатрии и торакальной хирургии ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Мартель И.И.

Кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России, Москва, Россия

Имагожев Я.Г.

Кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Ениленис И.И.

Кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России, Москва, Россия

Бижанов А.Б.

Кафедра фтизиатрии и торакальной хирургии ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Глотов А.А.

Кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России, Москва, Россия

Резекция единственного легкого и пневмонэктомия после резекции противоположного легкого в лечении туберкулеза

Авторы:

Гиллер Д.Б., Мартель И.И., Имагожев Я.Г., Ениленис И.И., Бижанов А.Б., Глотов А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(9): 35‑42

Просмотров: 675

Загрузок: 14

Как цитировать:

Гиллер Д.Б., Мартель И.И., Имагожев Я.Г., Ениленис И.И., Бижанов А.Б., Глотов А.А. Резекция единственного легкого и пневмонэктомия после резекции противоположного легкого в лечении туберкулеза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(9):35‑42.
Giller DB, Martel' II, Imagozhev YaG, Enilenis II, Bizhanov AB, Glotov AA. An experience of single lung resection and pneumonectomy after contralateral lung resection in treatment of tuberculosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(9):35‑42. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015935-42

?>

Введение

Сообщения о хирургическом лечении туберкулеза единственного легкого встречаются в литературе редко.

Впервые операция на единственном легком была выполнена в 1948 г. D. Waterman [44]. Больному 52 лет через 6 лет после левосторонней пневмонэктомии по поводу плоскоклеточного рака была произведена резекция X сегмента правого легкого с метастазами опухоли. Пациент умер через 2 года от метастазов в печень.

Первая публикация о хирургическом лечении туберкулеза единственного легкого принадлежала F. Woods и соавт. [46]. В 1956 г. ими опубликованы результаты хирургического лечения 6 больных, в том числе 2 была выполнена верхняя лобэктомия справа и 4 — сегментарная резекция легкого. Умерла одна больная на 4-е сутки после операции, полный клинический эффект был достигнут у 4 больных, еще у 1 пациента операция оказалась неэффективной.

В 1960 г. V. Bjork [27] представил наблюдения хирургического лечения трех больных кавернозным туберкулезом единственного легкого. Больной 26 лет была выполнена верхняя лобэктомия справа, больному 29 лет — резекция I, II и V сегментов слева, еще одной больной 29 лет — верхняя лобэктомия слева, через год — верхняя лобэктомия справа и через год  — удаление оставшейся части левого легкого с торакопластикой по поводу рецидива заболевания.

В 1966 г. появилась первая статья с обзором литературы, посвященная результатам резекции единственного легкого. W. Lejawka и W. Rzepecki [33] обобщили данные о 21 резекции единственного легкого, выполненной 14 хирургами разных стран с летальностью 10% (умерли 2 больных). Авторы привели собственные результаты двух клиновидных резекций единственного легкого с помощью сшивающих аппаратов у женщин 25 и 27 лет. После обеих операций возникли осложнения, но обе сопровождались отдаленными результатами.

В последнее время статьи о резекции единственного легкого публиковались крайне редко и в основном представляли собой описание отдельных клинических случаев [1, 21, 31, 41—43, 45, 47].

Вообще хирургическому лечению туберкулеза единственного легкого посвящено очень мало работ. Наибольшее количество публикаций, описывающих все возможные варианты хирургических вмешательств у этой категории больных, вышло из клиники Л.К. Богуша [5, 7, 8, 10—12, 16—20, 26].

Одномоментная окклюзия элементов корня разрушенного легкого или пневмонэктомии из трансстернального доступа одномоментно с каким-либо вмешательством на остающемся легком являются очень редкими вариантами операции при двустороннем туберкулезе легких и описаны лишь в публикациях из клиники Л.К. Богуша [4, 5, 10, 16, 20] и В.А. Порханова [22]. В 1998 г. В.А. Порханов сообщил о 5 успешных одномоментных пневмонэктомиях слева с сегментарными резекциями правого легкого [22]. Однако основным методом лечения деструктивного туберкулеза единственного оставшегося после ранее выполненной пневмонэктомии легкого остается его резекция. При этом подавляющее большинство хирургов первоначально удаляли легкое на стороне большего поражения, рассчитывая на возможную положительную динамику в другом легком [5, 13, 15, 30, 45]. Несмотря на разработанные показания и технику оперции, резекция единственного легкого остается, по-видимому, самой редкой операцией в торакальной хирургии. Нами найдены в мировой литературе данные только о 160 резекциях единственного легкого, упомянутых в 32 публикациях [1, 2, 6, 9, 10, 13, 14, 21, 23, 25, 27—31, 33, 36—38, 41—47], в том числе у 90 больных туберкулезом, у 69 больных с опухолями и у 1 больного с буллезной эмфиземой (табл. 1).

Таблица 1. Результаты резекции единственного легкого

Проблема операций на единственном легком тесно связана с вопросом о минимальном объеме дыхательной поверхности, необходимой для существования человека. В экспериментах доказано, что животные выживают после удаления 75% легочной ткани, но большинство хирургов считают, что объем резекции единственного легкого необходимо ограничить тремя сегментами, т. е. удаление доли единственного легкого возможно только справа [16].

Из 30 описанных в литературе частичных резекций единственного легкого [1, 5, 13, 23, 25, 27, 28, 30, 37, 43, 45, 46] в 24 была выполнена верхняя лобэктомия справа, в 2 — средняя лобэктомия справа, в 2 — верхняя лобэктомия справа с резекцией VI сегмента, в 1 — нижняя лобэктомия справа и в 1 — нижняя лобэктомия слева.

Наибольшим объемом резекции единственного легкого, из описанных в литературе, является нижняя лобэктомия справа с сохранением 5 функционирующих сегментов [41]. Операция произведена по поводу метастаза остеосаркомы больной 37 лет, которая была жива через 10 лет после резекции единственного легкого.

Таким образом, хирургическое лечение различных заболеваний единственного легкого вплоть до сегодняшнего дня применяется очень редко. Опыт большинства клиник не превышает 2—3 десятков операций, поэтому многие вопросы техники вмешательств, показаний и противопоказаний к ним нельзя считать детально разработанными. Наиболее рискованными являются резекционные операции при туберкулезе единственного легкого, особенно в объеме лобэктомии.

Материал и методы

За 15 лет (с марта 1998 г. по март 2013 г.) в трех лечебных учреждениях (Челябинский областной противотуберкулезный диспансер, Центральный НИИ туберкулеза и Первый МГМУ им. И.М. Сеченова) одним хирургом по поводу деструктивного туберкулеза выполнено 18 резекций единственного легкого и 19 пневмонэктомий после ранее произведенной резекции остающегося легкого.

Всего были оперированы 21 мужчина и 16 женщин. Возраст больных от 14 до 54 лет. Пневмонэктомия по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза произведена в 34 наблюдениях, в связи с казеозной пневмонией — в 2 и кавернозного туберкулеза — в 1 наблюдении. Частичная резекция единственного оставшегося легкого в 22 наблюдениях ранее была выполнена по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, в 6 — по поводу кавернозного туберкулеза, в 8 — по поводу туберкуломы с распадом и в 1 — в связи с казеозной пневмонией.

Одно или несколько осложнений легочного туберкулеза до операции отмечались у 28 (75,7%) больных: кровохарканье (5), эмпиема с бронхиальным свищом (10), кахексия (12), гемопневмоторакс (1) и легочно-сердечная недостаточность (15).

Микобактерии туберкулеза (МБТ) в мокроте на момент операции выделены у 36 (97,5%) больных. Множественная или широкая лекарственная устойчивость (МЛУ) до операции была установлена у 2 (70,3%) больных.

Сопутствующие заболевания отмечались у 33 (89,2%) больных.

В лечении двустороннего деструктивного туберкулеза легких мы применяли следующую тактику.

В случае тотального поражения одного легкого и ограниченного деструктивного процесса во втором легком выполняли пневмонэктомию, а затем частичную резекцию единственного легкого.

При субтотальном поражении одного легкого и ограниченном процессе в пределах одной доли второго легкого мы предпочитали начинать хирургическое лечение со стороны меньшего поражения с последующей пневмонэктомией.

Больным с тотальным поражением одного легкого, осложненным эмпиемой плевры и ограниченным деструктивным процессом во втором легком, и при очень низких функциональных резервах мы выполняли трансстернальную трансмедиастинальную окклюзию главного бронха и легочной артерии разрушенного легкого по разработанной нами методике (патент РФ № 2207066). Вторым этапом производили плевропневмонэктомию и третьим — частичную резекцию единственного легкого.

При тотальном разрушении одного легкого и ограниченном пределами доли поражении второго легкого в случае отсутствия выраженной дыхательной недостаточности в 2 наблюдениях мы выполнили первым этапом одномоментную окклюзию главного бронха разрушенного легкого и частичную резекцию остающегося легкого из трансстернального доступа.

Примером такого варианта лечения двустороннего деструктивного туберкулеза может быть следующее наблюдение.

Больной Ш., 44 лет, в течение 4 лет лечился по поводу деструктивного туберкулеза. Однако у него отмечена отрицательная клинико-рентгенологическая динамика в течении заболевания. Сформировался двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких, осложненный тотальной эмпиемой слева с бронхоплевральным свищом и рецидивирующими легочными кровотечениями, МБТ (+), МЛУ.

При поступлении 11.02.11 состояние больного средней тяжести. Он предъявлял жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке, кашель с гнойной мокротой до 300 мл в сутки, часто с примесью крови.

При компьютерной томограмме выявлены цирротические изменения левого легкого с обширной полостью эмпиемы и множественными мелкими полостями в коллабированном легком. Правое легкое уменьшено в объеме за счет фиброзных изменений верхней доли, в которой определялись три каверны диаметром до 2 см, имелось очаговое обсеменение нижних долей (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерные томограммы больного Ш. до операции.

В мокроте выявлены МБТ (+++), устойчивые к стрептомицину, изониазиду, рифампицину, канамицину и пиразинамиду.

После 2 мес интенсивной терапии 11.04.11 выполнена операция: трансстернальная трансмедиастинальная окклюзия левого главного бронха с одномоментной верхней лобэктомией справа.

В удаленной доле на разрезе определялось несколько каверн с гнойным содержимым (рис. 2).

Рис. 2. Удаленная у больного Ш. верхняя доля правого легкого.

В течение 3-месячного послеоперационного лечения (ПАСК по 12,0 г в сутки per os, циклосерин по 250 мг 3 раза в сутки per os, капреомицин 1,0 г в день внутримышечно, этамбутол 400 мг 3 раза в сутки per os) больной окреп, прибавил в массе 5 кг.

Через 3,5 мес, 26.07, выполнен второй этап хирургического лечения — плевропневмонэктомия слева.

В удаленном препарате определялась тотальная эмпиема с толщиной стенки до 1 см (рис. 3, а), на разрезе легочная ткань была карнифицирована, с множественными кавернами, бронхоэктазами и очагами (см. рис. 3, б).

Рис. 3. Макропрепарат.

С целью профилактики послеоперационного рецидива туберкулеза и предупреждения перерастяжения единственного резецированного легкого, в котором оставались множественные очаги, больному через 22 дня после пневмонэктомии, 18.08, была выполнена видеоассистированная торакоскопическая корригирующая четырехреберная торакопластика слева.

При контрольном обследовании 27.02.13 (через 1 год и 6 мес после последней операции) состояние больного удовлетворительное, обострений туберкулеза не было. При многократных исследованиях мокроты МБТ не найдено. При компьютерной томографии отмечены рассасывание и уплотнение очагов в единственном резецированном легком (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерные томограммы больного Ш. через 1 год и 6 мес после завершения хирургического лечения.

Динамика функциональных показателей на этапах хирургического лечения и при выписке представлена в табл. 2.

Таблица 2. Динамика функциональных показателей больного Ш.

Результаты

Всего 37 больным были выполнены 103 операции. Из них трансстернальные трансмедиастинальные или трансперикардиальные окклюзии главного бронха и легочной артерии разрушенного легкого произведены в 6 наблюдениях (в том числе 2 с одномоментной резекцией остающегося легкого), видеоассистированная торакоскопическая контралатеральная трансплевральная резекция бифуркации трахеи с одномоментной резекцией единственного легкого — в 1, пневмонэктомия или плевропневмонэктомия — в 34 (у 3 больных пневмонэктомия произведена в других лечебных учреждениях). Лобэктомия или комбинированная резекция легкого объемом более лобэктомии выполнена 13 больным, сегментарная и полисегментарная резекция остающегося легкого — 21, отсроченные торакопластики на стороне единственного легкого — 9 и пневмонэктомия — 22 больным.

Интраоперационные осложнения возникли у 4 больных: во время плевропневмонэктомии у 3 больных была вскрыта полость эмпиемы и у 1 произошло ранение диафрагмы. Интраоперационных осложнений во время резекций единственного легкого не отмечено.

В послеоперационном периоде в разные сроки после пневмонэктомии у 2 развились эмпиема плевры (у 1 с бронхиальным свищом), у 1 — остеомиелит ребер и у 1 — острая дыхательная недостаточность. После трансстернальной окклюзии главного бронха в одном наблюдении по поводу острого респираторного дистресс-синдрома потребовалась длительная вентиляция единственного легкого с наложением трахеостомы. Еще в одном наблюдении через 17 дней после резекции единственного легкого развился спонтанный пневмоторакс и потребовалось дренирование плевральной полости. Все послеоперационные осложнения были ликвидированы на госпитальном этапе. После операции летальных исходов не было.

Положительный результат лечения на момент выписки из стационара — отсутствие в легком полостей распада, бактериовыделения и данных об активности туберкулезного процесса — был достигнут у всех 37 больных.

Отдаленные результаты были изучены в сроки не менее 2 лет (март 2013 г.) у 27 выписанных из стационара больных.

В сроки от 2 до 8 лет реактивация туберкулезного процесса в единственном легком отмечена у 5 (18,5%) больных, из которых 3 были излечены консервативными мероприятиями. Умер от туберкулеза 1 (3,7%) больной. Полный клинический эффект на момент изучения отдаленных результатов отмечался у 25 (92,6%) больных. Информация о трудовой реабилитации была получена от 20 оперированных, в том числе 8 (40%) работали, 3 (15%) учились в вузах, 6 (30%) занимались домашним хозяйством и 3 (15%) были абсолютно нетрудоспособны.

Таким образом, хирургический метод лечения больных деструктивным туберкулезом единственного оставшегося легкого позволяет добиться положительного результата более чем в 90% наблюдений, однако частота его применения, по данным литературы, остается очень низкой. При деструктивном туберкулезе единственного оставшегося легкого показания к его частичной резекции чаще возникают в случае поражения фиброзно-кавернозным туберкулезом верхних отделов легкого в объеме до четырех сегментов и сохраняющихся на фоне адекватной химиотерапии бактериовыделения и лекарственной устойчивости возбудителя.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail