Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тимофеев М.Е.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова;
Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии;
Кафедра госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии;
Городская клиническая больница №31, Москва

Ларичев С.Е.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова;
Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии: кафедра госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии;
Городская клиническая больница №31

Федоров Е.Д.

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Полушкин В.Г.

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова;
Городская клиническая больница №31, Москва

Шаповальянц С.Г.

Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Лапароскопическая диагностика и лечение острой ранней спаечной тонкокишечной непроходимости

Авторы:

Тимофеев М.Е., Ларичев С.Е., Федоров Е.Д., Полушкин В.Г., Шаповальянц С.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(8): 46‑53

Просмотров: 338

Загрузок: 4

Как цитировать:

Тимофеев М.Е., Ларичев С.Е., Федоров Е.Д., Полушкин В.Г., Шаповальянц С.Г. Лапароскопическая диагностика и лечение острой ранней спаечной тонкокишечной непроходимости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(8):46‑53.
Timofeev ME, Larichev SE, Fedorov ED, Polushkin VG, Shapoval’yants SG. Laparoscopic diagnosis and treatment of acute early adhesive intestinal obstruction. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(8):46‑53. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015846-53

?>

Введение

Острая ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость (ОРСТКН) характеризуется тяжелыми клиническими проявлениями и наиболее сложна в диагностическом плане. Она возникает у 0,09-6,7% больных [1, 3, 5, 10, 13, 15, 22, 24]. Среди всех осложнений, по поводу которых производилась релапаротомия, она составляет 8,3-14,3% [4, 6, 7, 14, 16, 17, 24]. Частота развития ОРСТКН колеблется от 50 до 93,3% всех видов механической непроходимости неопухолевого генеза и от 9,1 до 27,3% общего числа всех послеоперационных осложнений. Летальность при этом осложнении составляет от 14,2 до 52,4% и достигает 55-68% в группе больных старше 60 лет [1, 4-8, 14, 15].

Острую спаечную тонкокишечную непроходимость (ОСТКН) мы, как и ряд других авторов, подразделяем на острую раннюю спаечную тонкокишечную непроходимость (ОРСТКН), развивающуюся в течение первых 30 сут после хирургического вмешательства, и позднюю (ОСТКН), развивающуюся после 30 сут [1, 3, 6, 11, 14, 17, 24]. Эти сроки выбраны не случайно, так как соответствуют завершению процесса спайкообразования в брюшной полости. Следует отметить, что ОРСТКН развивается на фоне послеоперационной травмы, болевого синдрома, пареза желудочно-кишечного тракта, декомпенсации сопутствующих заболеваний, проведения медикаментозной терапии, что сглаживает клиническую картину. Указанные факторы обусловливают трудности диагностики и сложности принятия тактических решений при лечении этого тяжелого контингента больных, что значительно отличает диагностику этого варианта непроходимости от диагностики и лечения поздней ОСТКН [1, 4, 5, 11, 14, 15].

ОРСТКН встречается чаще (2,8-17,9%) после операций, выполненных с использованием лапаротомного доступа, чем после лапароскопических операций (0,04-1,6%) [2, 8, 9, 13, 19, 23]. Отличительной особенностью ОРСТКН является то, что она может возникнуть в любое время раннего послеоперационного периода и характеризуется значительной вариабельностью клинических симптомокомплексов. Только при активном динамическом наблюдении за больным удается выявить клиническую картину, не характерную для обычного, неосложненного течения послеоперационного периода [5, 7, 13, 14, 21, 23].

На сегодняшний день существует множество методов диагностики в раннем послеоперационном периоде: лабораторные исследования, лучевые, ультразвуковые и эндоскопические методы, однако использование их на практике сложно у реанимационных больных или ввиду низкой информативности. Некоторые отечественные и зарубежные авторы доказали безопасность и эффективность лапароскопии в диагностике осложнений у больных в раннем послеоперационном периоде [1, 4, 5, 14, 16, 17].

Возможность лапароскопического разрешения непроходимости путем рассечения спаек (адгезиоэнтеролизис) у пациентов с поздней ОСТКН широко обсуждается на страницах печати, но практически отсутствуют данные о возможностях применения этого метода у больных с ранней ОСТКН [1, 9, 11, 12, 18-22, 25]. Анализ литературы свидетельствует, что проблема выбора оптимальных методов диагностики и способов лечения ОРСТКН актуальна и требует продолжения клинических исследований в этом направлении.

Цель исследования - оценка возможности и определение места неотложных лапароскопических вмешательств в диагностике и лечении ОРСТКН у больных после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Материал и методы

С 1994 по 2012 г. неотложные лапароскопические вмешательства в раннем послеоперационном периоде были выполнены 58 больным. Показанием к использованию такого метода диагностики и лечения являлось подозрение на ОРСТКН или явная клинико-инструментальная картина непроходимости после хирургических вмешательств, выполненных на органах брюшной полости или забрюшинном пространстве, исключая гинекологические заболевания. Мы исключили пациенток, которым были выполнены операции на брюшной полости по поводу гинекологических заболеваний, что об­условлено некоторыми различиями процесса образования спаек после гинекологических операций и после других хирургических вмешательств [2, 10, 13, 24]. Отбор пациентов для лапароскопических вмешательств имеет важное значение [1, 10, 12, 15, 19, 22], его проводили с учетом следующих противопоказаний к применению метода диагностики и лечения ОСТКН: 1) тяжелое общее соматическое состояние, не допускающее длительного повышения интраабдоминального давления; 2) выраженное (более 4 см) тотальное расширение петель тонкой кишки по рентгеноультразвуковым данным, что требует тотальной интубации тонкой кишки; 3) перитонеальная симптоматика; 4) наличие плотных, крупных воспалительных инфильтратов в брюшной полости по клинико-инструментальным данным; 5) ранее перенесенные большие по объему операции. К ним относили операции на брюшной полости по поводу гнойных осложнений панкреонекроза; распространенного калового перитонита; онкологических операций, сопровождающихся лучевой терапией; многократной рецидивной спаечной тонкокишечной непроходимости. Выполнение лапароскопических вмешательств у этой категории пациентов нецелесообразно и небезопасно ввиду ограниченных возможностей инструментальной лапароскопической ревизии, при которой заведомо требуется более тщательная, безопасная и именно мануальная ревизия брюшной полости через лапаротомный доступ. Следует отметить, что при лапароскопической ревизии у 15 (25,9%) из 58 пациентов диагноз ОРСТКН не подтвердился. У этих пациентов клиническая картина, симулирующая острую тонкокишечную непроходимость, была обусловлена другими причинами: паралитической кишечной непроходимостью (6), анастомозитом в области тонкокишечных анастомозов (3), несостоятельностью энтеро-энтеро­анастомоза (2), перфорацией острой язвы тонкой кишки (1), сегментарным мезентериальным тромбозом (1), острой обтурационной толстокишечной непроходимостью (1), рихтеровским ущемлением тонкой кишки в бедренной грыже (1).

Основную клиническую группу составили 43 пациента с ОРСТКН, которым была произведена лечебная лапароскопия с целью рассечения спаек и разрешения тонкокишечной непроходимости. Возраст больных от 15 до 78 лет (средний возраст 48,1±5,2 года); женщин было 17, мужчин - 26. Сопутствующие заболевания имелись у 43% пациентов. Среди 43 больных 15 ранее уже перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости: по одной операции - 10, по два вмешательства - 2, по три операции - 1. Данные анамнеза о перенесенных ранее операциях имели большое значение на этапе выполнения лапароскопического доступа, они позволяли судить о выраженности спаечного процесса и его преимущественной локализации в брюшной полости. Так, большинство авторов считают, что при более травматичном лапаротомном доступе и большем объеме оперативного вмешательства спаечный процесс в брюшной полости более распространен [1, 2, 5, 10, 17, 20, 25]. Наши данные также совпадают с данными ведущих специалистов относительно более частого развития ОРСТКН после перенесенных гинекологических операций, больших по объему оперативных вмешательств, операций в экстренном порядке по сравнению с плановыми операциями [2, 3, 5, 14, 19, 24].

Из 43 пациентов у 41 (95,3%) ОРСТКН развилась после операций, выполненных из лапаротомного доступа, и у 2 (4,7%) - после лапароскопических вмешательств. Следует отметить, что в основном это были экстренные (38) и реже плановые (5) операции. Лапаротомические операции были выполнены по поводу различных заболеваний органов брюшной полости: острого аппендицита (17), заболеваний тонкой и толстой кишки (10), ущемленной грыжи (4), заболеваний желудка (3), ранения брюшной полости (3), урологического заболевания (2), холецистита (1), хронического панкреатита (1). Произведены две лапароскопические операции: холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита и аппендэктомия по поводу острого гангренозного аппендицита. Как видно из приведенных данных, представлен большой спектр заболеваний органов брюшной полости и широкий спектр различных по объему хирургических вмешательств, выполненных по их поводу (табл. 1

).

Результаты и обсуждение

Диагностика ОРСТКН у 43 оперированных больных базировалась на комплексной программе, включающей оценку клинических и лабораторных данных, рентгенологическое исследование брюшной полости с последующим выполнением динамической энтерографии, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию и лапароскопию. Клинические признаки ОРСТКН не имели специфического характера и давали разнообразную клиническую картину. Данные нашего анализа созвучны с материалами, приводимыми в работах некоторых авторов, в том, что оценка и интерпретация клинических данных у этой категории пациентов вызывают объективные сложности, связанные с недавно перенесенной операцией [1, 4-8, 14, 19, 23]. Тщательно анализировались жалобы больных. У 2 больных узнать жалобы не удалось из-за тяжести состояния. Наиболее частым симптомом являлась боль в брюшной полости различной локализации и интенсивности, которая присутствовала у 37 пациентов. У 10 из них боль в животе имела схваткообразный характер, у 10 пациентов она сочеталась с выраженной болью в ране. Характерные симптомы острой кишечной непроходимости, такие как тошнота и рвота, наблюдались у 27 пациентов, задержка стула - у 35 и газов - у 32, вздутие живота - у 29, изжога - у 10, гипертермия - у 12, слабость - у 10 пациентов. Перитонеальные симптомы имелись у 2 больных. В клинических анализах крови отмечалось наличие лейкоцитоза (32,5%) и анемии (15,3%).

Рентгенологическое исследование органов брюшной полости было проведено в 36 наблюдениях: диагноз ОРСТКН подтвержден в 31 (86,1%), исключен в 3 (18,8%), парез желудочно-кишечного тракта установлен в 2 (5,5%). УЗИ органов брюшной полости было выполнено в 16 наблюдениях: диагноз подтвержден в 10 (62,4%), исключен в 3 (18,8%), признаки пареза желудочно-кишечного тракта выявлены в 3 (18%). Диагностические возможности рентгенологического и ультразвукового методов исследования ранней ОСТКН несколько отличаются от таковых при наличии поздней формы заболевания. Так, по данным ряда авторов, эффективность рентгенологического метода в диагностике поздней ОСТКН довольно высока и составляет 60-87%, а результативность ультразвукового метода доходит до 83-94%, что отличается от эффективности этих методов в диагностике ОРСТКН [1, 4, 6, 22]. У одного больного с ОРСТКН вообще не были выявлены признаки непроходимости по данным рентгенологического и ультразвукового методов исследования. У 7 пациентов через 3, 6 и 9 ч после выполнения эндоскопической назоинтестинальной декомпрессии (ЭНИД) проводили динамическую энтерографию с оценкой пассажа рентгеноконтрастного вещества по тонкой кишке. ЭГДС была выполнена в 7 наблюдениях, при этом в 2 из них выявлены признаки нарушения эвакуации по желудочно-кишечному тракту.

Клинико-инструментальная картина ОРСТКН проявлялась в интервале от 3 до 30 сут после лапаротомии, в среднем через 7,4+4,0 сут. ОРСТКН на 3-и сутки развилась у 5 пациентов, на 4-е сутки - у 7, на 5-е сутки - у 8, на 6-е сутки - у 2, на 7-е сутки - у 5, на 8-е сутки - у 5, на 9-е сутки - у 3, на 10-е сутки - у 2, на 11-е сутки - у 1, на 12-е сутки - у 1, на 14-е сутки - у 1, на 15-е сутки - у 1, на 19-е сутки - у 1, на 30-е сутки - у 1 пациента.

В группе из 19 пациентов, которым проведено успешное лапароскопическое лечение, непроходимость развилась в сроки от 3 до 30 сут (в среднем 8,3±6,5 сут) после операции, у 6 больных с осложнениями после лапароскопического лечения - в сроки от 3 до 14 сут (в среднем 7,6±3,6 сут), у 18 больных, у которых была выполнена конверсия на лапаротомию, непроходимость развилась в сроки от 3 до 12 сут (в среднем 6,3±2,6 сут).

В половине наблюдений (51,1%) непроходимость развивалась в сроки с 3-х по 6-е сутки, в 34,9% наблюдений - в сроки от 7 до 10 сут и в остальных - в различные временные интервалы. В раннем послеоперационном периоде у больных, находившихся в тяжелом состоянии, особенно на фоне пареза желудочно-кишечного тракта, очень трудно установить сроки начала развития ОРСТКН [25, 34, 45]. Период от появления первых признаков ОРСТКН до начала повторной операции составил от 2 до 36 ч (в среднем 15,4±13 ч). В группе из 19 пациентов, которым проведено успешное лапароскопическое лечение, длительность непроходимости составила от

3 до 36 ч (в среднем 13,8±9,0 ч), у 6 больных с осложнениями после лапароскопического лечения - от 4 до 15 ч (в среднем 7,7±5,0 ч), у 18 больных, у которых выполнена конверсия на лапаротомный доступ, - от 2 до 72 ч (в среднем 12,2±16,3 ч).

Лечебная тактика при ОРСТКН базировалась на выделении двух форм непроходимости - странгуляции и обструкции ("простой"). Странгуляционная форма отмечена у 3 пациентов. Осложнение проявлялось клиническими признаками нарушения пассажа по кишечнику и признаками нарушения кровоснабжения в органе и возникало при одновременном сдавлении просвета кишки и сосудов брыжейки тонкой кишки. Обструкция, или "простая" форма непроходимости, имела место у 34 пациентов и характеризовалась нарушением пассажа по кишечнику без признаков нарушения кровоснабжения в кишке. В первом случае экстренная операция показана в течение 2-3 ч из-за опасности развития некроза тонкой кишки, во втором случае возможно проведение консервативной терапии на протяжении 24-48 ч с активным клинико-инструментальным наблюдением и последующим решением вопроса о срочном оперативном лечении [4, 12, 13, 15, 19, 22, 25]. В комплекс консервативной терапии у 7 (20,6%) из 34 пациентов входила ЭНИД продолжительностью от 5 до 12 ч (в среднем 9,4±2,3 ч), после чего проводимую терапию признавали неэффективной. В 4 наблюдениях проводили дифференциальную диагностику "простой" формы ОРСТКН и пареза желудочно-кишечного тракта. В 2 наблюдениях "простую" ОРСТКН дифференцировали с несостоятельностью анастомоза (1) и с острым гинекологическим заболеванием (1).

Лапароскопическое вмешательство при ОРСТКН, как и при других заболеваниях, мы подразделяем на три этапа. Первый этап - лапароскопический доступ, второй - диагностический, лапароскопическая ревизия и третий - лечебный, лапароскопическое разрешение непроходимости. У больных с ОРСТКН практически на всех этапах операции имеются особенности, обусловленные небольшим сроком после перенесенной операции. При лапароскопическом доступе использовали различные варианты наложения карбоксиперитонеума с созданием интраабдоминального давления на уровне 8-10-12 мм рт.ст. В ранние сроки (1-4 сут) после лапаротомии троакар устанавливали с помощью безопасного проводника через среднюю часть послеоперационной раны в 14 наблюдениях, из мини-доступа (минилапаротомии) - в 2 наблюдениях. У 12 пациентов карбоксиперитонеум накладывали по ранее установленным дренажам. У 15 пациентов в более поздние сроки развития ОРСТКН при наличии сформированного послеоперационного рубца карбоксиперитонеум выполняли по игле Вереша с механизмом защиты. Ультразвуковое сканирование висцеропариетальных сращений с маркировкой безопасного участка для введения первого троакара применяли у 11 пациентов. У хирургов, занимающихся неотложной лапароскопической хирургией, нет единого мнения относительно оптимального варианта доступа. Большинство авторов считают (и мы с этим согласны), что в сложных ситуациях при ОСТКН лапароскопический доступ желательно выполнять с использованием методики Хассона [1, 12, 15, 22].

На этапе лапароскопического доступа было 2 (4,6%) интраоперационных осложнения в виде повреждений тонкой кишки при введении троакара. У одного больного с ОРСТКН на 8-е сутки после резекции сигмовидной кишки введение первого троакара в брюшную полость сопровождалось повреждением тонкой кишки. У другого больного на 5-е сутки после релапаротомии по поводу рецидива ОРСТКН повреждение кишки возникло при введении троакара для лапароскопа по безопасному проводнику через срединную рану без предварительного создания пневмоперитонеума с соблюдением всех мер предосторожности. В обоих наблюдениях произведены лапаротомия и ушивание повреждений кишечной стенки, ликвидация спаек, назоинтестинальная декомпрессия и дренирование брюшной полости. Больные были выписаны на 29-е и 46-е сутки.

Лапароскопическая ревизия была предпринята у 41 больного и являлась сложной процедурой за счет трудностей создания достаточного пневмоперитонеума при наличии множественных дренажей в брюшной полости и возможности возникновения предбрюшинной и подкожной эмфиземы. У больных пожилого возраста и находящихся в тяжелом состоянии повышение внутрибрюшного давления вообще недопустимо, особенно при раздутых петлях тонкой кишки и спаечном процессе. К сложностям также можно отнести измененную анатомию органов брюшной полости после ранее выполненной операции; наличие выраженного пареза петель тонкой кишки, которые небезопасно смещать при ревизии инструментами; воспалительные изменения в области операции: различная жидкость (выпот, кровь, промывные воды); спаечный процесс.

При лапароскопической ревизии уже на этапе визуальной оценки, без установки дополнительных инструментов, в некоторых ситуациях можно правильно оценить интраоперационную ситуацию и принять решение в пользу выполнения конверсии на традиционный лапаротомный доступ. На сегодняшний день противопоказания к лапароскопическому вмешательству в основном аналогичны таковым при поздних вариантах ОСТКН. Прежде всего это ОСТКН с признаками перитонита, некроз участка тонкой кишки, сомнения в жизнеспособности тонкой кишки, выраженные признаки тонкокишечной непроходимости (диаметр тонкой кишки более 4 см), распространенный спаечный процесс, плотные конгломераты петель тонкой кишки, локальные рубцовые спаечные процессы, ОСТКН с узлообразованием. Вместе с тем целесообразность применения лапароскопии и особенности ее проведения при ОРСТКН не нашли должного отражения в литературе [1, 9, 11, 12, 20].

В нашем исследовании полноценная, инструментальная ревизия брюшной полости не проводилась в 3 (7,0%) наблюдениях из-за выраженного тотального расширения петель тонкой кишки, сочетавшегося в 1 наблюдении с распространенным спаечным процессом. В этих наблюдениях был констатирован факт наличия ОРСТКН и определены показания к конверсии. При лапаротомии диагноз был подтвержден: ОРСТКН, "простой" тип, диффузный спаечный процесс, множественные ангуляции, выраженная тонкокишечная непроходимость. Выполнены рассечение спаек и разрешение непроходимости, назоинтестинальная тотальная декомпрессия, дренирование брюшной полости. Больные были выписаны с выздоровлением в 2 наблюдениях на 12-е и 24-е сутки (длительный парез желудочно-кишечного тракта). Еще в одном наблюдении (больной 72 лет) после операции Гартмана, формирования одноствольной колостомы по поводу рака ректосигмоидного отдела T4N0M0P4 с развитием ОРСТКН на 5-е сутки имел место летальный исход, причинами которого явились сливная пневмония, дыхательная недостаточность и серозно-гнойный менингит.

Полноценная инструментальная ревизия брюшной полости была выполнена у остальных 38 (88,4%) пациентов. На этапе лапароскопической инструментальной ревизии определяли дальнейшую лечебную тактику в плане выбора метода и объема оперативного лечения ОРСТКН. Так, в группе из 38 пациентов у 15 (39,5%) изменения в брюшной полости были расценены как противопоказания к выполнению лапароскопического разрешения непроходимости, произведена конверсия доступа на традиционный, лапаротомный. У 14 из них была выявлена обструкция ("простая" форма непроходимости) и у 1 больного одновременно присутствовала ангуляция и инвагинация тонкой кишки. Сроки после первичного вмешательства у этих больных колебались от 3 до 12 сут (в среднем 6,6±2,5 сут). Обобщенные данные лапароскопической ревизии и причины отказа от лапароскопического разрешения ОРСТКН представлены в табл. 2.

Подробно анализируя интраоперационные данные в 15 наблюдениях, в которых было решено отказаться от лапароскопического лечения, мы пришли к заключению, что все конверсии были обоснованными и их причины однозначно можно отнести к абсолютным противопоказаниям к выполнению лапароскопического устранения ОРСТКН. Прослеживается определенная особенность в противопоказаниях у этих больных в виде сочетания нескольких осложняющих факторов выполнения лапароскопического разрешения непроходимости в виде конгломератов, распространенного спаечного процесса и выраженного расширения петель тонкой кишки. Также следует отметить, что у этой категории пациентов в последующем были трудные и продолжительные традиционные вмешательства (от 60 до 150 мин, в среднем 85±3,4 мин). В послеоперационном периоде после лапаротомии из этих 15 пациентов осложнения отмечены у 6 (40,0%), летальный исход имел место у 2 (13,3%).

Лечебная лапароскопия с целью ликвидации спаек и разрешения непроходимости была предпринята у 23 (53,5%) из 43 пациентов, у которых при лапароскопической ревизии была диагностирована ОРСТКН. Странгуляционная форма непроходимости в раннем послеоперационном периоде встречается крайне редко, нами она была выявлена в 2 (8,7%) наблюдениях. "Простая" форма ОРСТКН, которая в раннем послеоперационном периоде встречается значительно чаще по сравнению со странгуляцией, наблюдалась у 21 (91,3%) пациента. Лапароскопическое лечение производили разными способами в зависимости от механизма непроходимости, характера спаечного процесса и изменений органов брюшной полости. Одним из осложняющих факторов выполнения лапароскопического разделения спаек (адгезиоэнтеролизиса) при ОРСТКН являются расширенные петли тонкой кишки с измененной, легкотравмируемой стенкой. При наличии единичных штрангов у двух больных у одного штранг был рассечен и удален из брюшной полости с помощью диссектора, у другого - с помощью ножниц без коагуляции. Отличительной особенностью "простой" формы ОРСТКН, представленной единичными и множественными ангуляциями тонкой кишки, в 21 наблюдении являлись рыхлые, слипчивые спайки, которые разделяли "тупым" способом, без применения ножниц и коагуляции. При этом использовали в основном мягкие зажимы и гидропрепаровку с помощью трубок от аспирационно-промывной системы.

Достоверными признаками эффективного лапароскопического лечения считали расправление кишки в месте препятствия, выравнивание диаметров петель приводящих и отводящих отделов тонкой кишки, появление отчетливой перистальтики всей тонкой кишки, включая пораженный участок, окраска которого приближалась к нормальной, отчетливую пульсацию в сосудах брыжейки. У 7 больных без отчетливой перистальтики петель тонкой кишки после выделения их из сращений операцию завершали блокадой брыжейки тонкой кишки из двух точек 0,25% раствором новокаина в объеме

100 мл. Во всех наблюдениях выполняли санацию малого таза физиологическим раствором с диоксидином. В 3 наблюдениях при выраженных признаках тонкокишечной непроходимости на операционном столе производили ЭНИД по каналу сверхширококанального эндоскопа ХТ-30 ("Olympus") на

50 см за связку Трейтца. Длительность лапароскопических вмешательств колебалась от 45 до 125 мин (в среднем 55±14,5 мин). Интраоперационных осложнений при разрешении непроходимости не было. Послеоперационный период протекал более благоприятно у больных после лапароскопического разрешения непроходимости, чем при использовании традиционного лапаротомного доступа. Перистальтика восстанавливалась в сроки от 1 до 3 сут

(в среднем 1,3±0,4 сут), отхождение газов - в сроки от 1 до 4 сут (в среднем 1,6±1,2 сут), стул нормализовался в сроки от 1 до 6 сут (в среднем 3,2±1,5 сут), срок пребывания в стационаре составил от 5 до

21 сут (в среднем 11,4±4,2 сут), швы снимали в сроки от 5 до 8 сут (в среднем 6,6±2,2 сут), общая длительность пребывания в стационаре равнялась 8-

38 сут (в среднем 18,4±6,7 сут).

Осложнений, непосредственно связанных с лапароскопическим разделением спаек, в этой группе не отмечено. Неблагоприятное течение послеоперационного периода, обусловившее необходимость традиционного лапаротомного доступа, наблюдали у 4 (17,4%) пациентов. В 2 наблюдениях был выявлен рецидив острой тонкокишечной непроходимости: в одном - за счет явлений анастомозита после плановой нижнесрединной лапаротомии, расширенной правосторонней гемиколэктомии с формированием илеотрансверзоанастомоза бок в бок по поводу аденокарциномы правого изгиба толстой кишки, в другом - в результате воспалительных изменений подвздошной кишки и илеоцекального угла после традиционной аппендэктомии по поводу острого гангренозного аппендицита, терминального илеита, местного перитонита. В одном наблюдении возникшие нарушения эвакуации из желудка были обусловлены техническими особенностями первой операции в области гастроэнтероанастомоза и еще в одном осложнение было связано с прогрессированием диффузного фибринозно-гнойного перитонита, диагностированного при первом вмешательстве.

В отличие от некоторых авторов, считающих, что лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении ОРСТКН после хирургических вмешательств на органах брюшной полости являются довольно эффективными и легковыполнимыми, мы, основываясь на полученных данных, подходим к такой оценке сдержанно. Так, из 43 пациентов с ОРСТКН, которым планировалась лечебная лапароскопия, у 20 была выполнена конверсия, в том числе в связи с выявлением противопоказаний к использованию лапароскопического метода у 18 (41,8%) и повреждением тонкой кишки при лапароскопическом доступе у 2 (4,6%). Из 23 (53,5%) пациентов, которым была выполнена лечебная лапароскопия, успешно разрешить непроходимость удалось у 19 (82,6%), неблагоприятный послеоперационный период с необходимостью выполнения повторной операции через лапаротомный доступ наблюдали у 4 (17,4%). Эти цифры подтверждают значительные сложности в диагностике ОРСТКН, а также некоторые особенности в применении современных лапароскопических технологий при ОРСТКН как на диагностическом, так и на лечебном этапе [1, 9, 16, 19, 22, 23].

Таким образом, наиболее информативным методом диагностики острой ранней спаечной тонкокишечной непроходимости (ОРСТКН) является лапароскопия, позволяющая в 100% наблюдений диагностировать непроходимость, дать полную ее характеристику, оценить состояние органов брюшной полости и помочь в определении лечебной тактики.

Основными причинами отказа от применения лапароскопических вмешательств в лечении ОРСТКН служат выраженное расширение (более

4 см) петель тонкой кишки на всем протяжении и воспалительные конгломераты петель тонкой кишки, что диктует необходимость ставить показания к применению лапароскопического метода в более ранние сроки.

Лечебная лапароскопия при соблюдении всех принципов позволяет в 53,5% наблюдений провести миниинвазивную коррекцию нарушений в брюшной полости и малом тазу при ОРСТКН с небольшим количеством осложнений.

Накопленный опыт использования лапароскопических вмешательств в неотложной хирургии позволяет считать их методом выбора при лечении определенной группы больных с ОРСТКН после хирургических операций на органах брюшной полости.

Лапароскопические вмешательства при ОРСТКН должны выполнять наиболее подготовленные специалисты, имеющие большой опыт операций в

неотложной лапароскопической абдоминальной хирургии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail