Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Алиев С.А.

Кафедра хирургических болезней № 1 Азербайджанского медицинского университета, Баку, Азербайджан

Алиев Э.С.

Кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ

Нерешенные вопросы хирургической тактики при инфицированном панкреонекрозе

Авторы:

Алиев С.А., Алиев Э.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(8): 64‑69

Просмотров: 241

Загрузок: 7

Как цитировать:

Алиев С.А., Алиев Э.С. Нерешенные вопросы хирургической тактики при инфицированном панкреонекрозе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(8):64‑69.
Aliev SA, Aliev ÉS. Unsolved issues of surgical treatment of infected pancreonecrosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(8):64‑69. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015864-69

?>

За последние десятилетия, по данным литературы, во всем мире прослеживается отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости острым панкреатитом, который занимает третье место в структуре острых хирургических заболеваний органов борюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу [12, 37, 64]. Деструктивные формы острого панкреатита, по данным разных авторов, наблюдаются у 20-44% больных [13, 25, 61]. При этом летальность остается стабильно высокой и в зависимости от объема некроза варьирует от 15-20% [6, 8, 11, 30] до 40-70% [4, 7, 9, 49], а иногда достигает 80-100% [19, 38]. Неблагоприятен тот факт, что клиническое течение острого деструктивного панкреатита (ОДП) у 40-70% больных сопровождается инфицированием очагов некротической деструкции, которое характеризуется тяжелыми местными и системными осложнениями и является причиной высокой летальности [4, 18, 37, 40, 44, 45, 50, 53, 55, 57, 59, 62-66].

До настоящего времени отсутствует общепринятая концепция хирургической тактики при инфицированном панкреонекрозе (ИПН), а вопросы выбора адекватного объема и рационального метода оперативного вмешательства продолжают оставаться дискуссионными. В хирургическом лечении ИПН одной из кардинальных является проблема топической диагностики и определения степени (обширности) гнойно-некротического поражения поджелудочной железы (ПЖ) и парапанкреатической клетчатки (ППК), которая успешно решается благодаря широким возможностям миниинвазивных диагностических технологий (УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия) [1, 3, 8, 12-15, 20, 48, 62]. Большинство хирургов [15, 30, 37, 46, 51, 58] солидарны в том, что хирургическая тактика при ИПН должна быть активной и в то же время дифференцированной, с учетом структуры инфекционных осложнений, степени распространенности гнойно-некротического процесса как в ПЖ, так и в ППК, и предусматривающей применение как традиционных (открытых), так и малоинвазивных доступов.

На основании собственного опыта М.А. Галеев и соавт. [10] считают оптимальным вариантом хирургического лечения больных с ИПН применение открытых и полузакрытых методик дренирования сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки (ЗК) в сочетании с программированными санациями и секвестр-, некрэктомиями и использованием физических методов воздействия (низкочастотный ультразвук в сочетании с озонированным раствором) на очаги инфицированного некроза. По данным авторов, применение разработанной тактики у 81 больного с ИПН позволило добиться более радикального удаления инфицированных некротизированных тканей, потенцирования антимикробного эффекта озонультразвукового воздействия и привело к существенному уменьшению числа программированных (этапных) вмешательств, сокращению продолжительности стационарного лечения и снижению уровня летальности до 25%. По мнению Р.Р. Байрамукова и соавт. [2], выбор варианта дренирования очагов инфицированного некроза должен определяться с учетом зоны поражения ПЖ и степени распространения гнойно-некротического процесса в брюшной полости и ЗК. При ограниченном поражении сальниковой сумки авторы рекомендуют использование сквозного сменного дренажа (11,2% больных), сквозного дренажа в сочетании с оментопанкреатобурсостомией (33,7%) и применение оментопанкреатобурсостомии (3,4%). При ИПН с поражением ЗК авторами применены следующие варианты дренирования гнойно-некротических очагов: сквозной дренаж в сочетании с оментопанкреатобурсостомией (2,3%); сквозной дренаж в сочетании с оментопанкреатобурсостомией и люмботомией (6,7%); сквозной дренаж в сочетании с оментопанкреатобурсостомией, люмботомией и лапаростомией (11,2%). При ИПН, сочетающемся с забрюшинной флегмоной и распространенным гнойным перитонитом, авторы предлагают использовать сквозной дренаж в сочетании с оментопанкреатобурсостомией и лапаростомией (28,1% больных), сквозной дренаж в сочетании с оментопанкреатобурсостомией, люмботомией и лапаростомией (3,4%). Разработанная тактика позволила авторам снизить летальность с 39,1 до 17,5%.

Являясь сторонниками традиционной открытой хирургии, В.И. Миронов и соавт. [27] полагают, что тактика лечения при ИПН определяется масштабом и локализацией некротической деструкции, характером гнойно-септических осложнений ЗК. При ограниченных формах ИПН авторы рекомендуют вскрытие и дренирование гнойных образований в сальниковой сумке и ЗК, которые были применены ими у 49,4% больных. При распространенных формах ИПН авторы выполняют абдоминизацию ПЖ (18 больных) при необходимости в сочетании с некр-, секвестрэктомией (5) либо корпорокаудальную резекцию ПЖ в сочетании с некр-, секвестрэктомией (8) с последующим формированием ретролапаростомы и/или полифокальным дренированием конструкциями Пенроуза в комбинации с многопросветными трубчатыми дренажами. Учитывая тот факт, что купировать гнойно-некротический процесс в ходе одной операции невозможно, авторы считают целесообразным проведение этапных (программированных) санаций очагов инфицированного некроза. По их данным, летальность составила 56,5%. Активной хирургической тактики с применением традиционных (открытых) оперативных доступов с последующим выполнением этапных ревизий и программированных санаций сальниковой сумки, брюшной полости и ЗК придерживаются и другие хирурги [7, 21, 28, 36, 47, 52].

В.К. Гостищев и В.А. Глушко [15] рекомендуют применение дифференцированной тактики хирургического лечения при ИПН с учетом масштаба поражения ПЖ и ППК. При ограниченных формах ИПН они отдают предпочтение закрытым методам с применением миниинвазивных технологий после предварительной верификации очагов инфицированного некроза с помощью УЗИ и КТ. Распространенные варианты ИПН требуют открытых способов хирургического лечения, некрэктомии и создания условий для адекватного дренирования и проведения в послеоперационном периоде этапных санаций. Эти авторы лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости в ряде наблюдений сочетали с оментобурсопанкреатоскопией, санацией и дренированием сальниковой сумки или формированием оментобурсостомы из минидоступа под контролем видеолапароскопии. Однако, по данным авторов, миниинвазивные вмешательства при тяжелых формах ИПН позволили лишь на время отодвинуть сроки выполнения расширенной лапаротомии и не являлись окончательным методом лечения. Г.А. Денисенко и соавт. [21] с целью улучшения результатов хирургического лечения больных с ИПН этапные (программированные) санации очагов инфицированного некроза сочетают с комплексной детоксикационной терапией (плазмаферез, гемодиафильтрация). Активная хирургическая тактика с применением разработанного алгоритма детоксикационной терапии у 123 больных позволила авторам уменьшить частоту полиорганной недостаточности в 2,2 раза и снизить летальность с 40,3 до 19,7%.

Н.А. Никитин и соавт. [32] при хирургическом лечении ИПН применяют абдоминизацию ПЖ, дренирование сальниковой сумки, формирование панкреатооментобурсостомы с подведением через нее к ПЖ дренажно-поролонового тампона, наружное дренирование желчных путей. Авторы считают преимуществами предложенного способа ограничение очага инфицированного некроза, возможность выполнения фракционного или проточного лаважа (диализа) в раннем послеоперационном периоде, проведения этапных санаций сальниковой сумки. По данным авторов, летальность составила 17,6%. Г.С. Рыбаков и соавт. [36] при ИПН, осложненном панкреатогенным сепсисом, отдают предпочтение открытым способам оперативных вмешательств с использованием минидоступа по Прудкову. Применение лапаро- и ретроперитонеостомии у 121 больного с последующим проведением программированной санации очагов инфицированного некроза позволило авторам снизить летальность до 16,5%.

Сравнительная оценка эффективности открытых и закрытых оперативных вмешательств, применяемых при хирургическом лечении больных с ИПН, позволила В.П. Панову и соавт. [33] констатировать, что частота развития панкреатогенного сепсиса после закрытых дренирующих операций с лаважем несколько выше (56%), чем после операций открытого типа, заканчивавшихся формированием ретролапаростомы (44%). По данным авторов, летальность составила 37,5%.

По сообщениям М.И. Филимонова и соавт. [41], сравнительная оценка уровня качества жизни больных с ограниченным ИПН, оперированных однократно с использованием закрытых методов дренирования, и больных с распространенными формами ИПН, оперированных в несколько программируемых этапов в условиях открытой ретроперитонеостомы, не показала достоверных различий между сравниваемыми группами и общей популяцией людей подобного возраста. Авторами установлено, что дифференцированный подход к хирургическому лечению, включавший применение лапароскопических, чрескожных технологий и лапаротомных вмешательств, позволил улучшить результаты лечения и снизить летальность в 1,5 раза. На основании полученных данных авторы считают, что эффективность хирургического лечения больных с ИПН определяется распространенностью зон инфекционной деструкции в ПЖ и ППК, дифференцированным подходом к применению закрытых и открытых дренирующих операций.

М.М. Винокуров и соавт. [9], основываясь на опыте применения различных вариантов хирургических вмешательств и дренирующих операций у больных с различными формами ИПН, полагают, что этапные некр-, секвестрэктомии, включающие программируемый режим ревизий и санаций брюшной полости и ЗК в сочетании с открытыми методами дренирования, позволяют достоверно снизить летальность при стабильном уровне послеоперационных осложнений по сравнению с этими показателями после альтернативного хирургического лечения.

По данным Ю.С. Винника и соавт. [8], улучшение топической диагностики ИПН дало возможность ограничить показания к обширным и травматичным одномоментным операциям и расширить показания к этапным хирургическим вмешательствам. У 50 (60,2%) из 83 больных авторы проводили хирургическое лечение открытым методом с использованием традиционного лапаротомного доступа (31 наблюдение) и минилапаротомии (19). Объем оперативных вмешательств включал некр-, секвестр­эктомию, абдоминизацию ПЖ и оментобурсостомию. По показаниям операции дополняли вмешательствами на желчном пузыре и общем желчном протоке (холецистэктомия, холецисто-, холедохостомия). При этом 11 больным были выполнены релапаротомии, которые имели характер "по требованию". В 33 (39,8%) наблюдениях были применены видеолапароскопическая санация и дренирование гнойных очагов (по показаниям - холецистэктомия). Разработанная тактика лечения позволила авторам снизить послеоперационную летальность с 32,1 до 23,6%. R. Fugger и соавт. [54] оптимальным вариантом хирургического лечения при ИПН считают лапаростомию с последующим проведением плановых ревизий и санаций.

Широкое внедрение в клиническую практику миниинвазивных эндовидеохирургических технологий с целью как диагностики, так и лечения за последнее десятилетие открыло приоритетное направление в лечении больных с ИПН [1, 4, 6, 16, 17, 19, 24, 34, 39, 42]. По данным Э.И. Романова и соавт. [35], внедрение и совершенствование миниинвазивных методов дренирования и этапные (программированные) санации очагов инфицированного некроза позволяют существенно уменьшить травматичность вмешательств и число открытых операций и тем самым снизить уровень летальности. Применяемые авторами миниинвазиные методики включали санационную лапароскопию, лапароскопическую холецистэктомию с дренированием общего желчного протока, лапароскопическую или чрескожную холецистостомию под ультразвуковым контролем, пункцию и дренирование жидкостных скоплений и гнойно-некротических очагов под ультразвуковым контролем, видеоэндоскопическую папиллосфинктеротомию при вколоченном камне большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

В.В. Бедин и соавт. [3] при ИПН рекомендуют широкое применение миниинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем. У 69 из 87 больных с инфицированными жидкостными скоплениями и парапанкреатическими абсцессами авторы использовали пункционно-дренирующий способ санации под ультразвуковым контролем. По их мнению, при отсутствии эффекта от миниинвазивных методик операцией выбора является программированная секвестрэктомия, которая завершается одним из видов дренирования сальниковой сумки и ЗК. Дифференцированный подход к применению закрытых, полуоткрытых способов дренирования очагов инфицированного некроза и программированных лапаротомий позволил авторам снизить общую летальность до 16,9%, послеоперационную до 18,9%. А.С. Ермолов и соавт. [22] в зависимости от конкретной клинической ситуации считают обоснованным применение традиционных санационных и дренирующих открытых или закрытых оперативных вмешательств. Чрескожное дренирование под ультразвуковым контролем они проводили только при наличии отграниченных гнойных очагов и при отсутствии признаков секвестрации в очаге инфицированного некроза. Некоторые авторы [5, 14], учитывая травматичность традиционных открытых операций, рекомендуют применение щадящих (малых) оперативных доступов для хирургической санации очагов инфицированного некроза. Так, использование локальных доступов к гнойно-некротическим очагам в ПЖ и ЗК (бурсооментостомия, ретроперитонеостомия в поясничной и подвздошной областях) позволило Э.И. Гальперину и соавт. [14] снизить летальность с 45% (при традиционных релапаротомиях) до 13,9%. По данным авторов, разработанная методика может быть использована как при первичных, так и, особенно при повторных (этапных), санационных вмешательствах, она дает возможность производить не только эвакуацию гнойных жидкостных скоплений, но и полноценную секвестр-, некрэктомию при распространенном поражении ЗК.

Ю.А. Нестеренко и соавт. [30, 31] в своей практике придерживаются активно-выжидательной тактики лечения ИПН, основанной на верифицированной топической диагностике с использованием УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии (целиакографии) и лапароскопии. Санационные хирургические вмешательства авторы выполняют с использованием как традиционного доступа, так и миниинвазивных технологий. Из 387 больных с ИПН, находившихся под наблюдением авторов, оперативное вмешательство произведено 144 (37,2%), пункционное лечение - 243 (62,8%). По данным авторов, в группе из 144 оперированных летальность при ограниченных гнойных процессах составила 31,3%, при забрюшинных флегмонах - 48,4-69,2%. На основании опыта неоперативного лечения 282 больных с ограниченными формами ИПН эти авторы аргументированно утверждают, что чрескожная санация является альтернативой хирургическому лечению. Из 104 больных с флегмоной ЗК авторами оперированы 44 (42,3%), пункционно-дренажная санация проведена в 60 (57,7%) наблюдениях. Разработанный ими лечебный алгоритм на основе этого опыта позволил авторам в большинстве наблюдений отказаться от традиционного хирургического лечения. Однако, несмотря на неоспоримую эффективность, они считают, что место пункционно-дренирующих вмешательств в хирургическом лечении ИПН еще не определено, что требует дальнейшего накопления опыта. По мнению С.Ф. Багненко и соавт. [1], выбор метода операции при ИПН определяется решением вопроса о том, выгодно ли в конкретной клинической ситуации снизить общую травматичность хирургического вмешательства за счет оптимизации оперативного доступа. Применяемые авторами методики санационных хирургических вмешательств включают пункцию гнойных очагов под ультразвуковым контролем минилапаротомию с применением набора инструментов "Мини-ассистент", лапароскопически контролируемые санационно-дренирующие процедуры (лапароскопия, ретроперитонеоскопия). На основании опыта лечения 323 больных с ИПН авторы считают, что в фазе септической секвестрации показано хирургическое вмешательство, которое может быть выполнено с использованием как традиционного доступа, так и миниинвазивных технологий. По мнению авторов, оптимальным вариантом миниинвазивного хирургического вмешательства при гнойных осложнениях ОДП служит минилапаротомия, которую целесообразно применять при гнойниках небольшого объема, при жидкостных гнойных скоплениях любого объема с минимальным содержанием секвестров, в качестве первого этапа санационного хирургического вмешательства при критическом состоянии больного. Авторы считают, что преобладание секвестральных тканей в зоне инфицированной некротической деструкции требует применения традиционного лапаротомного доступа. Скептически относятся к методу пункционной санации гнойно-некротических очагов у больных с ИПН и другие хирурги [13, 14], которые полагают, что его эффективность лишь у трети больных позволяет рассматривать пункционную санацию лишь как этап лечения. N. Rotman и соавт. [60] особое внимание уделяют отбору больных, при лечении которых применение пункционной санации можно считать перспективным. По их мнению, пункционная санация показана пациентам со сформированными достаточно однородными однокамерными жидкостными образованиями. По данным ряда авторов [26, 43], пункционно-дренирующие методы санации могут быть альтернативой хирургическому лечению у 32-69% больных. В литературе обсуждается также вопрос о возможности еще одного варианта щадящей санации гнойных очагов у больных с ИПН - дренирование жидкостных образований под контролем гастроскопа при условии благоприятных анатомических соотношений образований с желудком и двенадцатиперстной кишкой [30].

Д.Б. Деминым и соавт. [19] у 112 из 133 больных с ИПН выполнены лапароскопические операции (ревизия брюшной полости, сальниковой сумки, санация и дренирование их), у 21 - дренирование гнойных скоплений под контролем УЗИ. Авторы считают, что навигационная хирургия под ультразвуковым контролем целесообразна при ограниченных формах ИПН и в большинстве наблюдений позволяет решить задачу санации парапанкреатических инфицированных жидкостных скоплений, способствует сокращению длительности стационарного лечения и снижению уровня летальности. По данным авторов, при распространенных формах ИПН результаты применения миниинвазивных технологий малоубедительны, что свидетельствует о сохраняющейся актуальности проблемы и требует поиска новых путей ее решения. По мнению

G. Humand и T. Broderick [56], лапароскопическая некрэктомия является альтернативой традиционному хирургическому методу лечения. По данным В.В. Дарвина и соавт. [17], традиционные операции сопровождаются большим количеством системных осложнений и высокой ранней послеоперационной летальностью (31,2%). Авторы полагают, что при локальных формах ИПН применение операций из минидоступа и пункционных методов дренирования дает возможность эффективно санировать очаги инфицированного некроза и улучшить результаты лечения. При тяжелых формах ИПН изменение хирургического доступа на миниинвазивный при стандартизованных подходах к выбору объема операции не приводит к статистически значимому снижению летальности. Разработка и внедрение в клиническую практику стандартизованного подхода к выбору лечебного алгоритма позволили авторам снизить частоту послеоперационных осложнений с 16,7 до 4,9% и уровень летальности с 25 до 9,1%. Учитывая, что повторная лапаротомия нередко приводит к утяжелению состояния больного из-за разрушения образовавшихся барьеров и сопровождается высокой летальностью, Э.И. Гальперин и соавт. [13] вместо повторных лапаротомий применяют один или несколько небольших разрезов, позволяющих полностью санировать забрюшинное пространство. Повторные санации авторы осуществляют в режиме "по требованию", т.е. при соответствующей клинической картине и данных УЗИ и КТ. Авторами миниинвазивные вмешательства через бурсо- и ретроперитонеостомы в поясничной и подвздошной областях выполнены 34 больным. По их данным, при повторных миниинвазивных вмешательствах летальность составила 17,6%, что достоверно ниже, чем при проведении повторных лапаротомий (летальность 47,8%).

Ф.Г. Назыров и соавт. [29] в своей практике применяют дифференцированную тактику хирургического лечения при ИПН. Закрытое дренирование ограниченных очагов инфицированного некроза выполнено ими у 58 больных, полуоткрытое дренирование - у 51 больного. Летальность составила 32,2 и 39,5% соответственно. У 27 больных с распространенными вариантами ИПН выполнены открытые операции в программируемом режиме: у 20 - в виде формирования оментобурсостомы, у 7 - в виде "открытого живота" (лапаростомии). У 14 больных с распространенным ИПН произведена этапная некр-, секвестрэктомия без лапаротомии через оментобурсостомы и ретроперитонеостомы. Дифференцированное применение различных вариантов операций (закрытых, открытых и комбинированных) позволило авторам снизить частоту гнойно-септических осложнений с 43 до 17,9%, летальность с 31 до 11,5%. Н.И. Коротков и соавт. [24] у 38 из 60 больных с ограниченными формами ИПН применили интервенционные вмешательства под визуальным контролем с использованием миниинвазивных диагностических технологий: у 26 (68,4%) - под контролем рентгеновской КТ, 12 (31,6%) - под ультразвуковым контролем. У 22 (36,7%) больных выполнены традиционные операции. По данным авторов, у 14 (36,8%) больных чрескожное дренирование очагов инфицированного некроза оказалось неэффективным, что потребовало перехода на лапаротомию. М.Н. Изимбергенов и соавт. [23] отметили, что улучшения результатов хирургического лечения при локальных формах ИПН можно достичь при умелом комбинировании открытых и лапароскопических доступов. На опыте оперативного лечения 26 больных доказана эффективность программированной контрольно-санационной лапароскопии сальниковой сумки в послеоперационном периоде. Авторы констатировали снижение частоты послеоперационных осложнений с 49,8 до 26,6%, летальности - c 20,5 до 15,4% по сравнению с показателями в контрольной группе (44 пациента), в которой производили традиционные открытые санации сальниковой сумки.

Таким образом, углубленный анализ данных литературы убедительно свидетельствует о том, что проблема хирургического лечения больных с инфицированным панкреонекрозом (ИПН) остается актуальной, а вопросы выбора альтернативной хирургической тактики и рационального метода оперативного вмешательства еще далеки от окончательного решения. Применяемые в хирургической практике традиционные и миниинвазивные методы оперативного лечения ИПН являются скорее дополняющими друг друга, чем конкурирующими. Вместе с тем все возрастающее число публикаций последних десятилетий подтверждает общемировую тенденцию к выполнению оперативных вмешательств с применением миниинвазивных технологий, не оспаривая при этом достоинства традиционной открытой хирургии.

В заключение хотелось подчеркнуть, что, несмотря на широкое применение в хирургической практике миниинвазивных методик, имеющих преимущества и перспективу, традиционные методы, как нам представляется, не будут вытеснены ими из арсенала хирургического лечения больных с ИПН и будут иметь сторонников и в обозримом будущем. Это объясняется, с одной стороны, тем, что большинство больных с ИПН поступают в хирургические стационары общего профиля, которые далеко не всегда оснащены в достаточном объеме современной дорогостоящей аппаратурой и оборудованием, необходимыми для выполнения миниинвазивных операций и, кроме того, не распалогают квалифицированными специалистами, имеющими опыт использования миниинвазивной хирургической технологии. Вместе с тем можно утверждать, что дальнейшее накопление опыта в миниинвазивной хирургии позволит определить ее место в лечении больных с ИПН.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail