Больная З., 1973 г. р., поступила в хирургическое отделение Шуйской ЦРБ 24.11.14 с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в области пупка и интенсивные боли в этой области. Впервые заметила появление грыжевого выпячивания около 6 лет назад. Постепенно грыжа увеличивалась в размерах, свободно вправлялась в брюшную полость. В 2013 г. больной было отказано в проведении оперативного вмешательства из-за выраженного ожирения. Рекомендовано хирургическое лечение в плановом порядке после снижения массы тела либо по жизненным показаниям. Ухудшение состояния больная отмечает с 22.11.14, когда при подъеме с постели появились боли в области грыжи. Грыжевое выпячивание перестало вправляться в брюшную полость. Больная самостоятельно принимала спазмолитики с незначительным положительным эффектом — интенсивность боли уменьшилась. За медицинской помощью не обращалась. 24.12 боли в области грыжевого выпячивания стали интенсивней, появилась тошнота, дважды была рвота. Бригадой скорой медицинской помощи пациентка доставлена в больницу.
При осмотре состояние больной средней степени тяжести, она в сознании, положение активное, телосложение правильное. Рост 157 см, масса тела 208 кг, индекс массы тела 84,55. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в 1 мин, АД 140/80 мм рт.ст. Пульс 78 в 1 мин. Язык влажный. Живот не вздут, увеличен в размерах за счет подкожной клетчатки, участвует в акте дыхания, при пальпации определяются напряжение и резкая болезненность в области пупка, где пальпируется плотное не вправляющееся в брюшную полость грыжевое выпячивание размером 10×8 см. Симптомов раздражения брюшины не определяется. Кожные покровы над грыжевым выпячиванием не изменены. Общие анализы крови и мочи, анализ мочи на диастазу без патологических изменений. На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа, чаш Клойбера, кишечных арок и уровней не выявлено. Выполнено УЗИ брюшной полости — патологических изменений не обнаружено. Из сопутствующей патологии у больной сахарный диабет 2-го типа.
Диагноз: ущемленная пупочная грыжа. Сахарный диабет 2-го типа. Ожирение III степени. Гипертоническая болезнь III стадии, 3-я группа риска сердечно-сосудистых осложнений. Хроническая сердечная недостаточность IIA стадии, функциональный класс 2.
Больная экстренно оперирована. Выделен грыжевой мешок размером 10×7×7 см и вскрыт. Содержимым грыжевого мешка оказалась сращенная с его стенками синюшного цвета прядь большого сальника. Рассечено ущемляющее кольцо, сальник отделен от стенок грыжевого мешка. Выполнена резекция пряди сальника с сомнительной жизнеспособностью. Грыжевой мешок отсечен, брюшина ушита непрерывным швом нитью ПГА 3/0. Грыжевые ворота 10 см в диаметре. Ввиду избыточной массы тела пациентки и высокой вероятности развития рецидива решено выполнить пластику брюшной стенки с использованием полипропиленового эндопротеза. Вскрыты влагалище прямых мышц живота, задние листки влагалищ отсепарованы (см. рисунок, а) и сшиты между собой (см. рисунок, б). Ретромускулярно установлен легкий эндопротез ЭСФИЛ (фирмы «Линтекс») размером 20×15 см и фиксирован в крайних точках нитью полидиоксанон № 1 (см. рисунок, в). Ретромускулярное пространство дренировано двумя дренажами по Редону. Передние листки апоневроза сшиты между собой над эндопротезом нитью PDS № 1. Подкожная клетчатка также дренирована двумя дренажами по Редону.
В послеоперационном периоде больная в течение суток находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии, после чего переведена в общехирургическое отделение. В течение всего периода нахождения больной в стационаре проводили профилактику тромбоэмболии с использованием эластического бинтования нижних конечностей и подкожного введения гемопаксана по 6000 ед. В течение 4 дней вводили антибиотики (цефтриаксон по 1 г 1 раз в день внутривенно). Для обезболивания использовали кеторол по 1,0 мл 3 раза в день внутримышечно. На 6-е сутки после операции удалены дренажи из ретромускулярного пространства и один дренаж из подкожной клетчатки. На 9-е сутки удален оставшийся дренаж из подкожной клетчатки. Больная выписана из хирургического стационара на 14-е сутки после операции после удаления всех кожных швов и заживления послеоперационной раны по типу первичного натяжения.
Применение пластики Underlay явилось оптимальным решением при выраженном ожирении и наличии сахарного диабета 2-го типа. Этот вид пластики позволил рано начать активизацию больной, а также избежать развития серомы, которая зачастую возникает при эндопротезировании по методике Onlay, и выписать больную в ранние сроки.